心衰住院病历及首程模版
心力衰竭病历模板范文
心力衰竭病历模板范文# 心力衰竭病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这喘气费劲啊，就像有个大石头压在胸口，腿也肿得像大象腿似的，可难受了，这种情况有[X]天了。
”三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因开始出现呼吸困难，刚开始是活动后觉得气不够用，比如说以前能轻松走到小区门口去买个菜，现在走几步就喘得不行，得停下来歇好久。
就像个老破车，稍微一加油门就不行了。
这喘气的感觉就像被人掐着脖子，胸口闷闷的，可难受了。
而且晚上睡觉也不安生，得垫好几个枕头，不然就感觉要被憋死，这叫啥来着，对，端坐呼吸。
还有啊，这腿不知道咋回事，一天比一天肿得厉害。
一开始只是脚踝有点肿，我还以为是不小心扭到了或者站久了，没太在意。
结果呢，这肿就像发面似的，一路往上走，现在连小腿都粗了一圈，一按一个坑，半天都弹不起来。
患者还感觉特别容易累，稍微干点活，比如扫个地，就累得不行，得赶紧坐下休息。
而且最近食欲也不好，看着啥都不想吃，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
小便也比以前少了，感觉身体里的水都排不出去，全积在腿上了。
这期间呢，患者自己在家吃了点[具体药物，如果有]，但是一点都不见好，反而越来越严重，这才赶紧来咱们医院。
四、既往史。
高血压病史：患者有高血压病史[X]年了，平时血压就像个调皮的小孩，不好好控制，有时候想起来就吃点降压药，没想起来就不吃。
血压最高的时候能达到[具体血压数值]，就像身体里藏了个随时可能爆发的小炸弹。
冠心病病史：[X]年前被诊断为冠心病，当时做了[具体检查或治疗，如冠状动脉造影等]，之后一直在吃[冠心病相关药物]，但是有时候也会忘记吃药。
糖尿病病史：患糖尿病[X]年了，平时也不太注意饮食，就喜欢吃甜的，像个管不住嘴的小孩。
血糖也是忽高忽低的，高的时候能到[具体血糖数值]，低的时候又会头晕眼花。
肺心病,心力衰竭病历书写模板
肺心病,心力衰竭病历书写模板首次病程记录肺心病患者{姓名}，{性别}，{年龄}。
因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。
门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。
现病史:患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给子解痉，平喘药后可缓解。
入院前5天因受凉后出现咳嗽，星阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平嘴及对症支是法带涿莱我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒持治疗，症状未见好转。
为求进步治疗遂来我院，战，无胸痛、咯血，无暖气、返酸，无胸骨后隐省及心前区疼痛，现患者神志清想。
精神欠佳。
食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。
T36.6C P76次/分R26次/分BP 140/60mHg种志清，精神可，发有正常，营养中等，扶入闲空。
在体合作，对资切想。
南越西泉路肿濡细。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、服窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反时灵坡双侧额纹、集居沟对除，甄选头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次/分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。
心力衰竭病历模板范文
心力衰竭病历模板范文日期：yyyy-mm-dd主诉患者X，YY岁，男/女，XX地区人。
主诉心慌、气短、乏力数月。
现病史患者数月前开始出现心慌、气短、乏力症状，逐渐加重。
并伴有夜间咳嗽、排尿频繁等症状。
此前未治疗过。
既往史1.高血压病史，确诊XX年，规律服用降压药物，血压状况稳定。
2.无糖尿病史、冠心病史、肾脏疾病史。
3.无手术史，无过敏史。
个人史1.吸烟史：患者过去吸烟史，XX年前戒烟，无二手烟暴露。
2.饮酒史：患者饮酒史，过去YY年前已戒酒。
3.运动史：患者平时少运动，工作为轻体力活动。
家族史无冠心病、高血压、心脏疾病等家族遗传史。
体格检查1.一般情况：患者神志清醒，体型偏瘦，卧床呼吸急促。
2.神经系统：未见异常。
3.心血管：心率XX次/分，心律不齐，有听诊所见。
–心脏听诊：心脏听诊可闻及T2区无明显杂音，心尖搏动明显，心脏杂音：–肺动脉瓣区：无收缩期杂音。
–主动脉瓣区：无收缩期杂音。
