医疗机构申请执业登记注册书个体诊所
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件及
证 件
《医疗机构申请执业登记注册书》；
《设置医疗机构备案回执》复印件；
医疗机构用房产权证明或者使用证明；
医疗机构建筑设计平面图；
验资证明；
医疗机构规章制度；
医疗机构技术操作规程；
申请附设药房药品种类及数量清单。
医疗机构法定代表人签字表；
⑾医疗机构卫生技术人员花名册。
上级主管
部门（县区卫生局）
意 见
经办人签字：
局长签字：
年 月 日 （章）
市卫生局意见
年 月 日
核准登记事项：
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名称
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
医疗机构申请执业登记注册书个体诊所
医疗机构申请执业登记注册书
（个体诊所）
设置单位（盖章）
组建负责人签字
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
表1 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
服务方式：
占地面积：m2
建筑面积：m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：
主管单位名称
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□
电话
传真
法
定
代
表
人
姓名：性别：男女
主
要
负
责
人
姓名性别 男女
出生年月：
专业：
出生年月
专业：
职务：职称：
职务 职称
最高学历：大专
最高学历
占地面积
建筑面积
业务用房面积
资金总计
固定资金
流动资金
诊疗科目：中医专业
床位数
牙科诊椅数
主要设备：
常用药品：
人员情况：
姓名 执业范围 职称 身份证
医疗机构申请执业登记
医疗机构申请执业登记尊敬的领导：我于XX年XX月XX日提出医疗机构的执业登记申请，特此写信陈述本机构的基本情况和申请理由。
我是XX市XX区的一家私立医疗机构，成立于XX年。
本机构拥有一支专业且经验丰富的医疗团队，由多名医生、护士和其他相关医务人员组成。
我们的机构主要提供综合医疗、诊疗服务和康复护理等医疗服务，同时我们还拥有一些高新技术设备和先进的医疗设施。
我们的机构秉承“以患者为中心，质量第一”的宗旨，致力于为患者提供高质量的医疗服务。
我们的医生团队具有专业的医学知识和丰富的临床经验，他们能够根据患者的病情制定最合理的治疗方案，并及时提供个性化的医疗服务。
我们的护士团队也经过专业培训，熟悉各种护理技能，能够为患者提供全面的护理服务。
我们还与一些知名的医疗机构合作，在疑难杂症的治疗上能够得到专家的指导和支持。
在医疗设备方面，我们拥有先进的医疗设备，如CT机、核磁共振仪、心电图仪等，能够为患者提供准确快捷的诊断服务。
我们还引进了一些先进的治疗设备和技术，如激光手术仪、微创手术设备等，能够为患者提供更安全和更有效的治疗方法。
申请执业登记的理由有以下几点：首先，本机构已经在XX市XX区运营多年，我们积累了丰富的临床经验和良好的口碑。
我们的医疗团队专业素质高、服务质量好，能够满足患者多样化的医疗需求。
其次，我们拥有优质的医疗设备和先进的医疗技术，能够提供准确的诊断和有效的治疗方法。
患者在我们的医疗机构就诊，能够享受到一流的医疗服务和治疗效果。
最后，我们的医疗机构符合相关的法律法规和标准，具备办理执业登记的条件。
我们已经办理了医疗机构的相关手续和资质，且通过了各项医疗质量控制的评估。
在此，我们真诚希望领导能够予以支持和批准我们的执业登记申请，让我们有机会进一步提高医疗服务的质量和水平，为市民的健康保驾护航。
再次感谢您对我们的关注和支持！此致敬礼!。
医疗机构申报需提交材料清单
医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料:1、设置医疗机构申请书；(附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件;5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）;6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件);9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。
11、二级以上医疗机构健康体检证明.(二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料:1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；(附表3）4、设置可行性研究报告;5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同;6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；7、验资证明或资产评估报告;8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4)；8、人员名单和人员资格证明材料主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等;医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表,并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明.9、医疗机构规章制度；10、医疗机构技术操作规程；11、医疗机构用房的消防验收情况12、医用污水、医疗废物的处理情况；；13、放射科(X光室）的验收情况。
医疗机构变更需提交材料（一)医疗机构增设诊疗科目需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》;（附表5）2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、新增诊疗科目的房屋和设备情况5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料(要求同执业登记）（二)医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）2、医疗机构关于变更法人或负责人的申请（理由）；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。
个体诊所申请书
个体诊所申请书1. 申请目的和背景本文档旨在申请设立一个个体诊所，为社区居民提供基本医疗服务。
个体诊所将致力于提供高质量的医疗护理，并在健康教育方面起到积极的促进作用。
本申请书将提供有关个体诊所的运营模式、设备设施、医护人员的资质和规模等详细信息。
2. 诊所运营模式个体诊所将采用全科医疗模式，为社区居民提供基本的医疗服务。
主要服务内容包括但不限于：普通门诊、健康体检、疾病预防、常见病和慢性病的治疗、常用药品的配发等。
个体诊所将根据患者的需求，提供个性化的治疗方案，以维护和促进患者的健康。
3. 设备设施和医护人员个体诊所将设立在一个便利的位置，方便社区居民前来就诊。
诊所将配备必要的医疗设备，包括医疗器械、药品和诊断设备等，以提供综合的医疗服务。
医护人员将包括医生、护士和药师等，具备相关的资质和经验，能够提供专业的医疗护理。
4. 诊所管理和服务质量保障个体诊所将建立严格的管理制度，包括医疗服务流程、药品管理、医疗设备的维护和质控等。
诊所将定期进行内部培训和学术交流，以提高医护人员的专业水平和服务质量。
诊所还将建立健全的投诉处理机制，以满足患者的合理需求，并及时解决患者的问题。
