心衰住院病历及首程模版
心衰住院病历及首程模版
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前,患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗,药物不详,效果不著,近三日症状加重,今日前来我院就诊,为进一步治疗,于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院、现症:神志清楚,胸闷气短,不得平卧,阵发性咳嗽,头晕,精神不振,纳差,胃脘部不舒,寐差,乏力,二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史,无其她疾病及传染病史、有晕车史。
个人史:生于本地,无外地居住史,居住环境优良,生活条件一般,无特殊嗜好,平素性情温与。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则,经量正常,经色正红,白带量正常,无痛经史,孕7产7。
家族史:父亲去世多年,余无其她疾病及传染病史。
体格检查T: 36、1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常、未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀、专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在,病理反射未引出辅助检查ECG:1、窦性心动过速、2、下壁心肌缺血入院诊断:1、慢性心力衰竭2、原发性高血压病Ⅲ期、3、慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX,女,82岁,咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前,患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗,药物不详,效果不著,近三日症状加重,今日前来我院就诊,为进一步治疗,于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院、现症:神志清楚,胸闷气短,不得平卧,阵发性咳嗽,头晕,精神不振,纳差,胃脘部不舒,寐差,乏力,二便自调。
肺心病,心力衰竭病历书写模板
肺心病,心力衰竭病历书写模板首次病程记录肺心病患者{姓名}，{性别}，{年龄}。
因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。
门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。
现病史:患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给子解痉，平喘药后可缓解。
入院前5天因受凉后出现咳嗽，星阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平嘴及对症支是法带涿莱我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒持治疗，症状未见好转。
为求进步治疗遂来我院，战，无胸痛、咯血，无暖气、返酸，无胸骨后隐省及心前区疼痛，现患者神志清想。
精神欠佳。
食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。
T36.6C P76次/分R26次/分BP 140/60mHg种志清，精神可，发有正常，营养中等，扶入闲空。
在体合作，对资切想。
南越西泉路肿濡细。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、服窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反时灵坡双侧额纹、集居沟对除，甄选头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次/分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。
心衰住院病历及首程模版
主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:婚姻史:适龄结婚。
302854--体格检查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理. 住院医师:。
心衰病例范文
心衰病例范文患者基本信息：姓名，李先生。
性别，男。
年龄，60岁。
职业，退休。
主诉，呼吸困难、乏力。
入院日期，2021年1月1日。
现病史：患者李先生因呼吸困难、乏力于2020年12月30日入院就诊。
患者自感呼吸困难逐渐加重，伴有咳嗽、气促，活动后加重。
无明显胸痛，无发热、咳痰，无恶心、呕吐。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
查体，T36.7℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。
既往史：患者既往健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史：患者平素体健，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者家族中无高血压、糖尿病、冠心病等遗传性疾病。
入院检查：ECG示窦性心律，ST段呈水平下移，T波倒置。
心肌酶及肌钙蛋白I升高。
心脏彩超示心脏扩大，左室收缩功能降低，LVEF为35%。
诊断：心衰。
陈旧性心肌梗死。
高血压病。
治疗方案：1. 给予氧疗，保持呼吸道通畅。
2. 给予利尿剂，减轻心脏负担。
3. 给予血管紧张素转换酶抑制剂，改善心脏功能。
4. 给予β受体阻滞剂，减轻心脏负担。
5. 给予抗凝治疗，预防血栓形成。
观察指标：1. 观察患者心率、血压、呼吸情况。
2. 观察患者尿量、尿液颜色、水肿情况。
3. 观察患者心肌酶及肌钙蛋白I水平。
护理要点：1. 监测患者生命体征。
2. 保持患者情绪稳定，避免患者情绪激动。
3. 饮食控制，限制盐分摄入。