–循环查体：下肢水肿，双侧足背动脉搏动减弱。
辅助检查1.心电图：心房颤动，ST段压低。
2.胸部X光片：心脏扩大，肺充血表现。
诊断1.心力衰竭（NYHA级别 II）2.高血压治疗计划1.给予利尿剂（例如：速尿）减轻水肿和负荷。
2.硝酸酯类药物（例如：硝酸甘油）缓解胸痛。
3.改善心脏功能的药物，如β受体阻滞剂（例如：美托洛尔）。
4.规范化饮食，低盐（每天摄入少于2g食盐）。
5.根据患者具体情况，可考虑手术治疗。
随访计划患者每周复诊一次，观察病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.保持良好的生活习惯，如戒烟、戒酒、定时锻炼等。
2.定期测量血压，控制血压在正常范围内。
3.饮食以低盐为主，控制摄入高盐食物。
4.注意药物的规范使用和剂量，遵医嘱服药。
以上为患者X的心力衰竭病历模板范文，具体治疗方案需根据患者的具体情况而定。
请患者配合医生治疗，遵守医嘱，定期复诊，保持良好的生活习惯。
心衰住院病历及首程模版
主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:婚姻史:适龄结婚。
302854--体格检查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理. 住院医师:。
慢性心力衰竭病历书写模板范文
慢性心力衰竭病历书写模板范文病历信息病历编号：[请输入病历编号]姓名：[请输入患者姓名] 性别：[请输入患者性别] 年龄：[请输入患者年龄] 住院号：[请输入住院号] 就诊科室：[请输入就诊科室] 床号：[请输入床号]主述患者主要就诊原因是心力衰竭。
[请输入患者主述的病情描述]现病史患者于[请输入患者开始出现症状的时间]开始出现心力衰竭相关症状，包括呼吸困难、水肿等。
症状逐渐加重，影响到患者的日常生活和工作。
[请继续描述患者的现病史]既往史1.高血压病史：[请输入患者的高血压病史]2.冠心病史：[请输入患者的冠心病史]3.糖尿病史：[请输入患者的糖尿病史]4.其他：[请输入患者的其他既往史]体格检查1.一般情况：[请输入患者的一般情况，如神清、精神萎靡等]2.神经系统检查：[请输入患者神经系统检查的相关信息]3.心肺听诊：[请输入患者心肺听诊的相关信息，包括心音、呼吸音等]4.其他检查：[请输入患者其他体格检查的结果]实验室检查1.血常规：[请输入患者血常规检查的结果]2.尿常规：[请输入患者尿常规检查的结果]3.心电图：[请输入患者心电图检查的结果]4.胸部X光：[请输入患者胸部X光检查的结果]5.B超：[请输入患者B超检查的结果]6.其他：[请输入患者其他实验室检查的结果]诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，结合临床表现，现诊断为慢性心力衰竭。
治疗方案1.药物治疗：[请输入患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量和用法等]2.饮食调理：[请输入患者的饮食调理方案，包括限制钠盐摄入、低脂饮食等]3.休息与恢复：[请输入患者的休息与恢复方案，包括安排适量运动和休息等]4.其他治疗措施：[请输入其他适用于患者的治疗措施]随访进展患者将根据治疗方案进行治疗，并定期进行复查和随访。
根据患者的病情变化和治疗反应，调整治疗方案，以达到控制病情和缓解症状的目标。
小结慢性心力衰竭是一种常见的心脏疾病，对患者的生活和健康造成重大影响。
心衰病例范文
心衰病例范文患者基本信息：姓名，李先生。
性别，男。
年龄，60岁。
职业，退休。
主诉，呼吸困难、乏力。
入院日期，2021年1月1日。
现病史：患者李先生因呼吸困难、乏力于2020年12月30日入院就诊。
患者自感呼吸困难逐渐加重，伴有咳嗽、气促，活动后加重。
无明显胸痛，无发热、咳痰，无恶心、呕吐。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
查体，T36.7℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。
既往史：患者既往健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史：患者平素体健，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者家族中无高血压、糖尿病、冠心病等遗传性疾病。
入院检查：ECG示窦性心律，ST段呈水平下移，T波倒置。
心肌酶及肌钙蛋白I升高。
心脏彩超示心脏扩大，左室收缩功能降低，LVEF为35%。
诊断：心衰。
陈旧性心肌梗死。
高血压病。
治疗方案：1. 给予氧疗，保持呼吸道通畅。
2. 给予利尿剂，减轻心脏负担。
3. 给予血管紧张素转换酶抑制剂，改善心脏功能。
4. 给予β受体阻滞剂，减轻心脏负担。
5. 给予抗凝治疗，预防血栓形成。
观察指标：1. 观察患者心率、血压、呼吸情况。
