高空作业票证样本
高处作业许可票(范本)
□其他：□ 现场遇到六级以上大风、暴雨、大雾等恶劣天气，立即停止作业
防坠落设施
锚固点：垂直安全绳：水平安全绳：坠落器：安全带：
□锚固点适当□强度﹥2200kg□专业人员设计□在可用状态□连接部件齐全
□独立于工作面□不用来做平衡□专门的锚固点□安装方向正确□完成使用培训
□支撑力﹥2200kg☑无刃口接触□有初始松弛度☑有自锁装置□定期检查
□锚固点间距小6m□侧向摆动防护□无磨损□定期检查□承载连接不用尼龙
三级及特级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□高处作业点垂直下方严禁进行其他作业及人员通行警戒范围要求如下
□30m以上作业时配备通讯工具，并确保通讯工具可用□ 当高度h为15m以上至30m时，警戒半径R为5m；
（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）
关闭
□工作结束，正常关闭□ 违反以下要求停止作业：
□高处临边作业人员未系挂安全带□ 严禁无防护垂直交叉作业
□作业区域设置隔离警戒区域，专人监护□ 作业过程中遇到六级以上大风、暴雨、大雾恶劣天气立即停止作业
施工单位作业人签字
姓名
日期
将许可票送回安全部门
高处作业许可票
基本信息
申请作业单位
作业班组
作业地点
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业级别
□ 特级高处作业（h>30，1天有效）□ 三级高处作业（15<h≤30，3天有效）□ 二级高处作业（5<h≤15，7天有效）
（注：超过以上高度，没有稳固的作业平台或安全防护措施需要办理作业许可票到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证 □ 特级高处作业注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5编号：XXX 有限公司第一联︓存根℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV 带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施□一级高处作业□二级高处作业高处作业安全许可证□特级高处作业编号：注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高空作业票
公司领导审批意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
说明：作业票保存 第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查 第四联：安全管理部门存查
审批权限
一、二级高处安全作业证由安全部门审批；三、四高处安全作业证由公司领导审批。
危害辨识
爆炸?□ 火灾 □?灼伤 □ 烫伤?□ 机械伤害 □ 中毒?□ 辐射 □ 触电 □ 泄漏 □ 窒息 □ 坠落 □ 落物 □ 掩埋 □ 噪声 □ 塌方 □ 其他：
序号
安全措施
执行人
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
金海高0001
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
作业级别
□一级高处作业：2-5m? □二级高处作业：5-15m?
□三级高处作业：15-30m? □四级高处作业：30m以上
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位安全员人意见 签字： 年 月 日 时 分
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
2
作业人员着装符合工作要求
3
高处安全作业证参考模板范本
作业地点
申请人
作业高度
作业类别
作业人
作业内容
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
危害识别：
序号
高处作要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
7
垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子、绳子符合安全规定
9
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
10
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
11
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
12
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
13
补充措施
班长意见（签字）：
年 月 日时
安全管理人员意见（签字）：
年月日时
属地单位负责人意见(签字):
年月日时
完工验收人
签字：
年月日时分
(新)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
动火、受限、高处作业票证填写样本
---批注Ljl]:与作业时间不能超过30分钟
批注Ij2]:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在・认栏打-/*
-----批注[j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树
（一级/特殊）动火安全作业
作业胞点或部位等
的描述.必须准确.UffW 动火审批人意见
实字，安全部 年月日08时（M ）分［ R
* 动火It 岗位当班班长验泰
同意
签字：岗位班长
年月日OX 时00分［
段收合格（未完工） 签字，岗位歌长
I 年月日16时OO 分［
批注∣j4］:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T
一批注[J8]:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在
―认栏打“产
注骅：
（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）
作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.
动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.。
高空作业票
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）
13
14
30m以上高
甘他安全;
哥处作业配备通讯、联络工具
措施:
■■/、I1~*-
实施安全教育人
公司领导审批意见签字年
完工验收签字年
说明：作业票保存 第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查 第四联:
安全管理部门存查
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业级别
□一级高处作业：2-5m□二级高处作业：5-15m
危害辨识
丿爆炸□火灾 □灼伤□烫伤、〃平 /'111丿、丿、11 /'-41"112J\7~4111/U |/X\||11111
序号
安全措施
执行人
确认
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
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□ 一级高处作业
XXX 有限公司
1•作业部门审批：
①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ;②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊
装）
口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2•安全部门审批：
①二级高处作业:5m w 作业高度v 15m :②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ;③在易 燃、易
爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐 等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3•主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业：作业高度》30m ;②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作 业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、 降雪、阵风风力》6级（风速》s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源， 气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境 下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零）电位或等（同） 电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于、距离20KV 〜35KV 带电体低于）或接触带 电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4•其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。
5•本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部 门留存。
□二级高处作业 □特级高处作业 高处作业安全许可证
编号:
注:
第 联 存 根
1•作业部门审批：
①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ;②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊
装）
口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2•安全部门审批：
①二级高处作业:5m w 作业高度v 15m :②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ;③在易 燃、易
爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐 等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3•主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业：作业高度》30m ;②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作 业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、 降雪、阵风风力》6级（风速》s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源， 气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境 下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零）电位或等（同） 电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于、距离20KV 〜35KV 带电体低于）或接触带 电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4•其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。
5•本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部 门留存。
□ 一级高处作业 XXX 有限公司
□二级高处作业 □特级高处作业
高处作业安全许可证
编号:
第二联••作业人随身携带
注:。