老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗进展
解剖锁定钢板+固骼生治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的疗效分析
手术有克氏针 、 张力带内固定、 松质骨螺 关节囊和肩袖损伤进行修复， 增强肩关节 复位 困难 时 ， 板 的放 置 要 适 当调 整 ， 钢 不
ｃｌ ａ ＡＯ ｏ ｒ ｓ ｉ ｎ ｐ ａｅ ｔ ｔ ｅｎ ｗ ｔ ｒ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｌ ｔ ｈ ｅ ｉ ｅ － ｏ ｎ
ｎ ｘ ｔ ｎｐ ｎ ｉｌ Ｊ Ｚ ｏ ｇ ｕ ｈ ａ ｇ ｌｉ ｉ ａ ｆ ａ ｏ ｃ ｅ［ ．ｈ ｎ ａ ｕ ｎ ｎ ｐ 】 ｈ Ｃ
ｓａｇＧｕ ｅ ａｚｉ ０ ３３６： １－１ ． ｈｕ ｋ ， ０ 。（）２ ２２ ７ Ｚ ｈ２
钉、 Ｔ型钢 板 固定 及三 叶草 钢 板 固 定等 ， 的稳 定性 。５锁 钉 孔及 一 般 加压 孔 设计 要 常规 放 置 ， 保 证 螺 钉 的 方 向 正确 。 （） 要
手术方法简单， 但并发症 发生率很高 。 科 学 ， 中在 同一块 接骨 板上 同时完 成 了 术
以往 对 于肱 骨 近端 的三 部分 及 四部 分 骨 稳 定 的成 角 固定 和动 力 加 压 固定 。
参考文献 ：
折认 为可行人工关节置换 ， 但存在术后
手术 注意 事项 ： １ 尽量少 剥 离软组 ［］ 刘志雄， （） １ 刘涛． 骨科 常用诊断分类方法和
功能结果评定标准［ ． Ｍ］ 北京： 科学技术出
版 社 。 ０ ：３６ ． ２ ５６ —６ ０
肩关节不稳、 袖损伤 、 肩 异位骨化、 术后 织， 尽量直接显露骨折干骺端及移位的大
［］ Ｊ ｎＬ Ｅ ｆ ｃ ｖ ｎ ｓ ｏ ｃ ｅ ａｌ ｇｆｒ ４ ｉ ． ｆ ｔ ｅ ｅ ｓ ｆｏ ｋ ｄｎ ｉ ｎ ｎ ｅｉ ｌ ｉ ｏ
锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床进展
塑婆型垡丛登！Ｑ！Ｑ至！旦笙！！鲞笙！塑圣旦！』！竺！堕堑：壁！型！型垫！Ｑ：！型：！！：堕！：！锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床进展肱骨近端骨折是一种常见的骨折。
多见于骨质疏松的老年人。
目前临床上治疗肱骨近端骨折的方法较多。
但因受患者骨折类型、损伤程度、骨质条件等因素影响，不少内固定方法达不到骨折有效固定反而会导致肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题［１］。
随着人们对损伤修复程度的要求越来越高．如何寻找一种损伤小、影响小的优质材料和新的治疗方法，已成为骨科临床工作者的目标和方向。
被临床称之为“生物学固定”的锁定钢板（ＬＰＨＰ），正是近年推出的一种骨科内固定材料，其为手术治疗老年肱骨近端骨折提供了一种新的治疗方法，并已成为当前治疗老年肱骨近端骨折发展的主要趋势。
现就锁定钢板治疗肱骨近端骨折的有关文献作综述如下。
１肱骨近端骨折定义与治疗目标肱骨近端骨折定义：肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远ｌ一２ｃｍ至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大小结节、肱骨干骺端等结构的骨折。
随着年龄的增长。
其发生率也随之增加。
根据国内报道【２Ｊ。
其发生率占全身骨折的２．５％。
老年人由于存在骨质疏松。
肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎并造成复杂骨折，常规的钢板螺钉很难达到有效的固定［３】。
肱骨近端骨折的治疗目标是尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运．防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合。
恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系．提供坚强可靠的固定以维持良好的复位．允许肩关节早期的活动，减少肩部的黏连与疼痛，最大程度恢复肩关节功能…。
康庆林等认为【５】，在肱骨近端骨折的手术中，选择损伤小的复位方法．使骨作者单位：５３６０００北海。
广西北海市第二医院赖铭春折早期得到满意复位、可靠固定，同时注意对骨和软组织血供的保护。
对减少合并症十分重要。
２肱骨近端骨折内固定手术治疗的适应征对于肱骨近端骨折的治疗．目前国内外大多数学者主张宜早期手术已成临床基本共识。
老年人肱骨近端粉碎性骨折11例诊治分析
粉 碎 性 骨 折 治 疗 方案 的 选择 应 综 合 患 者 全 身 状 况 、 质 情 况 、 骨 周 围软 组 织 情 况 、 折 粉 碎 情 况 等 多 方面 考 虑 ［ 。 骨 ４ －
近 年来 ， Ｐ 在 肱骨 近 端 粉 碎 性骨 折 治 疗 上 逐 渐开 始 应 用 ， Ｌ ＨＰ 该 钢 板 系统 主 要 通 过 带 锁 螺 钉 与 钢 板 的 稳 定 来 对 骨 折 块 整体 进
１ 资料 与 方法
１ １ ～般 资料 ．
本 组 １ 例 ， 例 ， ５ ； 龄 ５ ～７ 岁 ， 均（６ ５ ． ） 。 １ 男６ 女 例 年 ５ ８ 平 ６ ． ±３ １岁 骨折 部位 ： 倾６ ， 侧５ ， 部 为 闭合 新 鲜 骨 折 。 伤 原 因 ： 左 Ｊ例 右 Ｊ 例 全 致 车 祸伤 ４ ， 落 伤４ ， 倒 摔 伤 ３ 。 者 入 院 后 常 规 行 肩 关 节 正 例 坠 例 跌 例 患
尽 量 减 少 对 骨 折块 上附 着软 组 织 的 损 伤 ， Ｃ型臂 透 视 下 复 位 满 意 后 行 克 氏针 临 时 固 定 ， 后 复 位 远 近 骨 折 端 ， Ｐ 近 端 固定 于 然 Ｌ ＨＰ
螺 钉 松 动 或拔 出造 成 的 骨 折再 次 移 位 。 方 法有 益 于 骨 的软 骨 内 该 成 骨 ， 传 统 钢 板 及 交 叉 针 有 固定 确 切 、 能 锻 炼 早 及 并 发 症 少 较 功
的 优 点 。 组 应 用 Ｉ ＨＰ 疗 老年 肱骨 近 端 粉 碎 性 骨 折 １ 例 ， 本 Ｐ 治 １ 优
良率达８ ．％。 １ ８ 作者认为老年人肱骨近端粉碎性骨折宜早期应用
Ｌ ＨＰ 疗 ， 助于 患 者 早 期 功能 锻 炼 和 肩关 节 功 能恢 复 。 Ｐ Ｐ 治 有 Ｌ ＨＰ
肱骨近端骨折治疗进展
肱骨近端骨折治疗进展安徽省滁州市皖东人民医院骨科饶根云肱骨近端骨折是一类好发于老年患者的常见骨折类型，国外被称为“未解决的骨折”（unsolved fracture）。
其中多数为无移位或轻度移位的稳定骨折，往往可通过保守治疗获得相对满意的预后，而移位的不稳定型骨折则通常需要进行外科干预。
许多学者通过对多创伤中心的肱骨近端骨折患者进行随访，或通过对外科医师治疗选择偏好进行总结性研究，试图为肱骨近端骨折的治疗选择做一指南，但都以失败告终[1,2]，这也间接说明了肱骨近端骨折的复杂性。
对于伴骨质疏松及粉碎性骨折患者，如何有效进行内固定以达到骨折稳定仍是一项挑战。
而对于3、4部分骨折患者，治疗方式仍有争议。
1 流行病学肱骨近端骨折占所有骨折数量的5%，在老年患者中，是骨盆骨折及Colloes骨折之后第三好发的骨折类型[3] 。
其中女性患者数量近三倍于男性，且患者平均年龄女性大于男性（女性平均70岁，男性56岁）[4]。
一项最近的长期流行病调查显示，芬兰老年女性肱骨近端骨折发病率自1970年（88/100000）至2007年（298/100000）显著增高[5]。
Court等[6]研究认为，大部分肱骨近端骨折由摔伤引起（87%），运动受伤及交通意外多数为年轻患者，所占比例相对较小（8%），其骨折特点及相应治疗标准与伴骨质疏松的老年患者有所区别。
相关危险因素包括：摔伤，合并糖尿病。
光线不佳，使用抗癫痫药物，合并抑郁症，使用助听器及左优势侧。
2.骨折分型Codman于1934年首次提出将肱骨近端分为四部分的概念。
