休克病人的镇静镇痛治疗
休克病人的麻醉处理
休克的分类
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少
影响 有效 循环 血量 的三 因素
血容量 心脏排血量
血管张力
低血容量性休克
心源性休克
血液分布性休克 阻塞性休克
低血容量性休克 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，由于全 血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管 内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循 环障碍。常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、 妇产科疾病所引起的出血。
阻塞性休克
基本原因是对正常循环血流的机械梗阻 造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张 力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休 克的临床情况是心包填塞，临床可表现 为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血 压。临床处理以病因治疗为主。
休克的治疗原则
早期发现和消除休克的病因至关紧要
在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率 加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少
（三）中心静脉压Βιβλιοθήκη 休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉 置管测定CVP。根据CVP变化有助于判断病情，指 导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供 了方便通路。临床分析病情时观察CVP的动态变 化比看绝对值更重要。
（四）尿量
尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间 接反映全身循环情况。监测方法简便，但休克病 人监测尿量要求计量准确，集尿瓶中最好应有滴 管，便于随时了解尿量变化及观察治疗反应。
舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良 好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心 肌氧供应。
休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血 浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也 使血药浓度易于升高。因此安全处理休克病人麻 醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用 药，依据病人反应决定用药总量
ICU病人的镇静、镇痛知识讲解
推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前， 应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦 虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病 人，在实施镇静之前，应首先给予 充分镇痛治疗。(E级)
减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛， 完善环境和使用镇静药物等。
焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始 镇静。
推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱 因基础上给予镇静治疗(D级) 。
3.躁动： 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是 一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。
ICU病人的镇静、镇痛
定义：
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手 段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑 和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的 治疗。
ICU病人镇痛镇静的必要性
1.自身严重疾病的影响----病人因为病重 而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛 2.环境因素-----病人被约束于床上，灯 光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻 床病人的抢救或去世……
机械通气病人镇静药物可以间断使用或在 “按需”基础上调整剂量，并应根据个体化 原则和病人的需要进行调节，来达到镇静目 标，最终缩短机械通气时间和ICU 住院时间， 使病人能较早地主动参与并配合治疗。
病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充 分告之和解释等非药物措施的前提下，可采 取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而 减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使 病人耐受ICU的日常操作和治疗，如：气管插 管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁 引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏 替代治疗、肢体制动等。