4. 定期测量体重，观察水肿情况。
出院指导：1. 定期复查心脏彩超、心电图，调整治疗方案。
2. 遵医嘱服药，定时测量血压、心率。
3. 饮食低盐低脂，控制体重。
4. 避免剧烈运动，保持情绪稳定。
5. 定期复查血常规、肝肾功能。
患者预后：患者病情稳定，症状得到缓解，心功能有所改善，预后良好。
以上为患者李先生的心衰病例范文，希望对大家有所帮助。
在治疗心衰的过程中，患者需要严格遵守医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，以提高治疗效果，预防病情恶化。
心衰住院病历及首程模版
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二T: 36.1°C P:80次/分R: 20次/分BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.西医诊断: 1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病III期，3.慢支感染诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理.住院医师:THANKS致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
心衰住院病历及首程模版
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
心衰病历模板
心衰病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。
就诊时间，XXXX年XX月XX日就诊科室，心内科。
主诉，胸闷气促3个月，加重2天，伴咳嗽、浮肿1周。
现病史，患者3个月前开始出现胸闷气促，伴有轻度咳嗽，无明显诱因，未予在意。
近2天来症状加重，胸闷气促明显，伴有咳嗽加重，咳痰为白色粘液，无明显咯血。
伴有双下肢浮肿，以左侧为重，伴有腹胀、纳差，无明显恶心、呕吐。
无明显头晕、头痛、视物模糊、耳鸣、乏力、全身酸痛等不适。
无明显发热、畏寒、盗汗。
无明显尿频、尿急、尿痛。
无明显皮疹、瘙痒等不适。
无明显胸痛、心悸、心前区不适。
无明显咳血、呕血、黑便、便血。
无明显关节肿痛、活动受限。
无明显多汗、体重减轻、食欲减退。
无明显胸部外伤史、手术史、输血史、药物过敏史。
无明显家族遗传史。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、哮喘等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认药物过敏史。
否认输血史。
否认结核病、肝炎、艾滋病等传染病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认药物滥用史。
否认接触毒物、放射性物质史。
否认接触传染源史。
家族史，否认家族遗传病史。
否认家族肿瘤史。
体格检查。
一般情况，患者神志清，精神可，自主体位，步入诊室。
皮肤黏膜，皮肤弹性尚好，无皮肤黏膜出血点、瘀斑，无皮肤黏膜黄染、紫绀等。
全身浅表淋巴结，未触及肿大淋巴结。
头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘢痕、肿物等。
颈部，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈静脉怒张征。
胸廓，胸廓对称，无畸形，无皮下肿块、压痛等。
心脏，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线内侧，未触及心浊音界扩大。
肺部，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
腹部，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肋下未触及，移动性浊音阴性。
四肢，双下肢轻度水肿，双下肢无压痛、双下肢无压痛、双下肢无压痛，双下肢无压痛、双下肢无压痛。
心力衰竭病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年11月30日 16:15患者:XXX 男 91岁1.主诉:活动后气促伴食欲不振4天。
2.现病史:患者于4天前油腻饮食后，诱发畏寒、呕吐，之后感疲倦乏力不适。
大于一般活动（如上楼或上坡）时，即感心慌、气促，需休息片刻，伴食欲不振及高枕卧位。
无发热、咳嗽，无黄疸、腹泻，无肠痛，紫绀。
未经诊疗，上述症状未见改善，今来我院就诊，门诊医师以“心衰”收治。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠一般，二便未见异常，体力及体重无变化。
3.既往史：发现“双下肢水肿”约1年；具体不详。
有“胆囊结石”病史约2年，具体不详。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：73次/分_R：18次/分_BP：120/65mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率73次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.充血性心力衰竭 2.老年性心脏病心功能不全Ⅲ级 3.结石性胆囊炎诊断依据：1.患者:XXX 男 91岁。
2.因“活动后气促伴食欲不振4天。
”入院。
3.既往史：发现"双下肢水肿"约1年；具体不详。
有"胆囊结石"病史约2年，具体不详。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：73次/分_R：18次/分_BP：120/65mmHg_颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率73次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
心衰病历模板范文
心衰病历模板范文病历编号:XXXXXX病历日期:XXXX年XX月XX日主述：XX岁，XX性别，XX职业，主诉XX天前出现呼吸困难、乏力、心悸、腹胀等症状，逐渐加重，至今持续存在。