Neer在其基础上于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分型，成为目前应用最广泛的临床分型系统，其移位标准为骨折块成角大于45º或移位大于1cm[7]。
AO分型根据骨折是否累及关节面分为3组，一定程度上可指导对骨折愈合的判断，但其普及率不及Neer分型[8]。
Tamai等[9]通过回顾研究大量肱骨近端骨折平片，认为98%的骨折可通过Neer分型判断，然而临床实际操作中对骨折块移位程度判断相当困难，一项多中心的针对Neer分型的认同度测试表明，不同外科医师对于Neer分型认同度差异很大，作者认为对医师进行系统训练可提高观察的可靠性[10]。
两种治疗方法对老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ｏ ｆ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄ ｎ ｏ ｎ — ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ｌ ａ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｈ ｕ ｍ ｅ ｒ ｕ ｓ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｎ ｅ ｃ ｋ
ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｈ ａ ｄ ｂ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ ｅ ｉｃ ｆ ａ ｃ ｙ ．
【 Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ］ Ａ ｇ ｅ ｄ ； Ｈ ｕ ｍｅ ｒ ｌ ａ Ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ； Ｃ ｏ ｍ ｍ ｉ ｎ ｕ ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ
Ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ Ｈｕ ｍｅ ｒ ａ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ Ｎｅ ｃ ｋ Ｆｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ．
Ｙ Ｉ Ｗｅ ｎ ｈ ｕ ｉ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｏ ｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ａ ｅ ｄ ｉ ｃ ｓ， ｔ ｈ ｅ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃｈ ａ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ， Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ４ １ ０ ０ ０ ６ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
据病情分别 进行 手术 治疗 和非手术治疗， 两组 均全部获得随访 ， １ ３ ～ ４ ８ 个 月的随访 ， 平均 １ ８ ． ７月 ， 比较两组患者 的临床疗效 。
结果 优 良率 ： 手术组 ８ ７ ． ５ ％， 对 照组 ６ ８ ％， 两组差异有统计学意义 （ ｘ ＝ ７ ． ５ ２ ， Ｐ ＜ Ｏ ． Ｏ １ ） 。结论 手 术治疗对 老年肱骨 近端 粉碎性
锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床进展
有外科颈骨折 ；⑤难 复性 外科颈骨折并 防止 骨折 再 次 移 位 ，对 肱 骨 头 有 更 好 地
１ 肱 骨 近 端 骨 折 定 义 与 治 疗 目 标