ICU病人的镇静及镇痛治疗.
ICU 病人镇痛冷静治疗指南（草稿）目录第一节．前言第二节． ICU 病人镇痛与冷静治疗指征第三节． ICU 病人痛苦与意识状态及镇痛冷静疗效的察看与评论第四节． ICU 病人镇痛冷静治疗的方法与药物选择第五节．镇痛冷静治疗中器官功能的监测与保护第一节 . 前言一．镇痛与冷静治疗是ICU 病人基本治疗的一部分重症医学的发生与发展旨在为多器官功能阻碍的非终末期重症病人供应全面而有效的生命支持，以拯救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。
镇痛与冷静治疗是特指应用药物手段以除去病人痛苦，减少病人忧愁和躁动，催眠并引诱顺行性忘记的治疗 .ICU 的重症病人处于激烈的应激环境之中，其常有原由包含1．自己严重疾病的影响 --病人因为病重而难以自理，各样有创诊治操作，自己伤病的痛苦2．环境要素 --病人被拘束于床上，灯光长明，日夜不分，各样噪音（机器声、报警声、呼叫声 ,, ），睡眠剥夺，邻床病人的急救或逝世,,3．隐藏性痛苦 --气管插管及其余各样插管，长时间卧床4．对将来命运的忧愁 --对疾病预后的担忧，死亡的惧怕，对家人的想念与担心 ,,这全部都使生病人感觉到极度的“无助”和“惧怕”，构成对病人的恶性刺激，增添着病人的难过，甚至使病人因为这类“无助与惧怕”而躁动挣扎，危及生命安全。
外国学者的检查表示，走开 ICU 的病人中，约有 50%的病人关于其在 ICU 中的经历保存有难过的记忆 [1， 2，3] ，而 70%以上的病人在 ICU 时期存在着忧愁与躁动[4，5]。
所以，重症医学工作者应当时辰切记，我们在急救生命、治疗疾病的过程中，一定同时注意尽可能减少病人的难过与惧怕感，使病人不感知或许忘记其在危重阶段的多种难过, 其实不使这些难过加大病人的病情或影响其接受治疗。
故此，镇痛与冷静应作为 ICU 内病人的惯例治疗。
介绍建议 1。
镇痛冷静治疗应作为ICU 治疗的重要构成部分(B 级二． ICU 病人镇痛冷静治疗的目的与意义在镇痛冷静治疗以前，应尽量明确惹起病人产生痛苦及忧愁躁动等症状的原因，尽可能采纳各样非药物手段（包含环境、心理、物理疗法 ,, ）消除或减少全部可能的影响要素，在此基础之上，开始镇痛与冷静治疗。
休克病人的急救处理
休克病人的急救处理
休克病人的急救处理?这是很多休克患者家属需要了解的。
休克根据病因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。
首先，休克病人应用心血管活性药。
应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15～30分钟监测—次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。
在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。
其次，尽快消除休克原因。
如止血，包扎固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。
绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。
第三，对休克患者来说保持呼吸道通畅，及时吸痰是很重要的。
必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。
镇痛镇静实施方案
镇痛镇静实施方案镇痛镇静是临床上常见的一种治疗手段，可以有效减轻患者的疼痛和焦虑，提高手术的成功率和患者的舒适度。
在实施镇痛镇静时，需要严格按照规范操作，确保患者的安全和治疗效果。
下面将介绍镇痛镇静实施方案的相关内容。
一、术前准备1. 术前评估患者的病史、过敏史、药物使用情况等，确保患者适合接受镇痛镇静治疗。
2. 准备必要的药物和设备，包括镇痛镇静药物、呼吸监测仪器、急救药品等。
3. 术前告知患者镇痛镇静的目的、过程和可能的风险，取得患者的知情同意。
二、实施过程1. 在专业医生的指导下，根据患者的具体情况选择合适的镇痛镇静药物和给药途径。
2. 在给药过程中，严格控制药物剂量，避免过量使用导致不良反应。
3. 实施过程中需要密切监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，及时发现并处理可能出现的并发症。
4. 在镇痛镇静过程中，医护人员需要与患者保持沟通，关注患者的舒适度和安全情况。
三、术后处理1. 在治疗结束后，需要将患者转移到恢复室进行观察和护理，确保患者的安全和舒适。
2. 对术后可能出现的镇痛镇静不良反应进行监测和处理，包括呼吸抑制、过敏反应等。
3. 术后告知患者镇痛镇静的注意事项和可能的不良反应，指导患者在家中的护理和观察。
四、安全管理1. 在镇痛镇静实施过程中，医护人员需要严格遵守操作规程，确保操作的标准化和规范化。
2. 需要定期对医疗设备和药品进行检查和维护，确保设备的正常运转和药品的有效性。
3. 对医护人员进行镇痛镇静操作技能的培训和考核，提高医护人员的专业水平和操作技能。
综上所述，镇痛镇静实施方案是一项重要的临床操作，需要医护人员严格按照规范操作，确保患者的安全和治疗效果。
只有在严格遵循操作规程的情况下，镇痛镇静才能发挥其最大的作用，为患者带来更好的治疗体验和效果。
休克患者的镇痛镇静
休克患者的镇痛镇静
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休克患者的镇痛镇静
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during sedation
post-sedation
Crit Care Med.1994;22(9):1415-23.
休克患者的镇痛镇静
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咪达唑仑镇静心动过缓发生率低于右美托咪啶
右美托咪定, 心动过缓, 42.2%
右美托咪定 咪达唑仑 咪达唑仑, 心
动过缓, 18.9%
发生率
JAMA.;301(5):489-499.
