幽门螺杆菌耐药的分子机理研究进展
幽门螺杆菌的耐药研究进展
以克拉 霉素 为代 表药 ， 是 ｌ 的半 合成新 大环 内酯 类 它 ４环 药物 ， 能溶解 于低 ｐ Ｈ的 胃液中 ， 且具 有耐酸 ， 副作用少 ， 口服
的生物 利用 度高 。其 抗菌 机制 主要 为与细 菌核糖 体 ５ Ｓ亚 基 ０ 的 ２ Ｓ核糖体 的特殊靶位及 某种核糖体 的蛋 白质结 合 ， ３ 通过阻 断转肽作用及 ｍＲ Ａ位移 而抑制细菌蛋 白质 的合成 ， 成细胞 Ｎ 造 死 。其代谢产 物（４ １一羟基 克拉 霉素 ） 也具 备 良好的抗 Ｈ ｐ活 性， 为近几年来新的抗 Ｈ ｐ二联或 联 治疗 方案 中起主要用药 。 但 随着临床 上广泛应用 ， 其耐 药率 日趋 上升。耐药 的机 制主要
抗 菌 机制 是通 过 阻止氨 基 酰 ｔ Ｎ Ｒ Ａ进 入 核糖 体 Ａ位而抑 制 细 菌蛋 白质 合成 。 四环素 类抗 生 素 的抗 菌谱 广 ， 能抑 制包 括 Ｇ ＋ 和 Ｇ 菌 ， 有如衣原 体 、 一 还 支原体 、 立克 次体及原 虫（ 原生性 寄生 虫 ） 非典 型 性微 生 物 的生长 。这类 药物有 良好 的抗微 生 物 等
１ Ｈ 耐 药菌株 的流 行病 学 ｐ
对幽 门螺 杆菌耐药最 普遍是硝 基咪唑类 抗生素 ， 主要 为临 床应 用最 多。甲硝 唑的耐药率从 ９ ０年代初 的 ２ ％左右发展 到 ０ ９ ０年代 末期 的 ６ ％多 。克拉 霉素 的耐药 率也 在不 断上升 ， ０ 而
阿 莫 西 林 和 四 环 素 耐 药 相 对 较 少 ， １９ 到 ９ ７年 ， 德 国 的 螺 杆 菌 在
裂 ， 到 杀菌 作 用 。 近年 来 其 耐 药率 的不 断增 高 ， 起 目前认 为
３ 啊 药 晕Ｃ Ｉ Ｅ ＩＩＥ Ｎ Ｈ Ｒ Ａ Ｙ ６十 吞 斜 ＨＮ Ｍ ＤＣＮ ＤＰ Ａ Ｍ Ｃ Ａ Ａ
幽门螺杆菌耐药性的研究进展
２１４２Ｃ突变的７００ｂｐ的扩增产物，表明Ａ
２１４２Ｃ
突变与克拉霉素的耐药有关，但较少见。Ｈｕｌｔｅｎ等 的研究除得到Ａ ２１４３Ｇ和Ａ ２１４４Ｇ的突变菌株外， 还发现一株具有Ａ ２１１６Ｇ和Ａ ２１４２Ｇ的突变。 ＦｏｎｔａｎａＨ３等为探讨克拉霉素耐药性的新机制，对 ２３０例患者的胃黏膜标本进行ＨＰ培养，结果８６例 标本中培养出ＨＰ，其中１２株具有克拉霉素耐药 性，对该１２株细菌的２３Ｓ ｒＲＮＡ基因序列分析发现７ 个分离株在２７１７位具有Ｔ—Ｃ转换，并且产生了Ｈ
万方数据
爨州医药２００９年１０月第３３卷第坳
ｈａｌ的限制位点。Ｓｃａｒｐｅｌｌｉｎｉ［５＿７］等利用ＤＧ２Ｉ）ＧＧＥ方 法检测出在克拉霉素耐药菌株中还存在Ｔ２１８３Ｃ的 突变，随后Ｋｈａｎ等的研究也证实了这一结论，但最近 的某些报道与此不同。由于不同地区的幽门螺杆菌 有不同的基因特征，故有必要进行大规模的流行病学 调查。在ＨＰ耐药的菌株中，还存在其它形式的突 变，如Ａ ２５１４Ｇ和Ａ ２５１５Ｇ，Ｇ２１４１Ａ和Ｇ２１４２Ａ。 秦浩嘲等最近发现了３个与克拉霉素耐药相关的新 突变位点，它们是Ｇ２２２４Ａ、Ｃ２２４５Ｔ和Ｔ２２８９Ｃ。目 前对于ＨＰ的耐药位置和耐药形式还存在很多争 议，需要更进一步的研究予以证实。（２）ｒＲＮＡ甲基 化酶引起大环内酯类药物失活。（３）细胞膜渗透性 下降使进入细菌的药物减少。（４）大环内酯类药物 排出增加［９］。目前国内外学者普遍认为ＨＰ对克拉 霉素耐药的主要机制仍是２３Ｓ ｒＲＮＡ基因突变所 致，其余机制相对作用较弱。通过对ＨＰ耐药机制 的分子水平研究可以看出，临床上急需建立快速、准 确的分子检测技术来分析ＨＰ对大环内酯类药的耐 药性以及耐药水平，以指导临床用药，提高疗效和减 少抗生素的盲目使用。
