压疮因素鱼骨图资料讲解
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
患者压疮不良事件分析鱼骨图
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
ห้องสมุดไป่ตู้患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定.
1.流程尺度化.
2.查抄经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院产生压疮不良事件阐发之五兆芳芳创作
患者压疮PDCA循环阐发
目标
P：筹划
D：实施
C：查抄
A：处理
S：尺度化
院内压疮
产生率
0
1.护理部修订压疮风险办理任务流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家眷压疮知识知晓率100%.
5.公道使用气垫床.
6.包管足够人力
.
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
2.护士长查抄病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家眷防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮措施的落实情况.
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长定期组织科室压疮病例阐发讨论会，查找压疮产生原因.提高护理任务质量，杜绝压疮的产生.
2.总护士长督导改良护理措施和伤口护理办法.
3.做好宣教任务1）实施压疮风险奉告的安康宣教，如：入院评估、家眷签字、交代班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用庇护具.
4.增强巡视、定时翻身、高危患者成立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力，增强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患ห้องสมุดไป่ตู้进行会诊跟踪.
1.护士长或质控小组查抄病区护士预防压疮任务流程的执行情况.
患者压疮不良事件分析鱼骨图
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
日期： 年 月 日
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
患者
患者压疮PDCA循环分析Biblioteka 目标P：计划D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
对全院监控员定期培训
压疮鱼骨图分析
分析该患者压疮发生的原因
采取的防护措施
1、护士长带领全科护士学习并考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施：
（1）减少局部受压：
①正确使用气垫床；
②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；
③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或减压贴，保护骨突处或易损伤皮肤；
④定时翻身，每两小时一次；受压皮肤在解压30分钟后压红不消退者应缩短翻身时间；
⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；
⑥正确使用石膏，牵引、绷带及夹板，支具，随时观察血液循环；
（2）保护患者皮肤：
①保持床单位清洁，干燥，平整，无碎屑，及时更换潮湿被服
②温水擦洗皮肤尤其注意容易出汗的部位，使皮肤清洁干爽，必要时应用爽身粉；
③肛周涂保护膜（赛肤润、橄榄油等），防止大便刺激；
④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥
（3）避免摩擦力及剪切力：变换体位，协助翻身，搬动患者避免拖，拉，推等动作，床头摇高一般不高于30度，特殊情况除外
（4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤
（5）加强营养，根据患者情况摄取高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要时少量多餐
（6）班班交接皮肤情况
3、针对高危者对患者及家属进行健康宣教。
4、护士长每天入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。
5、增加高危时间段护理人员，加强对高危病人的监控。
6、认真落实交接班制度。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
页脚内容患者住院发生压疮不良事件分析压疮疾病因素其它因素病、陪人因素意识、神志不清护理人员因素监控不到气垫充气过度护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激人力不足照顾者重视不足宣教不到位未使用气垫、翻身垫等保护具巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切手术≥4h 低温体外循环、血氧饱和低度措施不得当二便失禁评估不准确患者压疮PDCA循环分析目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化院内压疮发生率1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。
2）悬挂防压疮警示牌。
3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。
提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
住院出现压疮原因分析鱼骨图护理课件
探索中西医结合护理方法
02
将中医护理理念与现代护理技术相结合，为患者提供更全面的
护理服务。
加强护理人员培训
03
提高护理人员专业水平，确保护理质量。
THANKS
感谢观看
缺乏预防措施
未及时为患者翻身、调整卧位等，增加压疮风险。
护士和患者及家属沟通不足
导致患者及家属对压疮预防知识缺乏，未及时采取预防措施。
04
压疮护理措施与建议
提高患者自我保护意识
患者教育
向患者及家属介绍压疮的预防和 自我保护知识，提高其对压疮的
认知。
提醒与指导
定期提醒患者检查皮肤状况，指导 其在发现异常时及时告知医护人员 。
评估患者情况
根据患者的病情、体位和皮肤状 况等因素，制定个体化的翻身计
划。
定时翻身
按照翻身计划定时协助患者翻身 ，减轻局部受压。
记录与调整
记录每次翻身的日期、时间、体 位等信息，根据实际情况进行调
整。
优化护理流程与团队协作
明确岗位职责
明确医护人员在压疮护理中的岗位职责，确保工 作有序进行。
加强沟通协作
糖尿病
长期高血糖导致皮肤营养 障碍，易受损。
治疗因素
药物影响
某些药物如镇静剂、止痛 药等可能导致患者活动减 少，增加压疮风险。
医疗设备
如牵引器、石膏等长时间 固定，导致局部受压，血 液循环不畅。
手术
大型手术导致患者长时间 卧床，容易发生压疮。
护理因素
护理不当
如床单不干净、频繁移动患者时操作不当等，导致皮肤受损。
通过鱼骨图分析，可以系统地 梳理导致压疮的各种可能因素 ，如患者自身因素、护理因素 、医疗设备因素等。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。Байду номын сангаас
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压疮因素鱼骨图
参考文献：
1.国外压疮预防及护理研究进展李春兰，李秀云，时敏秀，唐静，李晓芳，曹娟实用医药杂志 2016 年 3 月第 33 卷第 3 期第273页
2.呼吸科卧床患者发生压疮原因分析及护理对策刘春艳王晓丹王鹏
中国医学工程第20卷2012年12月第179页
3.压疮发生的相关危险因素及护理进展廖春燕
齐鲁护理杂志 2016 年 3 月第 22 卷第 5 期第48页
4.住院卧床患者发生压疮的相关因素分析朱燕李晓银
药学与临床大家健康2016 年 5 月第 10 卷第 14 期第123页
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3。