肩 关 节 脱 位 等 ５种 不 适 宜 手 法 治 疗 。 需 把 持 力 ， 固 定 效 果 相 当可 靠 ； 后 无 需 内 术
滑 因 治 疗 肱 骨 近 端 骨 折 的 有 文 献 作 综 述 颈骨折 ； 外科颈粉碎性骨折 ； ② （ 长斜型 转 、 动 和 退 出 ， 此 降 低 了原 发 性 和 继
如 下
等 不 稳 定 性 外 科 颈 骨 折 ：④ 高 龄 患 者 患 发 性 复 位 丢 失 的 可 能 性 ， 能 有 效 地 还
关节 面之 间 的骨 折 ， 括 肱 骨 头 、 小 结 疗 。 包 大
降 ｍ］Ｌ Ｈ 。Ｐ Ｐ与 传 统 的钢 板 相 比具 有 其 特
节 、 骨 干骺 端 等 结 构 的骨 折 。 着 年 龄 肱 随
以 往 临 床 对 治 疗 成 人 肱 骨 骨折 的 传 有 的 优 点 ］① 解 剖 型 设 计 ， 需 预 弯 ， ： 无
的增 长 ． 发 生 率 也 随 之 增 加 。根 据 国 内 统 方 法 分 别 有 ：螺 钉 固定 、克 氏针 张力 有 利 于 手 术 中 骨 折 的复 位 ； 体 积 小 ， 其 ② 手
报 道 ， 发 生 率 占全 身 骨折 的 ２５ 老 带 、 ］ 其 ．％。 Ｔ型 钢 板 、 叶 草 钢 板 、 剖 型 钢 板 术 创 伤 小 ， 少 对 软组 织 的 剥 离 及 刺 激 ； 三 解 减 年 人 由于 存 在 骨 质 疏 松 ．肱 骨 近 端 一 旦 等 。但 不 管 Ｔ形 、 叶 草 形接 骨板 和克 ③ 缝合孑 设计 ，更方便 ３ ４部分 骨折 的 三 Ｌ 、 发生骨折 极易粉 碎并造 成复杂 骨折 ， 常 氏针 内 固定 存 在很 多 缺 点 ，如 加 重 骨 折 复 位 与 固定 ； 锁 定 成 角稳 定 性 ， 板 间 ④ 钉 规 的钢 板 螺 钉很 难 达 到有 效 的 固定 。 肱 周 围组 织 损 伤 、 运 进 一 步 破 坏 、 血 固定 不 锁 定 固 定有 较 好 的 锚 合 力 和 较 高 的抗 拉 骨 近 端 骨 折 的 治 疗 目标 是 尽 量 减 少 软 组 够 牢 靠 、 现 肩峰 撞 击 等 。 斌 、 裕 昌 ＿ 力 ．肱 骨 近 端 锁 定 钢 板 通 过 整 个 系 统 稳 出 马 刘 ９ ＿ 织 剥 离 以保 护 肱 骨 头 的 血 运 ，防 止 肱 骨 认 为 ．肱 骨 近端 骨 折 合 并 肩 关 节 脱 位 如 定 性 实 现 牢 固 固 定 ．钢 板 和 骨 面 不 产 生 头 的缺 血 性 坏 死 和 骨 折 的 不 愈 合 。 恢 复 果 整 复 困难 或 合 并 肩 袖 损 伤 ，应 及 时 切 压 力 ， 低 了骨 膜 损 伤 ， 留 了骨 折 区 的 降 保 肱 骨近 端 尤 其 是 大小 结 节 的 正 常 解 剖 关 开 复 位 内 固定 。老 年 人 南 于存 在 骨 质 疏 血 供 ， 固定 符 合 生 物 力 学 原 则 ［Ｊ罗 从 使 １。 ６ 系 ．提 供 坚 强 可 靠 的 固定 以维 持 良好 的 松 ．肱 骨 近 端 一 旦 发 生 骨折 极 易 粉 碎 并 风 等 认 为 ，与 三 叶 草 钢 板 相 比 ． Ｐ Ｐ体 ＬＨ
肱骨近端骨折治疗进展综述
肱骨近端骨折治疗进展综述摘要：肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。
文章分别从锁定钢板的内固定，经皮穿针内固定，髓内钉固定系统，切开复位内固定，人工股骨头置换术，反置式人工肩关节术等方面对肱骨近端骨折治疗进展进行了综述。
关键词：肱骨近端骨折；治疗方法；进展[中图分类号] R274.1 [文献标识码] A 文章编号：肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，占所有骨折的4%~5%，在人群中的总发病率为6.6/1000，60 岁以上老年骨质疏松患者约占3/4，女性是男性的3 倍。
伴随肱骨近端骨折发生率不断升高，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。