在短时间内大量出现。ＨＰ对甲硝唑的耐药是全球 性的，各地报道的甲硝唑耐药率有很大差异，目前美 国为２４％～７０％，韩国９５％，哥伦比亚８４％，孟加 拉９５％，墨西哥８０％，芬兰３０％，希腊４９％，中国北 京地区为３７％。甲硝唑耐药的发生严重影响了ＨＰ 的根除，应引起足够的重视。２００３年美国的一个随 机双盲研究表明，质子泵抑制剂与克拉霉素和甲硝 唑方案不论甲硝唑耐药菌株存在与否，均显示出良 好的ＨＰ根除率，提示对耐药菌株仍可继续应用甲 硝唑治疗。但由于样本量较小尚不具有说服力，需 进一步行大样本试验加以证实。 甲硝唑属于硝基咪唑类衍生物，对原虫（包括滴 虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫）及厌氧菌均具有强大 抗菌活性。在抗ＨＰ中，其作为药物前体，经过ＨＰ 的细胞膜被动扩散进入胞浆，在胞浆中的氧不敏感 硝基还原酶的作用下，能获得低于一４３０ｍＶ氧化还 原电位，使甲硝唑的硝基还原成羟胺衍生物。还原 产物与ＤＮＡ作用引起链断裂，导致细菌死亡。在
幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药机制研究
幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药机制研究目的：探讨幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药机制。
方法：采用纸片扩散法筛选原始耐药菌株和原始敏感菌株。
扩增PBPlA基因，对PCR产物进行DNA测序，进而分析阿莫西林耐药机制。
结果：把阿莫西林原始耐药菌株和原始敏感菌株DNA中的PBPlA基因和标准菌株进行比较，发现核苷酸的同源性基本一致（P>0.05）。
对氨基酸同源性分析知，耐药菌株的氨基酸同源性显著低于敏感菌株（P＜0.01）。
结论：PBPl蛋白质中氨基酸位置的改变可能与幽门螺杆菌（Hp）对阿莫西林耐药有明显关系。
标签：幽门螺杆菌，阿莫西林，耐药性近年因抗生素的滥用，幽门螺杆菌（Hp）的耐药性比例呈现逐年上升趋势[1]。
Hp在慢性消化性溃疡、胃炎和胃黏膜等疾病的发生过程中起到关键作用，阿莫西林（AMO）是治疗Hp感染的重要抗生素。
研究表明Hp对克拉霉素和甲硝唑耐药性的形成与基因点突变关系密切。
但其对AMO的耐药机制研究较少。
本研究由纸片扩散法（K-B法）[2]筛选出原始耐药菌株和原始敏感菌株。
扩增PBP 基因，对PCR产物进行DNA测序，进而对AMO耐药机制进行探究，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料Hp菌株来源于2014年我院消化科内镜室送检标本，其中阿莫西林原始耐药菌株10株，原始敏感菌株10株。
1.2 仪器与试剂培养基选用青岛海博生物技术有限公司的幽门螺旋杆菌固体培养基，AMO 购自哈药总厂，DNA聚合酶购自上海信裕生物科技有限公司，K-B法试纸购自北京天坛公司，溴代十六烷基三甲胺购自上海斯信生物科技有限公司，琼脂糖电泳仪购自北京天恩泽公司，K96型热循环仪（PCR仪）购自北京金恒祥仪器有限公司，DNA分析仪器WA VE4500购自思博全科技有限公司。
1.3 方法1.3.1药敏试验：采用K-B法，判定临床菌株耐药的依据是药敏实验中出现的抑菌环大小。
量取的抑菌环直径大小作为结果判断。
当抑菌环直径0.05，临床菌株与Hp26695的同源性在结果上可判为基本相似，见表1。
幽门螺杆菌耐药机制研究进展
一
染 的首 选 药 物 ， ＭＩ 高 ， 内 的 ｐ 其 Ｃ较 胃 Ｈ条 件 对 药 性 影 响不 大 ， 在 胃黏 膜 上 分 布 多 【 。 甲硝 唑 在 中性 且 ６ Ｊ
条 件 下 是 非 离 子 集 团 ， 过 胃 黏 膜 后 在 低 ｐ 条 件 穿 Ｈ
下 变 成 离 子 集 团 。 离 子 化 后 就 不 穿 过 胃黏 膜 屏 障 。
因 。 以克 拉 霉 素 为 例 ， 初 证 实 突 变 发 生 在 ２ １２ 最 ４ 或 ２ １３位 两 个 位 点 。 随 后 Ｈ ｌ ｎ等 Ｈ 又 证 实 在 ４ ｕｔ ｅ ２ １６￣ 也 存 在 突 变 ， 发 生 较 少 。 Ｔ ｙ ｒ ＿ 进 １ｆ ２点 但 ａｌ 等 ３ ｏ Ｊ
