合理预防性使用质子泵抑制剂
质子泵抑制剂预防性使用指征
质子泵抑制剂预防性使用指征质子泵抑制剂是一种抑制质子泵的药物，这种药物对于减少胃酸分泌的作用是显著也长效的，它的问世开辟了抗消化性溃疡药物新的作用途径,并在临床治疗上取得了突破性进展,药物作用从传统的抗酸发展到抑制胃壁细胞的胃酸分泌和增强胃壁细胞防御功能,同时对胃幽门螺旋杆菌也具良好的杀灭作用.H2受体阻抗剂这一类药物跟质子泵抑制剂有相同的效用，但是药理机转不同。
质子泵抑制剂行销全世界且公认非常有效。
PPIs口服制剂适应症:十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zollinger-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良(关于治疗消化不良的指南则建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验)。
PPIs注射剂适应症:消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血;应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤;预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等;全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎;作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法:十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。
应激性溃疡发生的病因，常见的高危因素(应激源)有:1、重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)2、严重烧伤(又称Curling溃疡)3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后4、全身严重感染5、多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)6.、休克、心、肺、脑复苏术后7、心脑血管意外8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等美国卫生系统药师协会规定应激性溃疡预防应限于高危人群，并非每个入住ICU的病人都需要预防SU。
根据ASAP (美国卫生系统药师协会)的报道，具有以下一项危险因素以上的病人应采取预防措施:(1)呼吸衰竭(机械通气超过48h);(2)凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分?10;(3)烧伤面积,35%;(4)器官移植，部分肝切除术;(5)多发创伤(创伤程度积分?16);(6)肾功能不全，肝功能衰谒;(7)脊髓损伤;具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施:败血症:ICU住院时间,1周;潜血持续天数?6天;应用大剂量皮质醇(氢化可的松,250 mg/d)。
临床药师主导品管圈规范质子泵抑制剂预防性使用效果评价
PhQmmceSicpl Administratioo China Pharmaceuticals Vof30,No.12,June20,2021 UP10.3969/jc imm106-49352021c12.008临床药师主导品管圈规范质子泵抑制剂预防性使用效果评价杨玲，王娜△，马明明，何心（哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨150036）摘要：目的探讨临床药师主导下的品管圈（QCC）活动对规范质子泵抑制剂（PPN）预防性使用的效果。
方法成立QCC,按QCC活动原则对实施前（2018年10月至12月）预防性应用PP）的不合理使用原因进行分析并干预，计算并比较QCC活动实施前、实施后（2019年3月至7月）PP）预防性使用的合理率。
结果住院患者预防性使用PP）的合理率由QCC实施前的7c83%升至实施后的69.39%,两者差异显著（P<0.01）;普外科、神经外科预防性使用PP）的人均费用分别由实施前的735.3元和887.8元，减至实施后的157.4元和55.1元。
临床药师在医院合理用药监管中的重要作用得到体现。
结论临床药师主导下的QCC活动，不仅可显著提高PP）预防性使用的合理率，还能增强团队中医师和药师的协作精神，以及职能部门对临床药师工作的认可与支持。
关键词：临床药师；品管圈；质子泵抑制剂；预防性使用；效果评价；药事管理中图分类号:R95;R975+.2文献标志码：A文章编号：1006-4931（2021）12-0026-04 Role oO Qualita Contrei Circle Activitiec LeC by Clinicai Pharmacists in Resulatingthe Prephylactia Usc oO Preton Pump InhibitorsYANG Ling,WANG Na,MA Mfamfa,HE Xia（HePongiang Provirnial Hospital o Harbin iTisPiiLio P Tecanolona,HarOia,Heifngiana,CSP o I55033）Abstract：Objective To investipam the wfe U quality contwf ciwU（QCC）activibes led bs cOnicaf pharmacists in requlatinq010//-lactic use U proton pump inhibitors（PPts t.Mcthodt QCC was estaPUshed,the causes U irratiouaf proppylactic ue U PP）before the implementation U the