药物因素
休克患者的镇痛镇静
• 阿片类 • 镇静药：非巴比妥类/苯二氮卓类/a2R激动剂 • 神经肌肉阻滞剂
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休克患者安全镇静需熟悉休克患者镇静标准
➢镇静前提: 主动抗休克
➢镇静前准确容量评定与调整: 包含前负荷（补充有效循环容量 等），后负荷及泵功效
➢镇静时机: 在失血性休克进入不可逆期之前或循环状态初步改 进后实施镇痛镇静治疗
• 年严重感染和感染性休克治疗指南推荐休克患者需制订有镇静目标镇 静方案
休克患者需要镇痛镇静治疗
休克患者的镇痛镇静
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目录
休克患者镇痛镇静主要吗？ 休克患者怎样进行安全镇痛镇静？
休克患者的镇痛镇静
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镇痛镇静风险原因
疾病因素
• 低血容量 • 交感兴奋性增高……
实施因素 • 镇静过度或镇静不足
不同镇静药物对循环的影响不同，应选择
患 对循环影响较小的镇静药物，如咪达唑仑
者
休克疗法有哪些？四大方面来治疗1
休克疗法有哪些？四大方面来治疗*导读：休克是一种需要进行紧急救治的临床状况，假如不及时进行治疗，休克很可能会导致死亡。
那么，休克疗法有哪些?请看下文的介绍。
……休克是临床上的一种紧急状况，在休克的早期要及早采取有效措施，对病情进行干预，遏制病情的发展，这对日后病人的康复有很大帮助。
休克疗法主要可以分为四个方面。
*1.一般紧急治疗通常让病人处于平卧的姿势，若果有需要的话，可以将休克者的头和身体躯干适当提高20°～30°，然后下肢抬高15°～20°，这样有利于呼吸顺畅和下肢静脉顺利的进行回流，并且，在此同时，可以保证脑灌注压力；在必要的时候可以采用呼吸机器进行辅助，以保证呼吸道的顺畅。
当患者体温开始降低时，要注意对其保温，维持其正常体温，假如患者的体温是升高的话，则要尽量将体温降下来。
在用药治疗后，要使病人保持安静，尽量不要去移动病人。
如果需要可以使用少量的镇痛剂和镇静剂。
但是，千万要注意防止呼吸和循环抑制。
*2.病因治疗休克与很多的临床科目都是有关联的，虽说引起休克的原因有许多种，但是不管哪种休克，其临床表现及中后期的病理过程都是基本类似的。
治疗原则是：采取有效措施，尽快的恢复血液循环的血量，并且对原病发灶进行手术处理。
为了避免延误救治时机，有时候，虽然病情并未稳定下来，但是，在积极抗击休克的同时，也要进行对于的针对病因的手术。
*3.扩充血容量恢复组织灌注是大多数休克疗法想要达到的目标，而补充足够的血容量就是有效的方法之一。
在补充血容量的时候要注意进行动态观察。
适合补充血容量的液体种类有很多，例如晶体液、血浆代用品。
随着休克被控制住之后，输入液体的种类才会有较为严格的限制。
在选取扩容剂的时候，要遵循“缺什么补什么”的原则，使用液体的目的必须要明确。
*4.血管活性药物的应用血管的活性药物主要有两大类，就是缩血管药和扩血管药。
缩血管药是以在短期内，维持器官的灌注为目的的，可以作为在早期的时候应对休克的应急措施。
休克病人护理方案
诊断
①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次/min，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。
休克并发症
可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功ห้องสมุดไป่ตู้衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等并发症。
临床监测
（一）观察临床表现1．精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。2．肢体温度、色泽肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。3．脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。（二）血流动力学监测1．血压。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压<11.97kPa（90mmHg），脉压<2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。2．心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。3.中心静脉压对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。在低血压的情况下，中心静脉压<0.49Pa（5mmH2O）时，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。（三）肾功能监测休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足。（四）呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。（五）生化指标的监测休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重，血氨增加提示出现肝功能衰竭。此外，还应监测弥散性血管内凝血的相关指标。（六）微循环灌注的监测微循环的变化
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(NS1 mL/h), 1 mg/kg/hr or
10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤
10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Sedation attenuated TNFα production
. Crit Care 2009, 13:R136
Sedation improves early outcome in severely septic rats
血压 100/60 mm Hg、心率 145 次/分，
呼吸 38 次/分, 无哮鸣音，右下肺细湿啰音， 左下肺呼吸音低， 血气分析：pH 7.48， PaCO2 31 mm Hg， PaO2 45 mm Hg（氧流量=4 L/min ）， 生化检查：Lac 4.1 mmol/L，余正常。
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Conclusion
Using this rat model (surgical stress and pain stimulation on the intestinal microcirculation) , we found that dexmedetomidine can normalize global hemodynamics and prevent the alteration of intestinal microcirculation.