还 原 电势 。
核糖体 ５ ０亚 单 位 上 的 抗 生 素 结 合 表 位 。Ｏ ｃ ｉｌ ｉ ｃｈａ ｎ ｉ
等 … 分 别 从 敏 感 株 及 耐 药 株 中 分 离 核 糖 体 ， 以不 １ 再
同浓 度 的 核 糖 体 与放 射 性 标 记 的 红 霉 素 一 起 孵 育 培
养 。敏 感 株 中 ， 生 素 一 糖 体 复 合 物 的量 随 两 者 浓 抗 核 度增 高 而 增 多 ， 耐 药 株 中 则 没 有 这 种 变 化 。 这 说 在 明耐 药 株 核 糖 体 与 抗 生 素 亲 和 力 降 低 。 Ｖ ｒａｏｉ ｅｓｌｖｃ ｌ 争 进 一 步 研 究 证 实 Ｈ ３ Ｒ Ａ个 别 碱 基 突 变 是 ｊ ｐ２ＳｒＮ 引起 大 环 内 酯 类 抗 生 素 与 核 糖 体 亲 和 力 降 低 的 原
换 或 Ａ— Ｃ的 易 位 突 变 。用 聚 合 酶 链 反 应 （ Ｃ ） Ｐ Ｒ 定 点 突 变 的方 法 ， 耐 药株 回 复 突 变 ， 果 耐 药 株 又 变 使 结 敏感 株 。Ｖ ｒ ｌ ｖｃ的研 究 还 发 现 ， 变 的 位 置 、 ｅｓ ｌ ｉ ａｏ 突 类 型 可 影 响 耐 药 性 的 强 弱 。在 研 究 的 ５ ４株 耐 药 菌 中 ， ２ １２位 的 Ａ— Ｇ 突 变 株 ６ ％ 菌 株 最 小 抑 菌 浓 度 ４ ０ （ Ｃ ≥ ６ ｇ Ｌ 而 ２ １３位 Ａ Ｇ 的 突 变 株 只 有 ＭＩ ） ４ ｍ ／ ， ４ — ３ ％菌 株 ＭＩ ０ Ｃ≥６ 异 Ｌ ４ｌ ／ 。此 外 ２ Ｓｒ ＮＡ突 变 可 导 ｎ ３ Ｒ 致 大 环 内酯 类 、 可 霉 素 及 链 霉 杀 阳 霉 素 的 交 叉 耐 林 药 ， ＭＬ 即 Ｓ耐 药 机 制 ｌ 。 在 Ｈ ４ Ｊ ｐ基 因 组 中 ２ Ｓ ｒ Ｎ ３ Ｒ Ａ 有 ２个 拷 贝 ， 人 怀 疑 如 果 一 个 拷 贝 发 生 突 变 是 否 有 会 导 致 耐 药 。 实 际 上 通 过 聚 合 酶 链 反 应 一 制 性 片 限 段 长 度 多 态 性 （ Ｃ — Ｆ Ｐ 方 法 ， 些 学 者 发 现 存 在 Ｐ ＲＲ Ｌ ） 一
211100984_幽门螺杆菌分子耐药检测指导的个体化治疗研究进展
[41] PERKOVIC V，JARDINE M J，NEAL B，et al.Canagliflozinand renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy[J].N Engl J Med，2019，380（24）：2295-2306.[42] HEERSPINK H J L，STEF ÁNSSON B V，CORREA-ROTTER R，et al.Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med，2020，383（15）：1436-1446.[43] MANN J F E，ØRSTED D D，BROWN-FRANDSEN K，et al.Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2017，377（9）：839-848.[44] SATTAR N，LEE M M Y，KRISTENSEN S L，et al.Cardiovascular，mortality，and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes：a systematic review and meta-analysis of randomised trials[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2021，9（10）：653-662.