2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南(全文)
2020版美国痛风指南解读
2020版美国痛风指南解读2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。
医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。
本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。
2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。
前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。
新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。
1痛风降尿酸治疗的指征以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：➤≥1处皮下痛风石；➤有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；➤频繁发作（≥2次/年）的痛风。
中等证据弱推荐：以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。
而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。
不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。
笔者注解1：中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。
痛风诊疗规范(2020年最新权威发布)
痛风诊疗规范（2020年最新权威发布）痛风诊疗规范专家组中华内科杂志摘要痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。
对患者的短期与长期治疗予以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。
除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。
痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。
欧洲的患病率为0.9%~2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。
我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。
男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为15∶1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化[1]。
50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）[2]。
《痛风诊疗规范》(2023)要点
《痛风诊疗规范》（2023）要点一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
1. 急性发作期：典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。
疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。
症状多于数天或2周内自行缓解。
多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。
首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。
2.发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。
二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1～2年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。
3.慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。
（二）并发症和伴发疾病1. 肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。
（1）急性尿酸性肾病：由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，导致急性尿路梗阻。
临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。
（2）慢性尿酸盐肾病：亦称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。
临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。
（3）尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为 20%～25%，可出现在痛风关节炎之前。
2015年美国风湿病学会欧洲抗风湿病联盟痛风分类标准
2015年美国风湿病学会欧洲抗风湿病联盟痛风分类标准痛风是常见的炎性关节病，以单钠尿酸盐(monosodiumurate，MSU)结晶沉积在关节和滑囊中为特点。
现有的痛风分类标准或诊断标准很多，其中应用最广泛的是美国风湿病学会1977年制订的急性痛风性关节炎分类标准。
这些分类标准以临床表现为主要依据，仅适用于痛风性关节炎急性发作期，而对于慢性期和间歇期痛风诊断效力不佳。
因此，2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟采用决策分析的方法，纳入目前最新的痛风影像学检查技术，如超声和双源CT，制定了新的痛风分类标准，如表1所示。
新的分类标准从临床特点、实验室检查及影像学表现三方面进行评价，对于急性和慢性期痛风均可适用。
表1. ACR/EULAR痛风分类标准*分类得分一、准入标准至少1次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛/二、确定标准在发作过的关节或滑囊中，或在痛风石中存在MSU/三、分类标准1.临床症状发作累及的关节或滑囊踝关节或中足，未累及第一跖趾关节1累及第一跖趾关节2症状发作特点患者自述或医生观察到受累关节皮肤发红受累关节明显触痛或压痛受累关节活动受限或行走困难符合1项特征1符合2项特征2符合3项特征3发作时间（无论是否抗炎治疗，符合下列２项或２项以上）疼痛达峰时间<24h症状缓解≤14d发作间期症状完全缓解至基线1次典型发作1反复典型发作2痛风石的临床证据皮肤菲薄且覆有较多血管的皮下结节，破溃可排出粉笔屑样物质，常见于关节、耳廓、鹰突滑囊、指腹、肌腱（如跟腱）有42.实验室检查血尿酸（尿酸酶法测定）：理想情况下应在降尿酸治疗前和症状发生后4 周测定；有条件者可重复检测，根据最高值评分<4 mg/L（<0.24mmol/L）-46~<8mg/L(0.36~<0.48mmol/L)28~<10mg/L(0.48~& lt;0.60mmol/L）3≥10mg/L(≥0.60 mmol/L）4发作关节或滑囊的滑液分析**（应由有经验的医师评估）MSU阴性-23.影像学表现***尿酸盐沉积于发作关节或滑囊的影像学证据：超声提示“双轨征”或双源CT 提示尿酸盐沉积有4痛风关节损害的影像学证据：X线提示双手和（或）足有至少1处骨侵蚀有4。
《美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》解读
3、病理学标准
2、对于疑似痛风患者，医生可以根据该标准进行初步诊断。如果患者的临床 表现符合标准，则可以进一步进行影像学和病理学检查以明确诊断。如果患者的 临床表现不符合标准，则可能需要进一步检查以排除其他疾病的可能性。
Hale Waihona Puke 3、病理学标准3、在治疗方面，医生可以根据该标准对痛风患者进行分期治疗。对于急性发 作期患者，医生可以采取非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物治疗以缓解疼痛和炎 症。对于慢性期患者，医生可以采取降尿酸治疗以降低血尿酸水平，预防痛风发 作。同时，医生还需要对患者进行生活方式的干预，如控制饮食、增加运动等， 以降低痛风复发的风险。
