残疾人年审表
按比例安排残疾人就业年审表
审核人签字
劳动服务机构领导签 字：
劳动服务机构审核盖章： 年月日
报出日期： 年 月 日Βιβλιοθήκη 按比例安排残疾人就业年审表
单位名称及盖章： 法人代表
单位基 本情况
联系人 单位性质
开户银行
在职员 工情况
上年度平 均在职员 工总数
地址 联系方式
组织机构代码：
邮政编码 邮箱地址
上级主管
在职员工情况（人）
银行帐号 在岗残疾员工情况（人）
固定员工 合同工
临时员工
其他从 业 按1.5%比例应 实际
人员
安置数
安置数
还需 安置数
超额 安置数
___年度
在岗残疾员 工占在职员
工（%）
残联审定
安置残 疾人类 别情况
性别（人） 男女
视力
残 疾 类 别（人） 听语 肢体 智力 精神
其中按2人计 算的残疾人数
残联审定
残联审 核结果
上年度职工平均工资 （元）
应 缴 金 额（元）
大写金额
单位领导签字：
填表人 及联系
注：此表一式五份，每年*月*日前报当地残疾人劳动服务机构。
按比例安排残疾人就业年审事项申请表
□三证的副本复印件：《营业执照》或《事业法人册》一式两份；
□残疾人证复印件；
□残疾人职工参保凭证；
□残疾人职工工资凭证；
□申请事项情况说明；
□其他：
区
残
联
意
见
□同意办理撤征，审核情况详见一览表；
□同意办理退费，审核情况详见一览表；
□不同意办理。
负责人签名：
（盖章）
年月日
备
注
按比例安排残疾人就业年审事项申请表
单位名称
单位联系人
联系电话
申请时间
受理人
受理地点
申
请
事
项
及
事
由
申请事项：
□申请残疾人就业保障金地税代征数据删除；
□申请残疾人就业保障金退费；
□其他事项：
申请事由：
□单位在职职工人数有误；
□残疾人职工人数有误；
□其他：
单位负责人签名：
（申请单位盖章）
年月日
已
提
交
资
料
□《年审表》一式两份；
有异议人员残疾等级评定复审表(吉林省退役军人残疾等级评定工作(2022年修订))
姓名
出生年月 入伍时间或者 参加工作时间 残疾时单位
性别
身份证号 退伍（退 职）时间
民族 照 片
现残疾等级
户籍地
致残时间、地点、 原因、部位
残疾情况：
残情检查 情况
（医院印章）
年月日
根据《军人残疾等级评定标准》第 条第 款和 第 条第 款，建议（新办评定、补办评定、调整） 为 级。
政策法规部门负责人签字： 主管业务副厅长签字：
主管政策法规副厅长签字：
（盖章） 年月日
证书类别
证书编号
注：本表仅用于对残疾等级医学鉴定意见有异议，需重新进行医学鉴定时使 用。本表原件由省退役军人事务厅保存，市级、县级退役军人事务部门保存复印 件。
医疗卫生专家 小组意见
（3 人以上小组 成员签字）
专家小组成员意见： 专家小组组长意见：
复核小组意见：
年月日
残疾性质：
县级退役军人 事务局意见
申报等级： 负责人签字：
（盖章） 年月日
残疾性质：
地级退役军人 事务局意见
申报等级： 负责人签字：
（盖章） 年月日
பைடு நூலகம்
残疾性质：
审批等级：
业务部门负责人签字：
省级退役军人 事务厅意见
残疾人专项调查表简要说明
《全国残疾人基本服务状况和需求专项调查残疾人调查表》填表说明R1 .R2. R3按照本人实际情况填写R4年龄在20周岁及以上才填写，20周岁以下不填写。
R5填表范围A智力、精神无论年龄、级别都填监护人。
B 17周岁以下的才填写监护人。
R6 电话二选一选固话必须加区号。
R7按实际情况填写R8\R9非农业填写，农业户口不填写。
R10、R11、R12非农业不填写，农业户口的才填写。
R11选1的R10必须选1，R10选1的R11.可能是1、也可能是2.。
但是如果R10选2的R11一定选2 。
R10选3的就不用填写R11了，按跳转要求填写。
R12家庭住房按实际填写。
危房鉴定必须有城建部门的鉴定书。
R13 R14按照要求的年龄（15周岁及以上）填写，小学、中学、高中只要上一天就算。
大专及以上必须以毕业证为准。
R15 在幼儿园的残疾儿童和在校的残疾学生填写。
（不在幼儿园残疾儿童和不在校的残疾学生不填写。
）R16 只有6岁到14岁不上学的才填写。
（注意填写R15的不再填写R16）就业扶贫大项填写 16周岁到 59周岁的才填写此项R17按实际填写。
选2的按照要求跳转注意：种地和养羊等养殖算就业R18 只要求非农业填写（农业户口的不填写）。
R19 只要求农业户口填写。
（非农业户口不填写）（进城务工指县级及以上区域打工）R20 选就业的就不填此项（选3的和R28有关联）。
低保户（R28选1、2、3、4、5、6、7必须选3）（农村超过60周岁领取几十元的养老金的选1）R21 选就业的不填此项R22 就业、不就业只要在这个年龄范围就填写。
（注意：零就业家庭指的是全家没一个就业的（种地、养殖）。
