正确认识手足口病

重症病例早期识别
重症病例应早期诊治，诊治不与时有 可能在短期内发展为危重型病例，。
1）持续高热不退。 2）精神差、呕 吐、易惊、肢体抖动、无力。 3） 呼吸、心率增快。4）出冷汗、末梢 循环不良。 5）高血压。 6）外周血白细胞计数明显增高。 7）高血糖。 8）膝反射亢进。9）颈轻度抵抗。
处置流程
临床表现
普通病例 急性起病，发热（少部 分可不发热），口腔粘膜出现散在 疱疹或溃疡，手、足与部分病例臀 部、膝部出现斑丘、疱疹，疱疹周 围可有炎性红晕，疱内液体较少。
临床表现
可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡 炎，多在一周内痊愈，预后良好。部 分病例皮疹表现不典型，如：单一部 位仅表现为斑丘疹，无疱疹。
诊断标准
临床诊断病例 1）在流行季节发病， 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2）发热伴手、足、口，皮疹（部分 可有臀部、膝部皮疹），部分病例可 无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，诊断困 难，需结合病原学或血清学检查做出 诊断。
确诊病例
临床诊断病例具有下列之一者即可确 诊。 （一）糞便肠道病毒(CoxA16、 EV71等)特异性核酸检测阳性。 (二)分离并鉴定出肠道病毒。 （三）急性期与恢复期血清肠道病毒 中和抗体有4倍以上的升高。
正确认识手足口病
1.什么是手足口病？ 2.手足口病任何预防治疗？ 3.本地区手足口病的现状。
1、患儿男，3岁，因“发热2天，呕吐1天”入院。查 体：T 36.6°C，未吸氧下氧饱和度为84%，一般情 况差，精神差，哭闹，烦躁不安，查体不合作。I°脱 水征，口唇青紫，三凹征（-），口腔黏膜可见2枚溃 疡面分布，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，可闻与粗 湿性罗音，心率188次/分，心音有力，律齐无杂音。 腹平软，未见胃肠型与蠕动波，肝脾未触与，移动性 浊音阴性，肠鸣音7次/分。双侧膝腱反射（+），双 侧对称。双手掌、足掌皮肤可见数枚米粒大小的暗红 色丘疹、疱疹。肢端冷。毛细血管充盈时间大于3秒。
磁共振 神经系统受累者可有异常改 变，以脑干、脊髓灰质损害为主，一 般不易做到。
实验室检查
头颅CT 部分重症病例可有不同程度的脑 沟回增宽、加深。 心电图 无特异性改变。可有窦性心动过速 或过缓，Q－T间期延长，ST－T改变。 脑电图 重症病例（并脑炎）可表现为弥漫 性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。少数 早期正常，随病情加重而异常。
实验室检查
胸片 可表现为双肺纹理增多，网格 状、斑片状阴影，部分病例以单侧为 著。重症病例可出现肺水肿、肺出血 征象。
磁共振 神经系统受累者可有异常改 变，以脑干、脊髓灰质损害为主，一 般不易做到。
神经源性肺水肿（NPE）
是中枢神经系统损伤后发生的一种 严重肺部并发症，起病急骤，病死 率高。发生机制可能为：（1）冲 击伤理论；（2）渗透缺陷理论； （3）近年免疫学说逐渐受到重视， 认为EV71感染导致了全身炎症反应 综合征（SIRS）。主要集中在交感 神经亢进和SIRS方面。
流行病学
1975年在保加利亚流行由EV71引起 的700例中枢神经系统感染，21%有 瘫痪，44例（6.29%）死亡。我国自 1981年在上海发现本病，以后北京、 河北、天津、福建、吉林、山东、湖 北、广东等十几个省（市）均有报导。 手足口病在我国各地以夏季最高。我 巿气候温和，一年四季均有散发。以 4－7月为多。
腱
抽风。查体：颈抵抗、膝反反射亢进， 极少数下肢瘫痪病例膝反射消失或减 弱。
重症病例表现
（2）呼吸系统 呼吸浅促、呼吸困 难或节律改变。口唇紫绀，咳嗽， 咳白色、粉红色或血性泡沬样痰液； 肺部可闻与湿啰音或痰呜音。
重症病例表现
（3）循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、 四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗； 毛细血管再充盈时间延长。心率增快 或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失； 血压升高或下降。
实验室检查
粪便RT－PCR核酸检测并测序检测 EV71、 CoxA16 等肠道病毒。检 出阳性率最高。是实验室确诊的最 好依据。
急性期与恢复期血清中和抗体4倍 以上的升高
分离出肠道病病毒。
实验室检查
胸片 可表现为双肺纹理增多，网格 状、斑片状阴影，部分病例以单侧为 著。重症病例可出现肺水肿、肺出血 征象。
流行病学
一般发病率以人口密集的巿区为高， 农村较低，巿区高于郊区，郊区高于 农村。手足口病主要发生在婴幼儿 （70%－90%），其次以孕妇较易受 侵犯，发病无性别差异。死亡病例男 性明显多于女性。
流行病学
流行特征 手足口病是全球性传染病， 世界大部分地区均有流行报导。1957 年新西兰首次报导该病，1958年分离 出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口 病”命名。2008年3月10日至5月31 日短短时间内安徽阜阳共报告手足口 病7470例；其中重症病例111例，死 亡23例（20.72%）。
流行病学
传染源 病人与隐性感染者，传染期 一般为1－2周至3－5周之间，有时更 长，病毒可经粪便排出，也可经疱疹 破溃时的液体流出。
传播途径 主要经口传播，粪口传播， 密切接触，另有报导公共游泳池、医 院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传 播本病，其次接触传播，飞沬也可传 播。