痛风概述
痛风概述
痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致的慢性代谢性疾病。根据 国家卫健委2019年的数据，我国痛风患病率呈逐年上升趋势，且发病年龄日趋年 轻化。痛风的主要病理生理机制是尿酸盐结晶沉积，导致急性痛风性关节炎和痛 风石形成。痛风患者常伴发高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等代谢性疾病。
指南解读
要点分析
要点分析
1、分类：该指南将痛风分为急性发作期、间歇期和慢性期三个阶段，有助于 更好地理解患者的病情和制定相应的治疗方案。
要点分析
2、诊断：指南强调了病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查的重要 性，有助于提高诊断的准确性。
要点分析
3、治疗：该指南提出了针对不同阶段的治疗方案，包括抗炎、降尿酸和尿酸 盐溶解等治疗措施，具有很强的实操性。
在影像学方面，有以下两个标准： （1）关节超声：超声检查发现关节内有结晶沉积或痛风石；
2、影像学标准
（2）关节X线检查：X线平片显示关节周围有骨质破坏或囊性变。
3、病理学标准
3、病理学标准
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读Abstract•核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。
目录• 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征• 2.痛风患者初始ULT的建议• 3.ULT起始时机• 4.ULT持续时间• 5.ULT具体药物的使用建议• 6.何时考虑更改ULT策略•7.痛风急性期管理•8.生活方式管理•9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类•➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
•➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
•本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
•强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：–1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）–有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。
（证据级别：中）–痛风频发（≥2次/年）。
（证据级别：高）•对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）•对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）•对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。
（证据级别：高）中国高尿酸和痛风诊疗指南, 中国内分泌代谢杂志２０２０,３６(１)•对于起始ULT，强烈推荐：–强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
痛风诊疗规范2023年最新指南
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《2020ACR痛风管理指南》.doc
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：➤1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）➤有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
（证据级别：中）➤痛风频发（＞2次/年）。
（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。
（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：➤强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）➤强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）➤强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）➤建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD ＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
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2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南（全文）在2016年EULAR[1]、2017年英国风湿病协会（The British Society for Rheumatology，BSR）[2]相继发表痛风治疗管理指南之后，新型治疗痛风的相关证据不断出现。
2020年ACR发布了新的痛风管理指南。
与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。
主要涉及起始降尿酸治疗（urate-lowering therapies，ULT）的指征，药物的滴定治疗方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在Arthritis & Rheumatism杂志正式刊出[3]，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。
1 起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级见表1。
①≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。
②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。
③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。
④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
表1药物降尿酸治疗的适应证随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。
因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。
2 对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐；②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐；③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐；④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐；⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。
具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择：证据等级中，强烈推荐；⑥强烈建议预防发作应持续3~6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗：证据等级中，强烈推荐；⑦患者痛风发作并有降尿酸治疗指征时，选择性建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，而不是在痛风发作消退后再开始降尿酸治疗：证据等级中，选择性推荐；⑧强烈建议反对培戈洛酶作为一线治疗：证据等级中，强烈反对。
3 起始降尿酸治疗的时机见表2。
①当患者出现痛风发作时，提示应该起始降尿酸治疗，选择性建议在痛风发作期开始降尿酸治疗优于痛风缓解期。
②目标治疗的策略包括：在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，采用药物滴定法，之后根据监测血清尿酸的情况调整药物的剂量直至达到血尿酸靶标。