2. 观察患者尿量、尿液颜色、水肿情况。
3. 观察患者心肌酶及肌钙蛋白I水平。
护理要点：1. 监测患者生命体征。
2. 保持患者情绪稳定，避免患者情绪激动。
3. 饮食控制，限制盐分摄入。
4. 定期测量体重，观察水肿情况。
出院指导：1. 定期复查心脏彩超、心电图，调整治疗方案。
2. 遵医嘱服药，定时测量血压、心率。
3. 饮食低盐低脂，控制体重。
4. 避免剧烈运动，保持情绪稳定。
5. 定期复查血常规、肝肾功能。
患者预后：患者病情稳定，症状得到缓解，心功能有所改善，预后良好。
以上为患者李先生的心衰病例范文，希望对大家有所帮助。
在治疗心衰的过程中，患者需要严格遵守医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，以提高治疗效果，预防病情恶化。
心衰住院病历及首程模版
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
心衰病历模板范文
心衰病历模板范文病历编号:XXXXXX病历日期:XXXX年XX月XX日主述：XX岁，XX性别，XX职业，主诉XX天前出现呼吸困难、乏力、心悸、腹胀等症状，逐渐加重，至今持续存在。
加重后伴有无力、倦怠、颈静脉充盈、下肢水肿，症状加重时需要卧床休息。
无寒战、发热，无咳嗽、咯痰，无胸闷、胸痛。
曾自我监测发现体重增加2kg。
无特殊的诱因，也无诱因除外的活动所致。
既往史：XX年前患有高血压、糖尿病，长期口服复方利妥昔单抗等药物控制，无外伤史，无其他系统疾病史，无手术史。
个人史：戒烟、不饮酒。
家族史：父母均无相关遗传病史。
输液病程：入院后予以卧床休息，给予吸氧和纳洛酮减轻呼吸困难症状，停用利妥昔单抗，予以利尿剂扩容，继续观察。
心电图：窦性心律，心率72次/分，PR间期0.16s，QRS时限0.10s，QT/QTC间期为0.38/0.40s，ST段和T波正常。
血常规：白细胞计数7.5×109/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白137g/L，血小板计数203×109/L。
生化检查：血尿素氮5.2mmol/L，肌酐88umol/L，钠140mmol/L，钾4.5mmol/L，肝功能和血脂正常。
超声心动图：左心室前壁局限性壁运动异常，运动幅度显著减低。
房室瓣反流中度。
诊断：根据患者的临床表现、体检和相关辅助检查，结合医师经验，诊断为心衰。
治疗方案：患者住院治疗，卧床休息。
给予利尿剂扩容、心脏兴奋剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗，以改善心功能。
注意监测血压、心率、体重、心音、呼吸频率和下肢水肿等指标。
随访计划：定期复查心电图、超声心动图、血常规和生化指标。
密切观察患者症状变化，情况稳定后可酌情适量活动。
注意生活习惯，避免劳累、情绪激动、饮食不当等因素，合理控制血压、血糖，避免引起病情加重的诱因。
上述内容为模板范文，请根据具体情况进行修改和完善。
心衰住院病历及首程模版
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二T: 36.1°C P:80次/分R: 20次/分BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.西医诊断: 1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病III期，3.慢支感染诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理.住院医师:THANKS致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
心力衰竭病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年11月30日 16:15患者:XXX 男 91岁1.主诉:活动后气促伴食欲不振4天。
2.现病史:患者于4天前油腻饮食后，诱发畏寒、呕吐，之后感疲倦乏力不适。
大于一般活动（如上楼或上坡）时，即感心慌、气促，需休息片刻，伴食欲不振及高枕卧位。
无发热、咳嗽，无黄疸、腹泻，无肠痛，紫绀。
未经诊疗，上述症状未见改善，今来我院就诊，门诊医师以“心衰”收治。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠一般，二便未见异常，体力及体重无变化。
3.既往史：发现“双下肢水肿”约1年；具体不详。
有“胆囊结石”病史约2年，具体不详。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：73次/分_R：18次/分_BP：120/65mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率73次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.充血性心力衰竭 2.老年性心脏病心功能不全Ⅲ级 3.结石性胆囊炎诊断依据：1.患者:XXX 男 91岁。