acavim（from0cmUer to December2018）were analyzed ant intervened accordinq to the principles U QCC acae-ihes.The rationaf proppylactic use rate o-PP）was calcalated anU compared before ant after the implementation（from March to Juf 2019）.ResaUs Thwuth QCC acavibes,the rationaf prophylactic use rate oC PP）increased from7.83%to69.35%amonq hospitatzed patients,there a was sianihcant Uiherenco betueen before ant after the QCC acavibesS P<0.01）.The per capita cost U proppylactic ue U PP）Uecreased from CNY735.1ant CNY887.8in the aeneraf shraera UeyaUment ant CNY190.4ant CNY55.1in the第一作者:杨玲，女，硕士，主管药师，研究方向为药物的合理使用，(电子信箱)1063594550@qq.am。
质子泵抑制剂临床应用指导原则
质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）目录第一部分质子泵抑制剂临床应用的基本原则 (1)质子泵抑制剂合理应用的基本原则 (1)一、严格遵循适应证用药 (1)二、合理制订治疗方案 (3)三、特殊情况下的药物合理使用 (4)四、监测药物相关的不良反应 (5)五、关注药物相互作用 (5)质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (6)一、肝、肾功能减退患者质子泵抑制剂的应用 (6)二、老年患者质子泵抑制剂的应用 (6)三、儿童患者质子泵抑制剂的应用 (7)四、妊娠期和哺乳期患者质子泵抑制剂的应用 (7)第二部分质子泵抑制剂临床应用管理制度 (9)一、医疗机构制订质子泵抑制剂合理使用管理规定 (9)二、质子泵抑制剂药品品种遴选 (9)三、质子泵抑制剂临床管理措施 (9)四、质子泵抑制剂药事监管 (10)第三部分常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项 (11)一、奥美拉唑 (12)二、兰索拉唑 (14)三、泮托拉唑 (15)四、雷贝拉唑 (16)五、艾司奥美拉唑 (17)六、艾普拉唑 (19)第四部分各类疾病中质子泵抑制剂的治疗原则 (21)一、消化性溃疡 (21)二、胃食管反流病 (23)三、幽门螺杆菌根除 (26)四、急性非静脉曲张性上消化道出血 (27)五、应激性黏膜病变 (30)六、肿瘤化疗后的上消化道疾病* (32)第一部分质子泵抑制剂临床应用的基本原则质子泵抑制剂广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。
近年来，质子泵抑制剂的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
为了进一步规范质子泵抑制剂的临床应用，特制订《质子泵抑制剂临床应用指导原则》。
质子泵抑制剂合理应用的基本原则一、严格遵循适应证用药依据《处方管理办法》，医师应当根据医疗、预防、保健需要，在明确诊断的基础上，按照诊疗规范、权威指南、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
借助处方前置审核系统实施质子泵抑制剂预防性使用管理
药学与临床研究Pharmaceutical and Clinical Research借助处方前置审核系统实施质子泵抑制剂预防性使用管理虞琳，周晓，李静，任林,马红燕*南京医科大学附属无锡市人民医院，无锡214023摘要目的：促进质子泵抑制剂（PPIs"的处方前置审核及临床合理使用。
方法：借助本院的处方前置审核系统（MINDS系统），对PPI的治疗、预防用药进行个性化设置:统计管控前后药品的使用率、疗程，以及抽样点评中医嘱合理率，评价精细化设置的效果#结果：管控后,PPIs使用率下降，平均疗程缩短,PPls预防用药明显减少，适应症、用法用量、疗程不适宜等均显著改善。
结论：本院对PPIs的信息化设置，促进了前置审方工作的进展和临床合理用药#关键词处方前置审核；质子泵抑制剂；用药规则；合理用药中图分类号R969.3文献标志码A文章编号1673-7806（2021）02-131-04质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs）为苯并咪唑类衍生物，通过特异性、非竞争性的作用于H+-K+-ATP酶，阻断各种原因导致胃壁细胞泌酸的共同环节和最终环节，具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌的作用，广泛应用于治疗消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎等消化系统疾病叫质子泵抑制剂作为本院应用最为广泛的药物之一,其用药频度呈快速上升趋势,除了应用于消化系统的治疗性使用外，预防性用药比例也不断增加,尤其在外科领域％针对PPIs预防性用药监测发现，无消化道损伤高风险因素的普通手术患者常规使用PPIs,给药剂量与给药途径不适宜,用药疗程偏长等问题也较为常见％针对上述不合理用药情况，本院自2019年11月开始借助处方前置审核系统“木老仁康医疗智能决策支持系统（MINDS）”开发规则库，对PPIs预防用药指征、用法用量、疗程等进行设置，逐步开展PPIs精细化管理。
现将PPIs自定义规则设置方法，以及规则制定前后药物使用监测情况作一详细介绍，以期为PPIs的合理使用及管理提供参考。
质子泵抑制剂使用指导原则