流行病学
人群易感性 婴幼儿对手足口病的各 型病毒普遍易感，易感性随年龄增长 而降低。发病后的免疫力不甚巩固， 可再次感染。病毒之间无明显交叉免 疫。隐性感染病例较多，1983年天津 发生本病的流行，总发病率为2.02‰， 幼托机构发病率23.03‰。
重症病例表现
少数病例（尤其是＜3岁者)病情进展 迅速，在发病1－5天内并发脑炎、脑 脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少 数病例病情危重，可致死亡，有存活 病例可留有后遗症。死亡原因主要原 因为神经源性肺水肿肺出血、脑干脑 炎。
重症病例表现
1.神经系统表现，精神差、嗜睡、易 惊、头痛（年长儿）、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动、眼球震颤、瘫痪、
4）重症病例应住院与时治疗。
5）危重病例与时收入重症医学科 （ICU）救治。
普通型手足口病治疗
普通病例 1）注意隔离，可在门诊或 家庭隔离治疗避免交叉感染。适当休 息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2）可选用口服维生素C、B2、板兰根、 抗病毒口服液等与采用中西医治疗。 3）认真告知家长，密切观察患儿病情 变化，出现不适随时就诊。
门诊医师在接诊中要仔细询问病史， 认真体检：注意皮疹、生命体征、神 经系统与肺部体征。
1）临床诊断和确诊病例按照丙类传染 病与时报疫情。 2）普通病例可门诊治疗，并告知患者 与家属在病情变化时随诊。
处置流程
3）3岁以下患儿，持续发热、精神差、 呕吐、病程在5天以内应密切观察病 情变化。尤其是心、肺、脑等重要脏 器功能，根据病情给予针对性治疗。 普通病例可在门诊或家庭隔离治疗。
重症病例表现
神经源性肺水肿（NPE）无心、肺、 肾等疾病的情况下，由于中枢神经 系统损伤导致的急性肺水肿，又称 “中枢性肺水肿”或“脑源性肺水 肿”。其在临床上以急性呼吸困难 和进行性低氧血症为特征，早期仅 表现为心率增快，血压升高，呼呼 吸急促等非特异性表现，胸片改变 不典型。
重症病例表现
待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺 湿啰音、粉红色泡沬痰、严重低氧血 症或胸片检查为双肺大片浸润影时虽 诊断己明确，但病情己进入晚期，抢 救成功率很低，病死率可高达90.0%。
1、患儿男，2岁，因“呕吐3天，易惊伴四肢 抖动2天，烦躁1天”入院。查体：T 36.9°C， P130次/分，R30次/分，血压110/60mmhg，
精神差，烦躁，呼吸不规则，口腔黏膜充血，
口腔内未见疱疹分布，咽充血，咽后壁未见滤 泡，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，手掌、足底皮肤可 见散在红色丘疱疹，约针尖至芝麻大小不等，
临床表现
潜伏期：多为2－10天，平均3－5天。 多以中等度发热起病，也可不发热， 出现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。 口腔内可见疱疹、溃疡，出现流涎、 拒食、哭闹、烦燥。手足心可见散在 的斑丘疹与疱疹，疱疹呈圆形、椭圆 形、扁平状，周围绕以红晕，无明显 瘙痒。有的患儿肛门周围、臀部、膝 部、也可以出现类似皮疹。
重症病例表现
脑干脑炎 一侧或双侧颅神经受累。 球麻痹 共济失调、震颤、肌阵挛、 肢体运动或感觉障碍、严重者迅速 出现肺水肿和心肺衰竭，或MRI证 实脑干病变。EV71感染造成威胁患 儿生命的损害是脑干脑炎、神经源 性肺水肿
重症病例表现
上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增 加，多认为儿茶酚胺过多造成的神 经源性肺水肿是导致死亡的重要原 因。病理解剖发现，死亡患儿脑干、 脊髓均明显水肿，神经元严重受损， 表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫 星现象等。
手足口的现状
2008年4月份以来，该病发病率与 危重病例有增多趋势，临床应引起 高度重视。该病己定为法定传染病 （丙类），网络直报。目前该病己 成为儿科常见的肠道传染病，严重 威胁儿童的健康。
病原学
手足口病的病原体包括数十种肠道 病毒，包括柯萨奇病毒（Cox）， A2、A4、A5、A7、A9、A10、 A16型等，以与肠道病毒71型 （EV71），其中以CoxA16、 EV71最常见。但近年来报告由 EV71 引起的症状较重，还可伴发 无菌性脑膜炎、脑炎与瘫痪。
பைடு நூலகம்
实验室检查
血常规 普通病例白细胞计数正常， 部分可升高。重症病例白细胞计数 可明显升高。 CRP一般不升高。 血生化 病例可有轻度ALT、AST、 CK－MB升高。
病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升 高。
实验室检查
血气分析 呼吸系统受累时可有动 脉血氧分压降低、血氧饱和度下降， 二氧化碳分压升高，酸中毒。 脑脊液检查 临床诊断重症病例的 重要依据，糖、氯化物正常，细胞 数、蛋白可轻度增高或正常。
鉴别诊断
（一）普通病例 需与出疹性疾病鉴别。 （二）重症病例 病脑、脊髓灰质炎、重
症肺炎（重症手足口病并发神经源性肺 水肿咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速， 早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现 白色、粉红色或血性泡沬痰，胸片为肺 水肿表现）。 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌 炎、感染性休克等鉴别。