R23 在职职工的选1、2、3（如在百隆纱厂上班，企业给交保险就选1或1.2.3. 自己按照企业标准自己交的也算）（农民不在企业工作的、企业没给缴纳保险的选4）R24 16周岁以上的才填写（60周岁已经领取养老金的选1，但是R25必须选2。
残疾人年审需资料及须知
残疾人年审需资料及须知残疾人年审需资料及须知1、《大连市按比例安置残疾人就业单位登记表》（可到市地税局〈http:∥#url#〉、残联网〈http:∥#url#〉下载或到审核窗口领取,填写后加盖公章）。
2、单位法人代码证、地税代码、税务登记证号（必填）。
3、扣缴个人所得税报告表的汇总表（加盖公章）。
4、2011年度10月份会计原始记账凭证（附有职工工资发放明细表）。
5、2011年度10月份社会保险费缴费表（加盖公章）。
6、已安置残疾人的用人单位还须报送《单位在岗残疾职工花名册》（可网上下载或到年审窗口领取，填写后加盖公章）、用人单位与残疾职工依法签订的`一年（含一年）以上《劳动合同》、用人单位社会保险缴费明细表、第二代《中华人民共和国残疾人证》原件。
7、在2011年度安置残疾人大学生就业的用人单位还须报送残疾人大学生毕业证原件及复印件（复印件加盖公章）。
8、建筑行业还须提供加盖公章的本单位2017年度工伤险缴费明细表和资质证复印件（加盖公章）。
9、聘用劳务工的用人单位还须提供劳务派遣协议书原件及复印件（复印件加盖公章）。
10、2011年及2012年成立的企业单位须携带《营业执照》副本复印件。
11、福利企业需携带《福利企业证书》复印件。
12、无经营收入的用人单位须携带2011年度《年终所得税汇算表》和《利润表》（加盖公章）。
残疾人年审需资料及须知 [篇2]一、携带资料（需原件、复印件、原件验审后退回，复印件需盖公章，并注明此件与原件相符，仅用于残疾人就业年审）。
1、《组织机构代码证》；纳税人税务识别号；2、《武汉市用人单位安排残疾人就业情况表》和《武汉市用人单位在岗残疾职工花名册》均一式两份填写完整并加盖公章。
（以上表格可在武昌区残疾人联合会网站公告栏#url#下载或在武昌区残疾人劳动服务部领取；3、上年度三个月（具体月份每年另行通知）含工资发放表的会计凭证帐册；4、单位出具的经办人证明（含姓名、联系电话，与单位的关系）。
残疾人评定表格模板
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍IO.行为综合征15.原因不明
WHo∙DAS II分值：
级别：1.一级,2116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
残疾人评
பைடு நூலகம்
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力 残疾
1.1级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
评定意见：
指定医院
评定结果
残疾类别：
残疾等级：
评定医肺：
医院公章
年 月 日
初审意见：审核意见：
市（地）级
县（市、区）
残联审核
级残联初
批准意
审意见
初审人：m审核人：
见
盖章盖章
年 月 日年 月 日
备注
HL 5.待诊
伴随言语能力情况I
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB （A）
3.言语 残疾
1.一级
江苏省按比例安排残疾人就业年审报表
江苏省按比例安排残疾人就业年审报表表号:苏政残统101表制定机关:江苏省残疾人联合会填报单位(印章) ( 年度) 批准机关:江苏省统计局批准文号:苏统法( 2011 ) 3号有效期:2012 年1 月底一、单位情况01 组织机构代码 07 通讯号码 06 单位名称及所在地 02 事业单位法人证单位名称 1 经办人03 税务登记证法定代表人(负责人) 2 经办部门单位地址 04 工商编号 3 电话号码4 传真号码行政区划代码 05 工商注册号5 邮政编码 09 主管部门08 银行开户情况 10 隶属关系户名开户银行 10 中央 61 街道 72 村委会帐号 20 省 62 镇 90 其他40 省辖市 63 乡 50 县(市、区) 11 单位类型 71 居委会1 机关2 事业3 团体4 企业5 其他经济组织12 登记注册类型内资 143 国有与集体联营 171 私营独资港澳台商投资外商独资110 国有 149 其他联营 172 私营合伙 210 与港澳台商合资经营 310 中外合资经营120 集体 151 国有独资公司 173 私营有限责任公司 220 与港澳台商合作经营 320 中外合作经营130 股份合作 159 其他有限责任公司 174 私营股份有限公司 230 港澳台商独资 330 外资企业141 国有联营 160 股份有限公司 190 其他 240 港澳台投资股份有限公司340 外商投资股份有限公司142 集体联营二、单位安排残疾人就业情况(注:年末从业人员总数为必填项)年末残疾从业人员总数及其分类(人) 