[45] MCGUIRE D K，VAN DE WERF F，ARMSTRONG P W，et al.Association between Sitagliptin use and heart failure hospitalization and related outcomes in type 2 diabetes mellitus：secondary analysis of a randomized clinical trial[J].JAMA Cardiol，2016，1（2）：126-135.[46] LEE T W，LEE T I，LIN Y K，et al.Effect of antidiabetic drugson the risk of atrial fibrillation: mechanistic insights from clinical evidence and translational studies[J].Cell Mol Life Sci，2021，78（3）：923-934.（收稿日期：2023-01-15） （本文编辑：何玉勤）①南方医科大学南方医院 广东 广州 510515通信作者：李爱民幽门螺杆菌分子耐药检测指导的个体化治疗研究进展林垲皓① 黄丽芳① 李爱民① 【摘要】 幽门螺杆菌耐药率的日益增高使经验性治疗的根除率逐年下降，而分子生物学耐药检测技术因灵敏、准确可靠、快速简便等优点，其指导的个体化治疗越来越被认可和重视。
幽门螺杆菌对抗生素的耐药机制进展研究
幽门螺杆菌对抗生素的耐药机制进展研究作者：丁晓蕊贾兴芳刘成霞来源：《中外医疗》2018年第20期[摘要] 伴随幽门螺旋杆菌（Hp）根除治疗法的逐步推广与使用，医学界开始关注抗生素耐药性越发严重的情况，该耐药性已被发现对一些Hp治疗方法的根治率有不利影响。
因此，对幽门螺旋菌耐药分子机制的钻研正成为国内外研究的热点话题。
例如，硝基咪唑类（甲硝唑）的耐药机制和rdxA、FrxA基因突变有重要关系。
大环内酯类（克拉霉素）的耐药机制和Hp 中23SrRNA里V区域的点突变存在密切关系。
阿莫西林一类药物的耐药机制和青霉素结合蛋白存在关联。
作为快速抑菌剂的四环素类的耐药机制和Hp16SrRNA序列的突变有关联。
对耐药机制的分类研究为Hp的进一步诊断及医治奠定了重要基础。
[关键词] 幽门螺旋菌；抗生素；耐药机制；硝基咪唑类；大环内酯类[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（b）-0193-04Research Progress of Antibiotic Resistance Mechanism of Helicobacter PyloriDING Xiao-rui， JIA Xing-fang， LIU Cheng-xiaGastroenterology Department， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou，Shandong Province， 256600 China[Abstract] With the gradual promotion and use of Helicobacter pylori （Hp） eradication therapy， the medical community has begun to pay attention to the increasingly serious situation of antibiotic resistance， which has been found to have an adverse effect on the cure rate of some Hp treatment methods. Therefore， the study of the molecular mechanism of Helicobacter pylori resistance