5. 健康教育和社区服务个体诊所将积极开展健康教育活动，向社区居民提供相关的健康知识和预防保健指导。
诊所将组织健康讲座、义诊活动等，提高社区居民的健康意识和自我保健能力。
此外，诊所还将与社区其他卫生机构合作，参与社区卫生服务的建设和发展。
6. 资金需求和预期效益个体诊所设立的资金需求主要包括设备购置、员工薪资、租金等方面。
根据初步预估，预计初始投资将在一定范围内，具体金额将根据实际情况进一步确定。
预计个体诊所将在运营初期面临一定的经营风险和市场竞争，但随着业务的发展和口碑的积累，预期将取得良好的经济效益。
7. 合法合规性和道德承诺个体诊所将依法依规设立和运营，遵守法律法规和相关规定。
诊所将保护患者的隐私和医疗信息安全，确保医疗服务的质量和安全。
个体诊所申请书(完整模板)
个体诊所申请书（完整模板）xxx县卫生局：我叫xxx，xxx年xxx月生，毕业于xxx医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。
为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。
经过一年多的考察，并与退休执业医师xxx先生（主治中医师。
医师资格证号：xxx）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：xxx诊所）。
并聘请药剂师、护士各一名。
该诊所拟租赁xxx路xxx号xxx小区小区xxx号商铺为执业地点。
该商铺为楼房结构，实用面积约xxx平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。
该诊所预计投资xxx万余元，有xxx一次性投入并担任法定代表人。
我们以为，该区域常住人口xxx万余人，大多为中低层次收入家庭。
周围xxx米内无学校、托幼机构及食品加工企业，xxx米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。
特此申请申请人：xxxxxx年xxx月xxx日合作协议书甲方：xxx（以下简称甲方）男 xxx年xxx月xxx日出生。
身份证号：xxx联系电话xxx乙方：xxx（以下简称乙方）男 xxx年xxx月xxx日生人。
身份证号：xxx.联系电话：xxx.本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：一、甲乙双方共同筹建并经营“xxx诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。
二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。
三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。
四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。
五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。
六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。
其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。
甲方：乙方签字：***2年5 月 16 日 ***2年5月16日xxx诊所选址报告xxx县卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： xxxxxx诊所；拟设置医疗机构地点： xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx 号商铺一、机构选址的依据：依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求，符合xxx县区域卫生规划。
医疗机构申请执业登记注册书样本
附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法定代表人（章）马彦龙（主要负责人）马彦龙登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期2011年11月10 日批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2 ）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（8 ）主管单位名称庆城县卫生局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注无医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□计划生育专业□优生学专业√02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业□其他□03. 内科□呼吸内科专业□06. 妇女保健科□消化内科专业□青春期保健专业□神经内科专业□围产期保健专业□心血管内科专业□更年期保健专业□血液内科专业□妇女心理卫生专业□肾病学专业□妇女营养专业□内分泌专业□其他□免疫学专业□变态反应专业□07. 儿科□老年病专业□新生儿专业□其他□小儿传染病专业□小儿消化专业□04. 外科□小儿呼吸专业□普通外科专业□小儿心脏病专业□神经外科专业□小儿肾病专业□骨科专业□小儿血液病专业□泌尿外科专业□小儿神经病学专业□胸外科专业□小儿内分泌专业□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业□烧伤科专业□小儿免疫专业□整形外科专业□其他□其他□08. 小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□小儿普通外科专业□05. 妇产科□小儿骨科专业□妇科专业□小儿泌尿外科专业□产科专业□小儿胸心外科专业□小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□精神病专业□儿童生长发育专业□精神卫生专业□儿童营养专业□药物依赖专业□儿童心理卫生专业□精神康复专业□儿童五官保健专业□社区防治专业□儿童康复专业□临床心理专业□其他□司法精神专业□其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□肠道传染病专业□耳科专业□呼吸道传染病专业□鼻科专业□肝炎专业□咽喉科专业□虫媒传染病专业□其他□动物源性传染病专业□蠕虫病专业□12. 口腔科□其他□口腔内科专业□口腔颌面外科专业□17. 结核病科□正畸专业□口腔修复专业□18. 地方病科□口腔预防保健专业□其他□19. 肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□皮肤病专业□性传播疾病专业□21. 康复医学科□其他□22. 运动医学科□23. 职业病科□介入放射学专业□职业中毒专业□放射治疗专业□尘肺专业□其他□放射病专业□物理因素损伤专业□50. 中医科□职业健康监护专业□内科专业□其他□外科专业□妇产科专业□24. 临终关怀科□儿科专业□皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□眼科专业□耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□口腔科专业□肿瘤科专业□30. 医学检验科□骨伤科专业□临床体液，血液专业□肛肠科专业□临床微生物学专业□老年病科专业□临床生化检验专业□针灸科专业□临床免疫、血清学专业□推拿科专业□其他□康复医学专业□急诊科专业□31. 病理科□预防保健科专业□其他□32. 医学影像科□X线诊断科专业□51. 民族医学科□CT诊断专业□维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□磁共振成像诊断专业□藏医学□核医学专业□蒙医学□超声诊断专业□彝医学□心电诊断专业□傣医学□脑电及脑血流图诊断专业□其他□神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况技术学历结构年龄结构仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