加重后伴有无力、倦怠、颈静脉充盈、下肢水肿，症状加重时需要卧床休息。
无寒战、发热，无咳嗽、咯痰，无胸闷、胸痛。
曾自我监测发现体重增加2kg。
无特殊的诱因，也无诱因除外的活动所致。
既往史：XX年前患有高血压、糖尿病，长期口服复方利妥昔单抗等药物控制，无外伤史，无其他系统疾病史，无手术史。
个人史：戒烟、不饮酒。
家族史：父母均无相关遗传病史。
输液病程：入院后予以卧床休息，给予吸氧和纳洛酮减轻呼吸困难症状，停用利妥昔单抗，予以利尿剂扩容，继续观察。
心电图：窦性心律，心率72次/分，PR间期0.16s，QRS时限0.10s，QT/QTC间期为0.38/0.40s，ST段和T波正常。
血常规：白细胞计数7.5×109/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白137g/L，血小板计数203×109/L。
生化检查：血尿素氮5.2mmol/L，肌酐88umol/L，钠140mmol/L，钾4.5mmol/L，肝功能和血脂正常。
超声心动图：左心室前壁局限性壁运动异常，运动幅度显著减低。
房室瓣反流中度。
诊断：根据患者的临床表现、体检和相关辅助检查，结合医师经验，诊断为心衰。
治疗方案：患者住院治疗，卧床休息。
给予利尿剂扩容、心脏兴奋剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗，以改善心功能。
注意监测血压、心率、体重、心音、呼吸频率和下肢水肿等指标。
随访计划：定期复查心电图、超声心动图、血常规和生化指标。
密切观察患者症状变化，情况稳定后可酌情适量活动。
注意生活习惯，避免劳累、情绪激动、饮食不当等因素，合理控制血压、血糖，避免引起病情加重的诱因。
上述内容为模板范文，请根据具体情况进行修改和完善。
心力衰竭病历模板范文
心力衰竭病历模板范文# 心力衰竭病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这喘气费劲啊，就像有个大石头压在胸口，腿也肿得像大象腿似的，可难受了，这种情况有[X]天了。
”三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因开始出现呼吸困难，刚开始是活动后觉得气不够用，比如说以前能轻松走到小区门口去买个菜，现在走几步就喘得不行，得停下来歇好久。
就像个老破车，稍微一加油门就不行了。
这喘气的感觉就像被人掐着脖子，胸口闷闷的，可难受了。
而且晚上睡觉也不安生，得垫好几个枕头，不然就感觉要被憋死，这叫啥来着，对，端坐呼吸。
还有啊，这腿不知道咋回事，一天比一天肿得厉害。
一开始只是脚踝有点肿，我还以为是不小心扭到了或者站久了，没太在意。
结果呢，这肿就像发面似的，一路往上走，现在连小腿都粗了一圈，一按一个坑，半天都弹不起来。
患者还感觉特别容易累，稍微干点活，比如扫个地，就累得不行，得赶紧坐下休息。
而且最近食欲也不好，看着啥都不想吃，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
小便也比以前少了，感觉身体里的水都排不出去，全积在腿上了。
这期间呢，患者自己在家吃了点[具体药物，如果有]，但是一点都不见好，反而越来越严重，这才赶紧来咱们医院。
四、既往史。
高血压病史：患者有高血压病史[X]年了，平时血压就像个调皮的小孩，不好好控制，有时候想起来就吃点降压药，没想起来就不吃。
血压最高的时候能达到[具体血压数值]，就像身体里藏了个随时可能爆发的小炸弹。
冠心病病史：[X]年前被诊断为冠心病，当时做了[具体检查或治疗，如冠状动脉造影等]，之后一直在吃[冠心病相关药物]，但是有时候也会忘记吃药。
糖尿病病史：患糖尿病[X]年了，平时也不太注意饮食，就喜欢吃甜的，像个管不住嘴的小孩。
血糖也是忽高忽低的，高的时候能到[具体血糖数值]，低的时候又会头晕眼花。
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主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日
现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********
4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查
T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg
发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
ECG:1.窦性心动过速.
2.下壁心肌缺血
入院诊断:
1.慢性心力衰竭
2.原发性高血压病Ⅲ期.
3.慢支感染
住院医师:
主任医师:
2011-01-23 12:35 首次病程记录
XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日
三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg
发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠
鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神
志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查
胸部CR提示:慢性肺气肿.
ECG:1.窦性心动过速.
诊断依据:
1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘
2.BP160/110mmHg.
3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.
4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.
西医诊断: 1.慢性心力衰竭
2.原发性高血压病III期，
3.慢支感染
诊疗方案:
1.内科Ⅱ级护理
2.完善各项入院检查.
3.避风寒,畅情志,低脂饮食.
4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.
5.根据病情及时对症处理.
住院医师:。