has become a hot topic at home and abroad. For example， the resistance mechanism of nitroimidazoles （metronidazole） has an important relationship with mutations in rdxA and FrxA genes. The resistance mechanism of macrolides （clarithromycin） is closely related to point mutations in the V region of 23S rRNA in Hp. The drug resistance mechanism of amoxicillin and penicillin-binding proteins is related. The resistance mechanism of tetracyclines as a rapid bacteriostatic agent is related to the mutation of the Hp16SrRNA sequence. The classification of drug resistance mechanisms has laid an important foundation for the further diagnosis and treatment of Hp.[Key words] Helicobacter pylori； Antibiotics； Drug resistance mechanism；Nitroimidazole； Macrolides作為一种微需氧菌，幽门螺旋菌在显微镜下呈现为一端有鞭毛的螺旋形结构，它是格兰阴性菌的一种。
幽门螺杆菌耐药机制的研究进展
综述与讲座文章编号:1005-2194(2004)01-0054-02幽门螺杆菌耐药机制的研究进展黄德强 综述 吕农华 审校作者单位:江西医学院第一医院消化科(南昌,330006)Email :hdq -xhs @中图分类号:R5 文献标识码:A 本文对国内外的有关幽门螺杆菌(H ・pylori )耐药机制的研究进行综述。
1 对大环内酯类药的耐药性大环内酯类药物,其中以克拉霉素为代表,耐药率为10%～20%。
H ・pylori 对大环内酯类药耐药的机制:大环内酯类抗生素能结合在野生型H ・pylori 的50S 大亚基的23S 单位上,抑制肽基酰基转移酶,影响核蛋白位移,抑制细菌蛋白合成和肽链延伸。
而有耐药性的H ・pylori 的23S rRNA 的Ⅴ区上发生了点突变,导致核糖体的构象改变,使大环内酯类抗生素结合位点也随之发生改变,进而使H ・pylori 与大环内酯类药亲合能力减弱,药物也就不能阻止细菌的蛋白合成,最终产生耐药性。
在H ・pylori 耐药机制中,大环内酯类药的经典耐药途径———有关核蛋白体甲基化和药物泵出机制的作用较弱或不存在,这主要归因于H ・pylori 的特殊脂多糖结构。
因此,23S rRNA 的突变导致多肽酰基转移酶环改变,减少与药物结合是H ・pylori 耐药的主要机制。
有关H ・pylori 对大环内酯类耐药的研究中,23S rDNA (核糖体rRNA 编码DNA )突变引起H ・pylori 对大环内酯类耐药的机制现已成为共识,而争论主要集中在23S rDNA 突变的位置和形式,对突变形式与耐药水平之间关系的研究也较多。
突变的形式以A2143G 为主,占突变的4512%～8211%,其它的突变形式有A2142G 、A2142C 、G 2115A 、G 2141A 、A2142T 、A2143C ,甚至发生在染色体的其它区段,突变的形式与耐药程度密切相关,A2142G 菌株的最低抑菌浓度(C MICs )明显大于A2143G 菌株及其它菌株[1]。
2024幽门螺杆菌领域近十年临床研究进展