医疗机构申请执业登记注册书(模板)
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）×××××××（章）组建负责人李××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年6月8日批准文号字( ）第号中华人民共和国卫生部制附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用.2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5—2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5—2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报.8、附表5—3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的,应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5—3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5—4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5—4—1职工总数：按支付工资的职工(固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工,计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4—1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）：日照××医院（章）组建负责人：张×（章）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）：申请日期：2017年8月1日批准文号（填写设置批准文号）中华人民共和国卫生部制附表1-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表1-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2服务对象：填写要求同4。
6、附表1-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表1-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书--样本
附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法定代表人（章）马彦龙（主要负责人）马彦龙登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期2011年11月10 日批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2 ）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（8 ）主管单位名称庆城县卫生局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注无医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业√02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.99 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.99 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.99 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.99 其他□04.99 其他□08. 小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□08.99 其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.99 其他□15.07 司法精神专业□15.99 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.99 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.99 其他□19. 肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科□23. 职业病科□32.09 介入放射学专业□23.01 职业中毒专业□32.10 放射治疗专业□23.02 尘肺专业□32.99 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□50. 中医科□23.05 职业健康监护专业□50.01 内科专业□23.99 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□24. 临终关怀科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□30. 医学检验科□50.10 骨伤科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.11 肛肠科专业□30.02 临床微生物学专业□50.12 老年病科专业□30.03 临床生化检验专业□50.13 针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14 推拿科专业□30.99 其他□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□31. 病理科□50.17 预防保健科专业□50.99 其他□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□51. 民族医学科□32.02 CT诊断专业□51.01 维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□32.03 磁共振成像诊断专业□51.02 藏医学□32.04 核医学专业□51.03 蒙医学□32.05 超声诊断专业□51.04 彝医学□32.06 心电诊断专业□51.05 傣医学□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51.99 其他□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况技术学历结构年龄结构仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
办理诊所申请书
办理诊所申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医疗机构申请执业登记注册书及工作例范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。