③在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，血清尿酸的靶标值是低于60 mg/L （360 μmol/L），而且需要持续低于60 mg/L（360 μmol/L），优于无靶标的治疗。
表2给降尿酸治疗患者的建议4 对服用特定降尿酸药物患者的建议4.1 别嘌醇：①对于HLA-B*5801基因阳性率较高的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和非裔患者，选择性建议在开始使用别嘌醇之前检测HLA-B5801基因：证据等级极低，选择性推荐；②选择性建议，不要在所有地区均进行HLA-B*5801等位基因检测：证据等级极低，强烈反对；③对别嘌醇有过敏反应，且无法使用其他口服药物降尿酸治疗的患者，选择性推荐使用别嘌醇脱敏疗法（起始剂量≤100 mg，慢性肾脏病患者采用更低剂量）：证据等级极低，选择性推荐。
4.2 非布司他：对于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风患者，在可能并与本指南中的其他建议一致的情况下，选择性地建议将非布司他改为其他可替代的降尿酸药物：证据等级中，选择性推荐。
4.3 促尿酸排泄药物：①对于考虑或正在接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议在促尿酸排泄治疗之前不用检查尿尿酸：证据等级极低，选择性不推荐；②对于接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议不要进行碱化尿液：证据等级极低，选择性不推荐。
5 改变降尿酸治疗的建议①对于首次以最大耐受剂量或FDA指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂单一疗法但未达到血清尿酸目标和（或）出现频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，选择性建议将第一种黄嘌呤氧化酶抑制剂改为其他黄嘌呤氧化酶抑制剂药物，而不是加用促尿酸排泄药：证据等级极低，选择性推荐；②对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且有频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，强烈建议改用培戈洛酶治疗：证据等级中，强烈推荐；③对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且没有频繁的痛风发作（<2次/年）以及皮下痛风石的痛风患者，应继续当前降尿酸治疗，强烈建议反对培戈洛酶治疗：证据等级中，强烈反对。
6 对于痛风急性发作的治疗①患者痛风发作时，强烈建议使用秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射）作为治疗痛风发作的一线药物，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）（秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素的选择应基于患者的个体化因素）：证据等级高，强烈推荐；②选择秋水仙碱治疗时，强烈推荐小剂量秋水仙碱（可带来的相似的疗效和较少的不良反应）：证据等级中，强烈推荐；③对于其他抗炎疗法耐受性差或有禁忌证的痛风发作患者，选择性建议使用IL-1抑制剂而非其他治疗（支持/镇痛治疗除外）：证据等级中，选择性推荐；④对于无法口服药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素：证据等级高，选择性推荐；⑤对于痛风发作者的患者，选择性建议使用局部冰敷作为辅助治疗：证据等级低，选择性推荐。
7 关于痛风患者的生活方式管理①对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制饮酒：证据等级低，选择性推荐；②对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制嘌呤摄入量：证据等级低，选择性推荐；③对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制高果糖谷物糖浆的摄入：证据等级极低，选择性推荐；④对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议减肥：证据等级极低，选择性推荐；⑤对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议无需补充维生素C：证据等级低，选择性反对。
8 关于痛风患者现有治疗的调整，无需考虑痛风的活动性①停用氢氯噻嗪，更换为其他可行的降压药物：证据等级极低，选择性推荐；②倾向选择氯沙坦作为降压药物：证据等级极低，选择性推荐；③停用小剂量阿司匹林：证据等级极低，选择性反对；④增加降脂药物，或更改为菲诺贝特：证据等级极低，选择性反对。
9 小结本指南与既往2012年ACR指南以及相关指南相比较：采用了推荐分级的评价、制定与评估（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）的方法学，其中包含患者的意见并纳入了治疗费用。
①降尿酸治疗的指征：2012年ACR指南建议：对于有痛风石、痛风1年发作2次以上以及有尿酸性肾结石或CKD2期以上的痛风患者，需要降尿酸治疗[4]。
2016年EULAR建议中提出对于第一次痛风发作低于40岁、尿酸水平较高（>480 μmol/L），具有痛风并发症（肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭），都应该考虑降尿酸治疗[1]。
2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南中建议[5]，痛风患者尿酸水平≥480 μmol/L，或尿酸≥420 μmol/L且合并下列任意情况之一时起始降尿酸治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、CKD、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁。
ULT的适应证比2012年的ACR痛风治疗指南有所扩展，但与2016年更新的EULAR痛风建议一致，强烈建议治疗具有痛风影像学损伤的患者（包括任意形式，并未考虑皮下痛风石或频繁发作的痛风），此项建议关注了痛风的不同表现形式，而且关节破坏提示了活跃的疾病进程。
本版指南中提到，对于发作频率低于2次/年的痛风患者，并不需要必须ULT。
近年来逐渐增加的随机对照研究提示，靶标治疗的策略可以改善痛风患者结局，因此强烈建议ULT的目标为血清尿酸值需要低于60 mg/L，并且持续达标。
不仅可以使尿酸盐晶体溶解、体积缩小，同时还可以避免新的晶体形成；同时可以改善患者心脏、肾脏合并发症，降低病死率。
本指南加强了从低剂量ULT开始滴定以达到降尿酸目标的策略，降低了治疗相关不良反应（如超敏反应的风险），也降低了启动ULT伴随的痛风发作风险。
滴定治疗的疗程应为数周至数月，而不是以年计算，2012年ACR指南中建议每间隔2~5周调整剂量，本指南中更加强调，需要根据监测的血清尿酸值来调整剂量。
为了降低与ULT相关的痛风发作的风险，本指南强化了原先的建议，即降尿酸的同时预防性抗炎3~6个月，比之前的建议时间缩短，但在频繁的痛风持续发作的情况下应该延长。
初始降尿酸治疗期间（3~6个月）痛风发作概率为12%~61%，继续治疗8~12个月，痛风发作频率可以显著降低[6]。
因此特别强调，小剂量秋水仙碱（0.5~1.0 mg/d）作为首选、二线选择为小剂量NSAIDs、小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10 mg/d）均可明显降低痛风发作频率，从而提高患者治疗的依从性。
与之前的ACR和EULAR指南不同，本指南没有为患有更严重疾病的患者亚群（如伴有痛风石的患者），规定血尿酸阈值必须低于360 μmol/L。
与2012年ACR痛风管理指南相比，本指南考虑了治疗费用，明确将别嘌醇作为所有患者（包括CKD）患者首选的一线药物。
提示药物治疗经济学也将成为今后医疗疾病诊治指南中的重要内容。
本指南的不足之处：①痛风患者中特定人群中的血尿酸阈值问题。
对于患有更严重疾病的患者来说，最佳的血尿酸阈值仍然不明确。
②痛风对患者的影响，因性别、种族或其他并发症的存在而不同。