2024幽门螺杆菌领域近十年临床研究进展幽门螺杆菌(Helicobacter pylori , H. pylori)感染及其相关疾病(胃癌、消化性溃疡、消的良症状、慢性萎缩性胃炎/肠上皮化生等)是全球重要的卫生健康问题，尤其在我国H. pylori高感染率地区，影响人群广泛，消耗大量医疗资源，严重威胁国民健康。
过去十年间，国内外在H. pylori 领域取得了一系列研究进展,聚焦在多个研究热点。
一、近十年的研究进展(-)经验性根除治疗锁剂四联方案仍然是国内外H. pylori感染根除治疗的主要推荐方案，世界各国和地区由于H. pylori菌株耐药率的不同、药物可获得性的差异等因素，抗生素的选择侧重存在区别。
相关研究显示，了解大环内酯类、e 诺朗类以及硝基咪嗖类抗生素的既往用药史，有利于更合理地选择根除治疗药物。
全剂量甲硝理通过增加用药频率和剂量，能够有效地提高甲硝理的实际根除疗效。
根据我国相关法规，映喃嗖酶仅能用于难以根除的H. pylori感染患者治疗中。
曾经广受关注的非统剂四联方案，包括序贯方案、伴同方案和杂合方案, 由于我国大部分地区克拉霉素和甲硝嗖的双耐药率较高(超过15% ),未显示出满意的根除疗效；而且该方案不符合目前减少抗生素不合理使用的用药理念，因此未被我国最新的H. pylori感染根除治疗指南所推荐。
双联方案近期备受瞩目，其利用药代动力学、药效学以及药物基因组学等原理，将阿莫西林的杀菌效果进行了充分的优化，获得了不劣于锌剂四联方案的根除疗效和依从性，以及更佳的安全性，同时有效地减少了高耐药抗生素的使用，因此被我国最新的H. pylori感染根除治疗指南所推荐使用。
新的可用于H. pylori感染根除治疗的药物不断出现，比如头徇映辛用于替代阿莫西林在青霉素过敏患者中的使用；经典四环素难以获得情况下可以考虑使用半合成四环素米诺环素进行替代治疗；钾离子通道酸阻滞剂能够获得比常规质子泵抑制剂更强、更快和更稳定的胃酸抑制效果，可以通过增加抗生素的生物利用度、提高H. pylori菌株对抗生素的敏感性等机制，进一步提高根除疗效。
幽门螺杆菌的耐药研究进展
幽门螺杆菌的耐药研究进展Hp由澳大利亚学者Warren和Marshall于1982年发现，它是一种微需氧G-菌，本研究综述幽门螺杆菌的耐药研究进展。
标签：幽门螺杆菌；耐药；研究进展幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）定植于肠道黏膜的胃上皮化生区域以及胃内胃性黏膜上皮表面和胃黏液底层，引起定植部位发生溃疡或炎性病变，且与胃淋巴瘤的发生、发展，胃癌演变有一定关系。
因此，根除Hp感染的治疗有重要临床意义。
但随着抗生素在抗幽门螺杆菌治疗中的临床应用，造成其耐药菌株的发生率不断上升，引起根除Hp的难度越来越大，所以Hp耐药株的研究也已经引起人们的普遍关注。
了解Hp对抗生素的总体耐药情况，对指导我国临床医师开展Hp根除治疗有重要的参考价值。
1Hp耐药菌株的流行病学对幽门螺杆菌耐药最普遍是硝基咪唑类抗生素，主要为临床应用最多。
甲硝唑的耐药率从90年代初的20％左右发展到90年代末期的60％多。
克拉霉素的耐药率也在不断上升，而阿莫西林和四环素耐药相对较少，到1997年，在德国的螺杆菌耐药报道中，甲硝唑耐药律为32.1％，克拉霉素耐药为3.3％，阿莫西林和四环素耐药尚未发现耐药。
在1992～1999年7年内发表在Gastroenterology、Gut、H.Pylori中的文章发现，奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑联合抗Hp根除率，1992年为88％，而1994年下降到10％[1]。
邹军等[2]在北京天坛医院针对52例Hp阳性的临床分离菌株研究得到的左氧氟沙星耐药率为 1.9％；Kim等[10]在韩国的研究发现氟哌酸的耐药率达33.8％。