质子泵抑制剂临床应用指导原则一、概念质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP 酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。
被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。
PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。
二、质子泵抑制剂使用基本原则1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。
2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。
3、使用方法、剂量、疗程规范。
4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。
三、质子泵抑制剂使用适应症1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、Zolling-Ellison综合征、慢性胃炎，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。
2、质子泵抑制剂注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。
四、质子泵抑制剂使用不合理情况质子泵抑制剂滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严，使用疗程过长。
应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。
1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：⑴高龄（年龄≥65岁）⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度积分≥16.⑶合并休克或持续低血压⑷严重全身感染⑸并发多器官功能不全综合征、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）⑹重度黄疸⑺合并凝血机制障碍⑻脏器移植术后⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽ 1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10⑾脊髓损伤⑿应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d），对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs，无任糖皮质激素何种剂量均应预防胃黏膜损伤⒀ ICU住院时间＞1周⒁潜血持续天数≥6天2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。
注射用质子泵抑制剂的合理使用管理规定使用办法
注射用质子泵抑制剂的合理使用管理规定使用办法Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】质子泵抑制剂的合理使用管理办法一、存在问题及建议1、一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能术后预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。
胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。
原则上清洁手术，不能使用质子泵抑制剂注射剂型预防应激性溃疡发生。
2、重大手术前预防术后应激性溃疡时，不能使用质子泵抑制剂注射剂型，对拟作重大手术的病人，评估术后有并发应激溃疡可能性，可在围手术前一周内应用口服抑酸药、抗酸药或口服质子泵抑制剂，以增加胃内PH值。
3、术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不能继续使用质子泵抑制剂注射剂型。
应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。
预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。
（病人可耐受肠道营养，应停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，质子泵抑制剂经P450代谢，加重肝脏负担，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。
4、脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用质子泵抑制剂注射剂型欠合理，特别是影响P3A4代谢的药物（如：奥美拉唑），胃PH升高，减少阿司匹林吸收和加快代谢，阿司匹林抗凝集功能减弱，应避免。
5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。
大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。
通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。
质子泵抑制剂临床使用管理办法
质子泵抑制剂临床使用管理办法（2019版）为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法：一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。
1.十二指肠溃疡和胃溃疡。
2.上消化道出血、吻合口溃疡出血。
3.应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。
4.全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。