2.因“活动后气促伴食欲不振4天。
”入院。
3.既往史：发现"双下肢水肿"约1年；具体不详。
有"胆囊结石"病史约2年，具体不详。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：73次/分_R：18次/分_BP：120/65mmHg_颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率73次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
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主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日
现病史:三天前,患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗,药物不详,效果
不著,近三日症状加重,今日前来我院就诊,为进一步治疗,于2011年1月23日
11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院、现症:神志清楚,胸闷气短,不得
平卧,阵发性咳嗽,头晕,精神不振,纳差,胃脘部不舒,寐差,乏力,二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史,无其她疾病及传染病史、有晕车史。
个人史:生于本地,无外地居住史,居住环境优良,生活条件一般,无特殊嗜好,平
素性情温与。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********
4--,36年前闭经,月经规则,经量正常,经色正红,白带量正常,无痛经史,孕7产7。
家族史:父亲去世多年,余无其她疾病及传染病史。
体格检查
T: 36、1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg
发育正常,营养一般,头颅正常、未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿
大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下
未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无
肿胀、专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反
射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
ECG:1、窦性心动过速、
2、下壁心肌缺血
入院诊断:
1、慢性心力衰竭
2、原发性高血压病Ⅲ期、
3、慢支感染
住院医师:
主任医师:
2011-01-23 12:35 首次病程记录
XX,女,82岁,咳喘胸闷端坐呼吸三日
三天前,患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗,药物不详,效果不著,近三日症状加重,今日前来我院就诊,为进一步治疗,于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院、现症:神志清楚,胸闷气短,不得平卧,阵发性咳嗽,头晕,精神不振,纳差,胃脘部不舒,寐差,乏力,二便自调。
T: 36、1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常、未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀、专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在,病理反射未引出
辅佐检查
胸部CR提示:慢性肺气肿、
ECG:1、窦性心动过速、
诊断依据:
1、老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷,咳嗽、气喘
2、BP160/110mmHg、
3、胸部CR提示:、慢性肺气肿,心电图:心房纤颤、
4、神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可、
西医诊断: 1、慢性心力衰竭
2、原发性高血压病III期,
3、慢支感染
诊疗方案:
1、内科Ⅱ级护理
2、完善各项入院检查、
3、避风寒,畅情志,低脂饮食、
4、静滴止血,保护胃粘膜,改善心脏循环,益气活血通络药物、
5、根据病情及时对症处理、
住院医师:。