中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组2005年3月~ 2006年12月，对全国16个省市的Hp耐药作了调查。
结果显示，我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为：甲硝唑平均为75.6%，克拉霉素平均为27.6%，阿莫西林平均为1.4%。
2Hp耐药菌株的产生机制2.1硝基咪唑类硝基咪唑类抗生素代表药有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。
幽门螺杆菌耐药的分子机理研究进展
［０ 郑文娴 ， １］ 吴蓓茸 ， 卢丽 贞 ， ． 等 静滴西索米星致 过敏 反应 ２ 例 ［］ 中国临床药学 杂志 ，０ １１ （ ）３ ． Ｊ． ２ ０ ，０ １ ：４ ．
［１ 沈兆华， １］ 赵胜男． 静滴硫酸西索米星注射液致过敏性休
克 ｌ ［］ 首都医药 ，０ １８ １ ：３ 例 Ｊ． ２ ０ ，（ ）４ ． ［２ Ｋ ｈ ｅ ｒ Ｄ ｈ ｇｒ ． ｍ ｉ ｇ ｃ ｉ ｘ ｉ —Ａ １］ ａｌ ｔ ｍ ｅ Ｇ， ａｌ ｅ Ｊ Ａ ｏｌ ｏ ｄ ｔ ｉｔ ａ ｎ ｙｓ ｅ ｏ ｃｙ
维普资讯
２０ 年 ０７
３ 血药浓度监测的发展趋势
右江民族医学院学报
第１ 期
Ｔ ＤＭ 的测定 方 法 要 求专 属 性 强 、 速 、 廉 、 现 性 好。 快 价 重 目 ， 前 测定氨基糖苷类 药 物 的方 法 主要 有微 生物法 、 免疫 分析 法、 色谱法等。微生物法Ｌ Ｊ ２ １ 是 ０世纪 ８ ０年代以前的主要测定 方法， 它最大的优点是能用 于各 种抗 生素 的分析 ， 方法简便 ， 操
素会影 响测定结 果 ， 如培养 基的酸碱 度 ， 脂 的离子浓 度， 琼 所用 细菌的种属 ， 温育 时间 及浓 度 等 ， 因此 准确 度较 差。 随着色谱 技术的发展 ， 高效 液相 色谱 法 （ Ｉ ；也 为一 些实 验 室 采用 。 ＨＰ￣ ） 与微生物法相 比， Ｐ Ｃ灵敏 度高 、 异性强 且快 速 ， ＨＬ 特 可是其 样 品预处理较为复杂。且常需进行衍 生化 【 ． 后才能测定 ， 作 １ Ｊ ４ 操
ｎ ｔｍｉｎａ ｄｔｂａ ｃ ｒｕ ｎｒ ａｔｎｅｔ １ 【］ ｅｉ ｄ ｎ ｒ ｌ ｏ ｍｙｉ ｆ ｒ ａ ｔ ｃ ｆ ｉ１ Ｊ ． ｎ ｏ ｉ ｙ ｒ ｉ ｃｏ， ５ Ｆ ｒ Ｃｉ，９ ８ ２ （ —３ ：１ ａｍ １ １８ ，７ ２ ）３ ． ｎ
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作者：喻海忠，许国莹，陈巧林，陈建国，苏兆亮【关键词】幽门螺杆菌；抗生素类；抗药性幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）与胃、十二指肠疾病密切相关，是消化性溃疡、慢性活动性胃炎、十二指肠球部溃疡重要致病因素，也是胃癌演变的始动因子，与胃淋巴瘤的发生、发展有一定的关系［1］。
HP清除直接关系到上述疾病的转归。
但随着抗生素的广泛应用，其耐药率逐年上升。
因此，探讨HP的耐药分子机理，对指导临床合理用药，有效控制HP相关疾病的传播有着十分重要的意义。
1 HP耐药性的产生治疗HP感染的药物有咪唑类如甲硝唑，大环内酯类如克拉霉素，β-内酰胺类如阿莫西林、喹诺酮类、四环素与硝基呋喃类等。
关于HP耐药的起源，现代微生物学认为有两种可能性：①自发突变学说，即耐药性的产生是由于菌株的自发突变。
根据达尔文的进化论，随着抗生素的应用，抗生素敏感的细菌逐渐减少而耐药菌逐渐增多；②耐药遗传信息的传递产生了新的耐药株。
染色体DNA 或质粒基因上有控制耐药性的遗传信息，HP耐药基因在细菌DNA重组时进入敏感菌株，从而使耐药菌株增加。
2 HP耐药的分子机理细菌对抗生素的耐药可能与菌种的特性有关，也可能通过菌株的变异或者基因的转移获得，后者主要涉及到：①细菌产生灭活酶或钝化酶；②药物作用的靶位改变；③细胞膜的渗透性改变；④细菌对药物的外排和生物被膜的形成。