肱骨近端骨折的治疗理念近年来有所发展，主要包括：（1）以锁定钢板为代表的内固定；（2）经皮穿针内固定；（3）髓内针固定；（4）切开复位内固定；（5）人工股骨头置换术；（6）反置式人工肩关节术。
本文就各种手术的进展等相关研究综述如下。
1.锁定钢板的内固定；针对肱骨近端粉碎性骨折，肱骨近端锁定钢板其优势在于具有角稳定性，螺钉与钢板形成一个独立的单元，更有利于骨－螺钉界面的稳定，而不是通过骨与钢板间的摩擦力获得稳定，从而改善了骨折愈合率。
肱骨近端锁定钢板其形状与肱骨近端解剖学形态相符合，术中锁定钢板固定时不需要过度剥离软组织及骨膜，避免破坏了肱骨头血供。
同时，由于它具有良好的角度稳定性、侧壁支撑作用以及良好的应力分散效果，螺钉与钢板之间牢固锁定，使得整个内置物抗拔出能力明显优于传统的加压钢板。
而稳定的生物力学作用，让患者早期能够进行肩关节功能锻炼，可以有效地预防肩关节粘连等并发症，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折国内外均有相关报道，均收到了良好的效果。
2. 经皮穿针内固定经皮穿针内固定适用于不稳定的二部分骨折和一些三、四部分骨折，其优点是采用微创技术，创伤小，失血少，疤痕形成小，可以避免骨折周围软组织和骨膜的过度剥离，能最好地保护骨折周围的血运，有利于骨折愈合，降低肱骨头坏死和其他并发症的发生率，能够很好地维持骨折对位和稳定性。
老年肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗
位片和腋 位 片 ， 有患者术 前均 行 Ｃ 所 Ｔ
检查 以明确结节 骨折移位 情况 。按肱
骨 近 端 骨 折 Ｎ ｅ 分 型 ［： 部 分 骨 折 ｅｒ －三 ］
２ ４例 ； 四部分 骨折 １ 例 。 ２
１ ． 治疗 方 法 ２ 病 人 平 卧 ． 患 肩 垫
高 ， 角肌 胸大肌 间隙入路 ， 离头静 三 分 脉， 将胸大 肌牵 向内侧 。 角肌牵 向外 三 侧， 必要 时分离部分 三角肌前部 肌 肉 ， 可充 分显露肱骨 头。 清除骨 折端血肿 ．
维普资讯
现 代 实 用 医学
２０ ｏ ７年 ７月 第 １ ９卷 第 ７期
－
５ ９・ ２
老年肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗
郑兴 国， 清 江 ， 前法 ， 庞 张 袁欣 华 ， 葛志斌
【 摘要 】 目的 探 讨三 叶草钢板 内固定结合 植骨 治疗老年人 肱骨 近端粉碎 性骨折 的临床疗 效 。 方法
效 。报 告 如 下 。 １ 资 料 和 方 法
下 ０５ｍ， ．ｅ 远端 用适 当长度 钢板 固定 ， 并 修补肩 袖 ，关 闭切 口。术后第 ３ ５ ～
肱骨骨折的诊断与治疗进展研究
肱骨骨折的诊断与治疗进展研究肱骨骨折是指上肢骨折中最常见的一种，多发生在骨折部位的中、下1/3，它在中老年人和儿童中尤为常见。
准确的诊断和适当的治疗是确保肱骨骨折患者恢复功能的关键。
本文将重点讨论肱骨骨折的诊断与治疗进展。
一、肱骨骨折的诊断1. 临床症状与体征肱骨骨折患者常出现急性剧烈疼痛、肿胀，患肢活动受限。
仔细观察可见疼痛部位瘀血、皮下积液等。
骨折现场的皮肤划破、肌肉离断、畸形等也是常见的体征。
2. 影像学检查X线检查是肱骨骨折的常规辅助检查方法。
常用的X线片包括前后位、侧位以及斜位片。
X线片能够显示骨折的类型、骨折断端的位置、骨片的移位程度以及关节的受累情况。
3. CT扫描在一些复杂的肱骨骨折或有关节复位需求的情况下，CT扫描能够提供更为详细的骨折断端信息，帮助外科医生制定更精确的治疗计划。
二、肱骨骨折的治疗进展1. 保守治疗对于非位移性或轻度位移的肱骨骨折，采用保守治疗的效果也很好。
保守治疗包括适当的疼痛缓解、冰敷、功能锻炼等，旨在促进骨折愈合，并保持肢体正常功能。
2. 手术治疗肱骨骨折的手术治疗主要包括内固定和外固定两种方式。
内固定手术包括使用钢板和螺钉固定骨折断端，以促进骨折愈合。
针对不同类型和位置的肱骨骨折，外科医生会针对性地选择合适的内固定手术方法。
外固定手术主要是将钢针或钢丝穿过肱骨骨折断端固定，并通过外部装置支撑和稳定骨折部位。