5.反流性食管炎。
6.胃食管反流致慢性咳嗽。
二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。
1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者(含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。
2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。
(1)严重创伤(含多发伤，ISS严重程度评分≥16分)；(2)急性肾衰竭；(3)急性肝衰竭；(4)急性肺损伤；(5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。
3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。
(1)脓毒症；(2)重症医学科住院时间＞1周；(3)潜血阳性持续≥6 d；(4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松＞d，或泼尼松龙＞d，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他糖皮质激素)。
4.如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源（需精神科会诊明确），并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。
(1)脏器移植术后；(2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史；(3)凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞或APTT＞2倍正常值)；(4)严重黄疸；(5)年龄＞65岁；(6)长期应用免疫抑制剂；(7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充；(8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后；(9)ERCP术后；(10)胃泌素增高。
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）通过抑制胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶，强而持久地抑制胃酸分泌，目前PPI广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、卓-艾综合征等酸相关性疾病。
然而，随着PPI的广泛使用，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显。
IMS数据显示，2008年我国PPI总销售金额约为54.1亿元（其中口服16.8亿元，针剂37.3亿元），2017年为235.6亿元（其中口服占67.9亿元，针剂为167.7亿元），仅次于抗生素。
一项国内研究显示从2004年到2013年10年间PPI处方量增长10.4倍，PPI支出增长10.1倍[1]。
PPI不合理使用是一个全球性问题，一项对欧美国家PPI使用的文献分析显示，平均PPI不合理使用率高达57%[2]。
国内相关报道显示，77%以上使用PPI 的住院患者属于预防性用药[3]，门诊处方中符合PPI适应证者亦不足40%[4]。
国内一项针对住院患者进行的研究结果显示，在759例接受PPI药物治疗的患者中，预防性使用的的比例高达67.98% ；其中，296例未合理使用PPI药物的患者中，无适应证用药最为常见，占67.23%；其次为用法用量不适宜、溶剂选择不当、存在药物相互作用、用药疗程过长等[3]。
目前PPI的不合理使用主要表现在预防性用药指征不明确和预防疗程过长。
为此，广东省药学会组织药学及临床专家特制定本指导意见，为规范临床预防性使用PPI提供参考。
1 临床预防性使用PPI的目的正常的胃黏膜屏障能够保护胃黏膜结构和功能的完整性。
胃黏膜屏障的保护机制包括黏膜表面富含碳酸氢钠的黏液保护层、黏膜上皮的不断更新、跨黏膜的酸碱交换，以及正常的黏膜微循环。
胃黏膜结构和功能的完整性依赖于正常的黏膜保护机制和胃酸分泌之间的平衡。
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减少。
滥用危害
4.影响维生素C的吸收
质子泵抑制剂所致高pH 环境会降低维生素C 的稳定性，从而降低胃液中维生素C 的浓度。具 有抗氧化作用的维生素C 的减少将导致胃液中亚 硝酸盐水平升高。
滥用危害
5.与CDAD 的关系
难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是 由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现， 质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在 一定的关系。 使用质子泵抑制剂患者的CDAD发生率
F.长期伴随使用非甾体抗炎药
G.1 年内有上消化道出血病史
预防性使用指征
或者
患者长期禁食状态 >7 天 (术后短暂禁食不算)
用药时机
A 术前预防
对拟作重大手术的病人估计术后有并发SU可
能者 可在围手术前一周内应用口服PPI 以提
高胃pH值 B 对严重创伤 高危人群的预防 应在疾病发生后静脉滴注PPI 使胃内pH迅速 上升至4以上
不合理现象
2.用药疗程偏长
美国急症科医生多以患者可耐受肠道营养、临 床症状好转或转入普通病房为停药指征。抽查病 例中部分患者用药疗程偏长，例如：患者术后恢 复良好，自由进食，但仍继续使用注射用奥美拉 唑至出院。
不合理现象
3. 给药频次欠合理
预防使用注射用质子泵抑制剂无相应指征每天给药2次.
PPIs一般每日给药1次。只有老年患者肝功能异常或大量失
滥用危害
3.维生素B12 缺乏
