重点部门医院感染预防和控制工作的重要性及其管理新理

每季度检查一次（重点部室除外）
每月小查，每季度大检查 每年一次（5月5日0时开始）
拟定在5月21日15时
半年一次（6、12） 每月一次 每季度一次（4、7、10、次年1月
） 共6-8次
感控组：郑梅等
李娜 单从国 李娜 单从国 李娜
杨竹杏
单从国 李娜
杨竹杏及感控组 :纪红等
杨竹杏 单从国 李娜
由张海涛院长任组长，医院感 染管理委员会相关成员 参与。内容：某重点部 室发生3例以上同种同源 院内感染病例
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三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）
• 医院感染类指标（共11个）
• （一）医院感染总发生率 • （二）与手术相关医院感染发生率 • （三）手术患者肺部感染发生率 • （四）新生儿患者医院感染发生率 • （五）手术部位感染总发生率
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三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）
住院患者预防使用抗生素情况检查
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目标性 监 测
各重症、新生儿室、血透室、手术切口、抗菌药物合理应 用、回顾性调查感染病例、微生物学监测等目标监测 资料收集、统计汇总
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细菌耐药性监测、跟踪、统计并公布
手术风险分级评估监测、手术医生感染专率等调查
13 2020/4/30重点环节、重点人群、高危险因素风险评估
使用情况等）
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（回顾性调查感染病例）统计与分析
重点部室感控质量及意见反馈
医疗废物监督检查及反馈意见等
医技科室院感质量检查（检验、输血、CT 、放
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院感管理质量、 基础质量
射科、功能科、核医学、高压氧、高氧液 室、门诊部、病理科、医疗垃圾暂存处、
心电中心、血流变实验室）
科室医院感染管理质量
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全院现患率调查
吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染 率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 • 5．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流 、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实 。
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4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤 软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）
每周抽查现病历2次（周二、四）
每月统计汇总一次
随时跟踪、月汇总、季度发布（3、6 、9、12）
每年7、8、9月份 每月评估
责任人
协助 人
单从国 李 娜
杨竹杏 单从国 杨竹杏 单从国
杨竹杏 单从国
李娜
杨竹杏
单从国 李 娜 单从国 李娜
杨竹杏 李娜 6
回顾性病例监测（感染发病率、漏报率、抗生素
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回顾性监测
重点科室（手术室、供应室、急诊科、导管室、各重症室 、血透室、新生儿室、内镜室等）工作人员手的监测
各重症室、新生儿室、血透室目标监测感染评估
手术切口目标性监测感染评估、各种置管评估
时间安排与检查方法
每月一次 每季度一次（3、6、9、12） 7、8、9月份采样 每月一次 每季度一次（2、5、8、11） 每月一次 每季度一次（3、6、9、12） 每周感染评估3次（周一、三、五） 每周感染评估2次（周二、四）
重点部门、重点环节医院感染 预防和控制
延安大学咸阳医院 杨竹杏
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内容提要
一、国家卫计委规范及标准要求 二.医院感染现状与事件回顾 三、重点部门感染控制 四、重点环节感染控制
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一、卫计委规范及标准要求
• 卫生部《医院感染管理办法》中明确了 医院感染管理委员会职责： （四）研究并确定本医院的医院感染重 点部门、重点环节、重点流程、危险因 素以及采取的干预措施，明确各有关部 门、人员在预防和控制医院感染工作中 的责任；
• 4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危 险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导 尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软 组等主要部位感染有具体预防控制措施并实 施。（★重点）
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4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对 下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、 皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （★
重点）
• 【Ｃ】 • 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落
实。 • 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定
针对性的控制措施。 • 3．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数
据来源追踪。 • 4．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院感染暴发应急演练Biblioteka 1819其它
紫外线强度监测
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抗菌药物网络直报
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院感简讯
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院感培训
院感管理委员会、院感办年度工作计划、月工作
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计划与总结
计划、培训计划等
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院感管理委员会、院感办年度工作总结
每月病案抽调一次（≥10%出科病 案）
每月一次 每月检查一次，总结反馈一次 每月检查一次，总结反馈一次
（十一）与血液透析相关血液感染发生率
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2014年度延安大学咸阳医院感染日常监测、深入检查工作安排
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工作项目
透析液微生物监测
消毒内镜、微生物监测
微生物 监 测
中央空调排风口 灭菌内镜微生物监测 消毒液（酒精、安尔碘、碘伏）微生物监测
灭菌剂（戊二醛）、灭菌物品微生物监测
李 娜 单从国
李娜
杨竹杏 杨竹杏 单从国
李娜 李娜
杨竹杏
杨竹杏
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三级综合医院评审标准细则（2011年版）
• 医院感染管理与持续改进 • 4．20．3按照《医院感染监测规范》，
监测重点环节、重点人群与高危险因素 ，采用监控指标管理，控制并降低医院 感染风险。
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4．20．3按照《医院感染监测规范》，监测 重点环节、重点人群与高危险因素，采用监 控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（六）择期手术患者医院感染发生率 • 1.择期手术患者医院感染发生率 • 2.择期手术患者肺部感染发生率 （七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率 （八）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发
生率 （九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率
（十）重症监护室中与导尿管相关泌尿系统感染发生 率