外固定手术适用于严重的多段性骨折、开放性骨折以及合并多发伤或软组织损伤的患者。
3. 物理治疗与康复训练在骨折愈合后，物理治疗和康复训练对于肱骨骨折患者的康复至关重要。
物理治疗包括疼痛缓解、肌肉力量恢复、关节活动度恢复等。
康复训练主要包括功能锻炼、活动模式的重建等，帮助患者恢复到最佳的功能状态。
4. 其他新技术与新方法随着医疗技术的不断创新，一些新技术和新方法也被用于肱骨骨折的诊断和治疗中。
例如，生物力学模型的建立、基因治疗、三维打印等技术的应用能够进一步提高骨折治疗的有效性和安全性。
肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗
恢复。另外 ， 手术能对肩关节内的重要组织如肱骨 大 结节 （ 冈上 肌 止点 ）破裂 受损 的关 节囊 及 肩袖 的 、
修 复 或重 建 ， 些组 织 的恢 复 对 于术 后尽 早 进 行 肩 这 关 节功 能锻 炼显 得更 加重要 。因为 肩部 外伤 引起 肩 关 节 功能 障 碍 主要 为 肩部 外展 功 能受 限 ， 肩关 节 而 外 展 主要 依 赖于 三 角肌及 冈上 肌 的功能 。 我们 认 为 ， 手术 的基本 原 则 是 ：１病 人 的全 身 （） 情况 尚可 ， 无绝 对禁 忌证 。（ ） 于肱 骨近端 严 重粉 ２对
２ 江省江 山市人 民医院骨科 ． 浙
基本能满足于手术的需求 。内固定可使用克氏针或
折２ 例。结 果 ： １ 术后经６ ２个月、 ０ 平均９ 个月的随访， 肩关节功能恢复按Ｎ ｅ评定法： １ 良 例， 例， 例。优 良率 ｅｒ 优１例， ７ 可２ 差１ ８．１ ５ ％。结论 ： ７ 肱骨近端粉碎性骨折采用切开复位钢板内固定的方法治疗有良 好的效果。术中要注意技巧和肩关节周围组织
碎性骨折 ， 尤其年龄偏轻 的病人 ， 如病情许可 ， 仍应 考虑 首选 切 开复位 内固定 的方法 。尽 量不 采用 技术
难 度大 、费用 高 、疗 效 不确 定 的人 工 肩关 节 置换 。
（ ）切 开 复位 内固定 以选 择 三 叶形 钢板 较 为 理想 ， ３
１ 江 省 江 山市 中 医 院 骨 科 （ 山 ３ ４ ０ ） ． 浙 江 ２ １０
的修 复或 重建 ， 强调 功 能复 位 重要 性 。
关 键词 ： 肱骨； 骨折； 内固定
中 图分 类号 ： ８．１Ｒ６７ ＊ Ｒ６ ３ ： ８．２ ４ ３
文献 标识 码 ： Ｂ
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并进行物理治疗。 如果肱骨头和肱骨干不能作为一个整体运
动， 且因年龄而不适合手术， 对功能要求不高， 或由于并发症 而预知无法进行康复锻炼， 物理治疗可延迟２ 周＿ 。 ～４ １ ］
２ 骨折复位内固定技术
老年肱骨近端三、 四部分骨折经过手术治疗在骨折解剖 复位、 术后疼痛、 运动范围恢复等方面的表现均好于非手术 治疗。 目前临床常用的内固定方法有克氏针结合张力带、Ｔ “” 型钢板、 三叶草型钢板、 肱骨近端髓内针、 肱骨近端锁定钢板 等， 而现今大家应用和讨论较多的当是锁定钢板技术。
连欣等＿认为将骨块做成颗粒状， ２ ］ 反复填塞压紧， 增加植骨 量， 改善局部稳定性， 能促进骨愈合。 植骨材料以自 体髂骨为
佳， 植骨量较大时可以加用人工骨与自体骨混合应用。
法。 现就老年人肱骨近端粉碎性骨折（ ｅｒ Ｎ ｅ 分型： 三部分或
四部分骨折） 在治疗方法上的进展情况予以综述。
角适当增加５ 。 左右［ 调整和维持肱骨头假体高度， ２ 。 过高则
易发生撞击 ， 过低则易出现半脱位口 。 引 活动关节以检查松紧
是否适中， 如果过松或过紧则需调整肱骨头大小及偏心度或 进一步完善软组织平衡。 取出试模， 植入人工肱骨头假体。 全 部患者采用骨水泥固定假体柄 。 将大小结节骨块钻孔后 复位固定于假体前翼及肱骨干。 刘杰等＿ １ 手术随访结果显
分解剖颈骨折不能应用内固定者。 ａ ｅ 等Ｅ］ Ｄ ｒ ｒ ｌ认为老年肱 ｄ ６ 骨近端四部分骨折， 骨折块已同血供分离， 不愈合及肱骨头
也成为术后的 潜在并发症。 为防止头柄分离， 应仔细清 术中