食物中的维生素B12 需经胃酸及胃蛋白酶的蛋 白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来的维生 素B12 与R 蛋白及内因子结合并在到达回肠末端后 被吸收。质子泵抑制剂会降低胃内酸度，可导致食 物中维生素B12 的吸收减少。尤其要注意在老年患 者中或长期大剂量使用时会出现维生素B12 的吸收
Байду номын сангаас
停药时机
患者解除高危因素
可以耐受肠道营养即应停用注射用PPI
不合理现象
1.用药指征不明确
我院慢性脑梗死患者使用质子泵抑制剂预防应激性 溃疡欠合理；“头外伤、枕部头皮血肿”患者预防 性使用注射用质子泵抑制剂用药指征不明确。 非大面积脑梗死患者，未禁食情况下不是预防应 激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质 子泵抑制剂。
质子泵抑制剂的抑酸作用会导致肠道钙吸收障 碍、从而打破钙在骨骼内的稳定状态，长期使用可 引起整个机体的钙的失衡，由此提高骨质疏松和骨 折的发生率。
滥用危害
2.铁缺乏
铁盐必须在胃酸作用下解离成可溶性铁离子 后才能被吸收。质子泵抑制剂抑制胃酸，患者长 期高剂量使用后的有机铁和无机铁在十二直肠的 吸收都会减少，可能导致缺铁性贫血。
2.巴雷特食管；应激性溃疡的预防。
3.胃泌素瘤
质子泵抑制剂的种类
第一代：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑
第二代：埃索美拉唑、雷贝拉唑
第二代质子泵抑制剂
• 临床抑酸效果更好 • 抑酸作用起效快 • 昼、夜均可维持较高的抑酸水平，防止夜间酸突破
• 疗效确切、个体差异小
• 与其他药物间的相互影响少
• 不良反应少
次心肌梗死而入院的风险无关。
滥用危害
8.与萎缩性胃炎、胃息肉、胃癌和类癌的关系
长期使用质子泵抑制剂会增加胃体为主型的萎缩性胃炎发病风险。
长期使用质子泵抑制剂会使胃底腺息肉的发生风险增加4倍。
胃癌的发生可能与质子泵抑制剂引起的胃体腺萎缩、胃泌素浓度增
加和胃内维生素C 浓度降低等有关。
长期使用质子泵抑制剂会引起血清胃泌素浓度的应性升高、刺激肠
质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的机制与它们均经细 胞色素P450 酶代谢有关。质子泵抑制剂可竞争性地抑制CYP 2C19 同功酶的活性，从而降低氯吡格雷的血药浓度，使其抑 制血小板聚集的能力下降，导致缺血性心血管事件发生率升 高。 奥美拉唑、兰索拉唑或雷贝拉唑会使心肌梗死复发的风险 显著提高，而不抑制CYP 2C19 同功酶的泮托拉唑却与因再
嗜铬样细胞增生，这可能诱发类癌。
血造成PPIs丢失时可补充给药1次。
对于满足预防需要 qd 给药即可，但若是诸如危及生命
的严重创伤、重大手术后且具有SU高危因素患者等需要立
即将胃内pH值维持在4 甚至在6 以上则可以bid 给药。
不合理现象
4.药物剂型选择不合理
PPIs只有在口服治疗效果不佳或是危重症患者 不宜口服才采用静脉给药。抽查的病例中，注射剂 的应用明显多于口服剂，医师应根据患者的病情选 择合适的剂型。例如：“脑梗死、高血压”高龄患 者可自由进食，病例中应用注射用泮托拉唑预防应 激性溃疡，建议可应用口服制剂给药。
预防性使用指征
具有以下一项危险因素以上者可采取预防：
A.呼吸衰竭 机械通气超过48h
B.凝血机制障碍 血小板计数<50000 或INR>1.5
C.烧伤面积>35%
D.器官移植 部分肝切除 重大复杂困难手术
E.多发伤 创伤程度>16% F.肝功能衰竭 G.大面积脑梗 脊髓损伤
预防性使用指征
或具备以下2 项以上潜在因素： A.败血症 B.ICU住院时间≥ 1周 C.潜血时间≥ 6 d（大便隐血报告） D.应用大量皮质醇 =250 mg/d氢化可的松 E.长期伴用激素
合理预防性使用质子泵抑制剂
默默的临床药学工作者
1
质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
2
预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
3
质子泵抑制剂的滥用危害
质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
质子泵抑制剂的药理作用 ------Ｈ＋/Ｋ＋ATP酶抑制剂
抑制胃酸
抗幽门螺杆菌作用 保护胃黏膜
质子泵抑制剂的适应症
1.消化性溃疡病；胃食管反流病；咽喉反流。
质子泵抑制剂的用法用量
名称 奥美拉唑 用法 静注至少2.5min 用量 40mg,1-2次, 卓-艾综合征60mg，qd
静滴至少20min
静注至少3min
40mg，l-2次qd
20-40mg.反流性食管炎40mg，反 流性疾病症状治疗20mg，均为qd 30mg bid，疗程不超过7d 40-80mg，每天l一2次
不合理现象
5.溶媒选择不当
药物名称（注射剂） 奥美拉唑（洛赛克） 溶媒 专用溶媒
奥美拉唑（奥西康）
埃索美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑
专用溶媒,0.9%NS 或5%GS 100ml
0.9%NS 100ml/5ml 0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml
质子泵抑制剂的滥用危害
滥用危害
1.骨质疏松及骨折
埃索美拉唑
兰索拉唑 泮托拉唑
静滴10-30min 静滴，30min 静滴，15-60min
预防性注射使用质子泵抑制剂的评价标准
评价标准的依据
美国卫生系统药师协会指南（American Society of Heaith System Pharmacists ， ASHP）
中华医学杂志编辑委员会推荐的防治建议
提高了65%。
滥用危害
6.肺部感染
质子泵抑制剂的抑酸作用会导致胃内pH 升高， 使经口摄入的病原体易定植于胃内，造成胃内细菌 过度生长。带菌胃液的反流还可继发性地造成咽部 细菌定植。当咽部的分泌物或反流到咽部的胃液被 误吸时，所含细菌就可能进入下呼吸道繁殖、引起 肺炎。
滥用危害
7.与氯吡格雷的相互作用