完成安排比例人数(人) 按年末从业人超应障人年末从业人员员总数的 , 听力视力残疾肢体残疾少人智力精神多重额缴金总数(人) 比例应安排的总计语言安安纳人残疾残疾残疾排数残疾人数(人) 一级盲其他一级肢残其他残疾排数保数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14其中劳务派遣人员三、单位残疾从业人员花名册(注:若单位安排残疾人数偏多，请自行做表附在表后)残疾人证序性年文化参加工职业劳动报残疾残疾姓名家庭地址身份证号码或残疾军号别龄程度作时间或工种酬(元) 类别等级人证号码 1 2 四、单位按比例安排残疾人就业意见征询愿意安置残疾人人数(人)所需职业所需计划计划所需可提供备注或工种人数用工渠道用工期限残疾类别待遇情况五、单位对按比例安排残疾人就业工作意见和建议单位负责人: 统计负责人: 填表人: 填报日期:。
残疾基本情况筛查表1
（）2、盲杖（）7、装配假肢
（）3、助听器（）8、装配矫形器
（）4、辅助坐卧翻身站立器具（）9、无此方面需求
（）5、拐杖及助行器具（）10、其他＿＿＿
生产生活
需求状况
（）1、申请低保（）2、社会救助（）3、康复救助（）4、教育救助（）5、托养（）6、法律援助（）7、无障碍设施（）8、志愿者服务（）9、其他（）10、无此方面需求
受教育状况
1、（）未上过学2、（）小学3、（）初中4、（）高中5、（）中专及技校
6、（）大学专科7、（）大学本科8、（）研究生
在读学生
是（）否（）
残疾学龄儿童少年未上学原因
（18岁以下人员填写）
1、（）家庭困难2、（）行动不变3、（）其他
康复需求状况
康复医疗服务需求
功能训练服务要求
辅助器具服务要求
（）1、白内障复明手术（）5、精神病服药
（）2、肢体矫治手术（）6、无此方面需求
（）3、精神病住院治疗（）7、其他-＿＿＿＿＿＿
（）4、人工耳蜗植入手术
（）1、盲人定向行走训练（）6、感知能力训练
（）2、低视力视功能训练（）7、认知能力训练
（）3、听觉言语能力训练（）8、工疗
（）4、运动功能训练（）9、无此方面需求
（）5、生活自理训练（）10、其他＿＿＿
个人基本情况
姓名
性别ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（）男（）女
·
身份证号码
婚姻
状况
1、（）未婚2、（）已婚
3（）.离异；4.（）丧偶
家庭基本情况
家庭人口数
就业人数
残疾人口数
联系人
联系电话
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初审单位： 助
年 度 经办人： 审 核 审核人： 意 见
符合救助政策，每月救 元，已公示,请审核。 助
经办人：
初审单位：
安徽省贫困重度残疾人生活特别救助年审表
年 度 经办人： 审 核 审核人： 意 见 助 符合救助政策，每月救 元，已公示,请审核。 助 符合救助政策，每月救 元，已公示,请审批。 经审核，同意从 年 月起至 年 月止，给 你 元生活特别救助金。 经办人： 审核人： 审批人： 年 月 日 （盖章） 复审单位： 年 月 日 （盖章） 审批单位： 年 月 日 （盖章）
初审单位： 助
年 度 经办人： 审 核 审核人： 意 见
符合救助政策，每月救 元，已公示,请审核。 助
符合救助政策，每月救 元，已公示,请审批。
经审核，同意从 年 月起至 年 月止，给 你 元生活特别救助金。 经办人：
经办人： 审核人： 审批人： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 复审单位： （盖章） 符合救助政策，每月救 元，已公示,请审批。 审批单位： 年 月 日 （盖章）
经办人：
初审单位：
年 度 经办人： 审 核 审核人： 意 见
符合救助政策，每月救 助 元，已公示,请审核。 助
符合救助政策，每月救 元，已公示,请审批。
经审核，同意从 年 月起至 年 月止，给 你 元生活特别救助金。 经办人：
经办人： 审核人： 审批人： 年 月 日 （盖章） 复审单位： 年 月 日 （盖章） 审批单位： 年 月 日 （盖章）
初审单位： 助
年 度 经办人： 审 核 审核人： 意 见
符合救助政策，每月Байду номын сангаас 元，已公示,请审核。 助
经审核，同意从 年 月起至 年 月止，给 你 元生活特别救助金。 经办人：
经办人： 审核人： 审批人： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 复审单位： （盖章） 符合救助政策，每月救 元，已公示,请审批。 年 月 日 审批单位： （盖章） 经审核，同意从 年 月起至 年 月止，给 你 元生活特别救助金。 经办人： 审核人： 审批人： 年 月 日 （盖章） 复审单位： 年 月 日 （盖章） 审批单位： 年 月 日 （盖章）