理基座周围的组织以及骨水泥， 拭干血液， 牢固装配ｒ ２ 。 ３５２ 术后肩关节不稳定 人工肩关节术后不稳定主要表 ．． 现为肩关节不适感和功能不良， 而引起这些表现的原因多见
２ １ 内固定手术与相关问题 ．
２１５ 手术禁忌证 肱骨头劈裂骨折、 ．． 老年人的四部分骨 折、 治疗不能配合的患者均是手术禁忌证 。 ］
２２ 内植物的选择 ． ２２１ ．． 克氏针张力带 文良元等 报道术中对合肱骨头和 干骺端， 枚克氏针从肱骨头外侧１３ 用２ ／处平行肱骨头至远端 髓腔， 再对合大小结节， 然后应用钢丝“” ８ 字固定。 后期配合 功能锻炼， 取得较好疗效。ｙｏ Ｚ ｔ 等 认为此方法固定不牢固，
・
４ ６・ ２
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｒ ｃ ｉａ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ １ １ ， ． Ｍ ａ ． ０ ２ ｏ ｒ ａ ｆＰ ａ ｔ ｌＯｒ ｈ ｐ ｅ ｉｓＶｏ ． ８ Ｎｏ ５， ｙ ２ １ ｃ
发生假体周围骨折 ， 可选用加长假体或辅以肱骨干环形固定
于假体高度、 后倾角不当、 大小结节重建不良、 肩胛下肌损 伤、 三角肌前群麻痹、 喙肩弓损伤等。 只有正确的置放假体和 恢复肩关节周围软组织张力， 才能维持关节稳定『 ２ 。 ３５３ 假体周围骨折 ．． 术中强力外旋上肢、 过度扩髓或扩 髓角度不当以及暴力打入假体都是造成骨折的常见原因。 如
坏死率极高， 严重影响肩关节的功能。 对于此类患者以近快
解除疼痛、 恢复肩关节功能为首要 目的， 人工半肩关节置换
是一种较好的选择。 ｏｒ 等Ｅ］ Ｎ ｒｓ １研究发现， ｉ ７ 对于那些以关节 置换作为内固定失败拯救手术的患者， 肩关节置换术后功能
恢复明显差于无肩关节手术史的患者。 故主张具有人工肱骨 头置换指证的患者应一期进行关节置换术 ， 不可盲 目进行骨 折切开复位内固定术。
大多数老年肱骨近端骨折非手术治疗可以恢复肢体功
能， 并无疼痛后遗症发生。 在肩关节运动范围内可承受中等
程度的成角畸形， 并无显著的功能损失。 ｅｒ Ｎ ｅ 描述了可承受
的成角畸形小于４。 ５， 移位小于１ ｍ， 同时年老的患者对功能 ｃ 丧失的容忍性较强＿ 。 】 ］ 在治疗决策上： 第一 ， 判断对于特定的患者位移 （ 小于
示， 大小结节愈合不良或不同程度吸收患者的主动上举的活
与肩袖修补时的缝合固定；） ｅ 自锁螺钉在设计时从不同角度
对肱骨头进行固定， 解决了肱骨头骨折的问题； 锁定螺钉 ｆ ） 和接骨板结合为一个整体， 成为一个内固定支架 ， 不易发生 骨折块的再移位和松动。
动范围明显小于大小结节完全愈合的患者。 故术中应注意大
髓后装人人工肱骨头及柄的试模， 以前臂纵轴为标志设置
螺钉与钢板问的螺丝一螺母方式连接达到钉板一体化， 防止
植入物的松脱， 起到强化固定的效果［ 。 ｇ 锁定钢板更适应于 ］ 骨质疏松患者的固定， 与以下因素有关：） ａ锁定钢板与螺钉
之间通过 螺纹结合 ， 钢板 与骨之 间不再需 要紧 密接触 ， 对骨 膜和骨骼血运 的干 扰小ｒ］ｂ生物力学实验证 实 ， 定钢板 １ ．） 。 锁
实用骨科杂志
第 １ 卷 ， ５ ，０ ２年 ５月 ８ 第 期 ２１
骨块产生更强的拉力等优点。 但此技术存在对大小结节骨片
固定不确切， 尤其是伴有骨质疏松且移位明显的粉碎骨折患 者， 固定效果不佳 。 Ｊ
２２３ 锁定钢板 （ ｃｉ ｍ ｒ ｓ ｎ ｌ ｅＬ Ｐ 的应用 ．． １ ｋ ｇｃ ｐｅ ｉ ａ ，Ｃ ） ｏ ｎ ｏ ｓｏ ｐ ｔ
６ ） ６ 和成角（ 内翻耐受较差） 是否可以接受； 第二， 判断肱骨 头和肱骨干能否作为一个整体运动。 如这两条都满足， 那么 骨折是稳定的。 而且在一个合适的位置， 可采用吊带悬吊保
持一个舒适的体位。 通常在１ 周内开始采用钟摆式功能锻炼，
保留了骨折端的血运， 保护了骨折端的软组织， 有利于骨折 愈合， 符合生物学固定技术理念。