气管插管， 机械通气。
芬太尼0.05mg，propofol 50 mg IV。
3min 后
血压 65/45 mm Hg、心率 105 次/分，
60min 后
生化检查：Lac 6.5 mmol/L。
镇静/镇痛深度与低血压的发生 深镇静/镇痛易诱发严重低血压。
Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤 诱发细胞代谢障碍
PRSI 首例报道
Case reports began to appear in the pediatric
literature linking unexplained deaths with the
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
心律失常例数（百分率） 总例数 室上速 房性早搏 室性早搏 短阵室速
病例 数 对照组
26 心理组
33 镇静组 28 P 值 >0.05
22（84.6） 22（84.6） 5（19.2）
7（26.9） 0（0）
18（54.5） 16（48.5） 6（18.1）
4（12.1） 1（3.0）
No, yet.
中越战场：氯胺酮万岁！
Use of Ketamine Continuous Infusion for Pediatric Sedation in Septic Shock severely compromised patient. Ketamine acts to increase heart rate, arterial pressure, and cardiac output. Furthermore, antiendotoxin and an anti-tumor necrosis factor mechanism have been reported in animal models.
BMJ 1992; 305: 613–62
Propofol Infusion Syndrome
Drug Safety 2008; 31 (4)
诱发能量代谢障碍原因
长时间用药（>72 hr）
大剂量给药（>5mg/kg/ hr）
儿童（<16 yr）
异质性群体
严重全身感染（细胞代谢障碍）
treatment. Overt stimulation may activate the sympathetic nervous system, increase the blood level of catecholamines, and lead to splanchnic arterial vasoconstriction.
prolonged use of high-dose propofol infusions.
This led to an early warning issued by the
Danish Side Effect Committee in 1990.
Notitis Fra Bivirkningsnaenet. Propofol (Diprivan) bivirkninger.
Thank you for your attention
休克患者的镇痛镇静
zhangwei7222@
心源性休克的紧急处理
1. 坐: 端坐位
2. 氧：吸氧
3. 吗：吗啡肌注
4. 强：强心剂
5. …
降低休克患者的焦虑应激
Epidemiology of anxiety for MV patients
Author Jones C
Rotondi Swaiss Sharon Leur Hsiao
Pediatric Emergency Care 26, Number 9, 2010
氯胺酮的作用不仅仅是镇静
Anaesthesist 2006 ・ 55:883–891
总 结：
真的重要！ 恰当的浅镇静，有效镇痛 监测镇静相关的呼吸循环影响 推荐：休克早期复苏时选择
氯胺酮+咪唑安定
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
Heart rate changes in near bed conscious patients during CPR
140 120 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
图 5 心率变化 (beats/min)
休克时大量的内源性儿茶酚胺的释放可诱发机
体一系列行为、内分泌以及炎症介质的急剧变
化。
紧张与恐惧发生在转运过程中
无机械通气病人更需要镇静
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
病例数 N=87
对照组 心理组
26
CPR时处理措施
用软布帘隔离 专职护士对其进行心理护理
33
镇静组
28
给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射。
6（21.4） 6 （21.4） <0.01 <0.01
0（0） <0.05
2（7.1） <0.05 -----
0（0）
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
有害的应激反应
焦虑与躁动
增加组织细胞的氧代谢
加剧组织灌注障碍
降低高级生命支持的有效性
镇痛和镇静能降低有害的应激反应
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups:
control, surgical stress and pain (SSP), and surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex).
Cited from CCM 2001
CCM 2002 MEJA 2004 AJCC 2004 Crt Care 04 AATW2006
Patient Type ICU
ICU,MV ICU,MV 31 ICUs ICU,MV ICU,MV
Anxiety 33/45 (73%)
100/150 (67%) 37/55 (68%)
BACKGROUND:
Anesthesia can become inadequate inadvertently or by misjudgment during surgery or emergence, and the surgical
stress and pain stimulation will increase without adequate
Plasma epinephrine alterations in near bed conscious patients during CPR
2.5
图 2 血浆肾上腺素浓度变化 (ng/ml)
对照组 N=13 心理护理组 N=13 镇静组 N=14
2
1.5Biblioteka 10.50 0分钟 10分钟 4小时 24小时
100 80 60 40 20 0 基础值 10min 4hr 24hr
SBP changes in near bed conscious patients during CPR
200 180 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
图 6.收缩压改变 (mmHg)
160 140 120 100 80 60 40 20 0 基础值 １０分钟 ４小时 ２４小时