３５１ 假体松动及断裂 Ｘ线片显示肱骨柄假体周围透亮 ．． 线超过２ｍ ｍ提示假体松动＿ Ｍｉ ｅ 等 ２ 。 ｇ ｌ 。 ｈｌ 报告假体松动 发生率为３ 此外随着组建型假体 日 。 趋广泛应用， 头柄分离
脱位；） ｃ肱骨头劈裂骨折或肱骨头压缩塌陷大于４ ；） ５ ｄ 部
２１ １ 复位方法 可以采用闭合复位克氏针固定和经三角 ．． 肌胸大肌切口骨折复位克氏针、 螺钉、 钢板内固定等多种方 法治疗。 肱骨近端骨折的良好复位对于改善术后功能十分必
不能早期进行肩关节功能锻炼。 梁俊生等 认为克氏针螺钉 等固定方法虽然创伤小， 但固定欠牢固， 易于松动， 维持骨折 稳定性差， 不能有效防止旋转及保障早期功能锻炼， 因而可
１ 非手术治 疗
２１３ 保护血运、 ．． 减少肱骨头坏死、 促进骨折愈合 李连欣
等¨认为保护肱骨头血运、 ２ ］ 良好复位、 牢固固定对减少肱骨 头坏死具有积极作用。 肱骨头血运主要来自旋肱前动脉， 其 分支弓状动脉在结节间沟上端分数支经大小结节附近进入 肱骨头。 采用三角肌胸大肌间隙入路时易于损伤弓状动脉， 尽量不切开关节囊， 采用间接复位技术， 安放钢板应避开结 节间沟区域。 梁俊生等 采用经皮间接复位， 钢板 自皮下隧 道推进， 不剥离骨面， 对骨折端周围血运破坏小， 最大限度的
３５ 并发症及其预防 ．
Ｎ ｅＥ］ ９５ ｅｒ ２ １ 于１５年报告了应用肩关节假体置换治疗复杂 肱骨头骨折。 随着人工关节技术的成熟与发展， 人工肩关节
置换术已广泛用于肱骨近端骨折的治疗， 从根本上解决了骨 折不愈合以及肱骨头坏死的问题。 ３１ 手术适应证的把握 目前比较公认的手术指证＿ ¨ ： ． １ ］ ａ严重的三部分骨折合并骨质疏松；） ） ｂ 四部分骨折伴或不伴
发生骨不愈合和畸形愈合等情况。 ２２２ 普通钢板的应用 虽然“ ” ．． Ｔ 型钢板和三叶钢板具有
要。 累及关节面的骨折要求达到解剖对位， 肱骨头的力线、 高
度及后倾角度必须优先考虑， 恢复大结节与肱骨头高度差对 肩袖正常发挥作用十分必要ｌ 。 ２ Ｊ
２１２ 植骨问题 因骨质疏松复位后常遗留明显的骨质缺 ．．
小结节重建的质量， 如在大小结节与肱骨干之间充分植骨、
将大小结节与肱骨干牢固的固定等， 来提高大小结节的愈合
率。 董玮等 阐明精确地重建肱骨大小结节其实也就是重
２３ 并发症 骨折不愈合以及肱骨头缺血性坏死仍是不可 ． 避免的并发症 ， 继发性关节挛缩、 关节僵硬是常见并发症 ］ 。
２１４ ．． 肱骨头部螺钉的置放 部分学者 认为肱骨头软
骨下骨的力学性能较强， 肱骨头内螺钉以达到软骨下骨为 准， 螺钉太短则固定不牢， 太长容易穿出肱骨头。 由于肱骨颈
下内侧的力学重要性， 应至少将１ 枚锁定螺钉置于紧贴肱骨 颈内下侧皮质上方， 可有效加强内侧柱的支撑作用， 提高固
损， 这也是导致肱骨头坏死、 骨折不愈合、 内固定松动的原
与肱骨近端匹配良 ， 好 钢板较低的切迹减少了对肱二头肌长 头腱的干扰和产生肩峰撞击的可能， 以及近端钉孔较多对骨
块有更大的兼顾， 能通过钉道偏移成角固定， 对骨质疏松的
因。 ａｄｅ 等 ］ Ｇ ｒｎｒ ３ 主张大块植骨以发挥更好的支撑作用。 而李
肱骨近端骨质疏松性骨折骨质量低下， 内固定物难以牢固固 定， 如采用普通钉板固定常造成内固定物松脱、 切割、 穿透骨 质， 而锁定钢板使用多个不同方向螺钉固定肱骨头部， 通过
三角肌胸大肌间隙进入， 保护头静脉， 切开胸锁筋膜， 辨认肱 二头肌长头以确定各个骨折块。 打开肩关节囊， 取出肱骨头， 测定其大小以确定人工肱骨头尺寸， 并取出其内松质骨。 扩
３ 肩关节置换术
建肩袖的完整性， 从而保障肩袖功能恢复。 ３４ 术后功能锻炼 人工肱骨头置换术后的物理治疗和康 ． 复训练是决定手术效果的基本因素。 术后早期的功能锻炼是 避免肩关节功能障碍的重要措施 ， 根据患者不同情况， 制定 具体的个体化功能锻炼方案， 指导患者循序渐进地功能锻 炼， 逐步提高患者肩关节的活动范围ｌ ＿ １ 引。
３２ ． 手术时间的选择 对三、 四部分肱骨近端骨折的老年 患者行人工肱骨头置换术治疗，６ ９％患者无或轻微疼痛， 但 几乎都有活动受限， 与年龄性别无关， 伤后早期手术优于晚 期。 故只要患者全身情况允许， 应立即进行手术治疗［ 。 １ 引