HP对不同抗生素的耐药主要与以下机理有关：2.1 HP对甲硝唑的耐药甲硝唑是一种具有抑菌活性的药物前体，由于其氧化还原电势较低，易被硝基还原酶还原为亚硝基衍生物、羟氨衍生物，还原产物具有细胞毒性，使细菌DNA降解、断裂甚至导致细菌死亡。
因其杀菌活性不受胃内低pH的影响，在胃腔内浓度高，具有较强的抗HP活性，因此常用于HP感染的一线治疗。
但是近年来，随着甲硝唑的广泛使用，HP对甲硝唑的耐药率逐年上升。
在发达国家HP对甲硝唑的耐药率为20％～30％，而发展中国家高达60%～80%［2，3］。
HP对甲硝唑耐药主要与rdxA基因突变导致该基因的失活有关，rdxA是编码氧不敏感的烟酰胺腺嘌呤磷酸二核苷酸硝基还原酶基因。
但Kwon，Marais［4，5］研究证实frxA、fdxA、fldA、fdxB、oorDABC 和porCDAB等基因也参与了HP对甲硝唑的耐药，并证实frxA、fdxB 和rdxA 基因的失活不会对HP产生致死效应，而fdxA、fldA、oorDABC 和porCDAB基因的失活却会导致HP的死亡，这可能与这些基因编码的蛋白为HP的存活提供了一个微需氧环境有关。
同时也发现单一fdxB基因突变导致HP对甲硝唑的低水平耐药甚至不导致耐药，但当rdxA 基因与fdxB联合突变时将导致高水平耐药，而frxA或rdxA 基因的突变均会产生中等水平耐药，但当两者同时突变时则产生高水平耐药。
国内李耿等［6］研究也表明HP对甲硝唑耐药不仅与rdxA有关，同时与frxA、fdxB基因突变有关。
2.2 HP对克拉霉素的耐药克拉霉素又名6-甲氧红霉素（甲红霉素），属于新一代大环内酯类药物。
HP对克拉霉素的耐药率地区差异明显，各国为1%～13%不等。
Glupczynski等［7］发现，儿童对克拉霉素的耐药率比成人高，这可能与儿童免疫力较成人低，而克拉霉素经常用于儿童呼吸道感染的治疗有关。
HP对克拉霉素的耐药主要为23 SrRNA可变区基因的突变导致核糖体变构，克拉霉素结合位点随之发生改变，进而使HP与克拉霉素的亲合力减弱，不能阻止细菌的蛋白质合成，从而产生耐药性。
但23 SrDNA的突变位点和突变形式却具有地区差异［8，9］。
如中国东北地区，突变以G2224A，C2245T和T2289C为主，北京地区突变主要为A2143G［10］，上海地区突变在2144位。
但总的来说，A2143G的突变最为常见且稳定，占突变的45.12%～82.11%，其它的突变形式有G2141A、A2142G、A2142C、A2142T、A2143C、G2115A，甚至在染色体的其它区段也发生突变。
Fontana［11］等用PCR检测了12株耐克拉霉素菌株均未发现23 SrRNA基因上的2142位点和2143位点突变，却发现有7株耐药菌在23 SrRNA的恒定区发生了T2717C的突变，引起低水平耐药（MIC=1μg/ml）。
2.3 HP对β-内酰胺类药物的耐药常用于抗HP 的β-内酰胺类药物为阿莫西林。
β-内酰胺类药物是通过与细菌内膜靶蛋白青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs）结合，使转肽酶失活，破坏细菌细胞膜的完整性，使细菌死亡。
HP对阿莫西林的耐药率相对较低。
以往研究认为，细菌对β-内酰胺类药物的耐药机理是：产生β-内酰胺酶、产生新的PBPs、药物作用PBPs的位点改变、细菌的渗透性降低以及自溶酶减少等。
但是HP耐药菌株尚未检测到β-内酰胺酶，故推测HP对阿莫西林的耐药可能与其它机理有关。
目前，已发现3种高分子量PBPs（PBP1、PBP2、PBP3）和6种低分子量PBPs，其中PBP1A上转肽酶结构域的4个氨基酸突变引起HP对阿莫西林低水平耐药（MIC<8μg/ml）［12］，PBP1A羧基端编码青霉素结合位点的10个氨基酸突变和细胞膜通透性改变，引起HP对阿莫西林中、高度耐药（MIC≥8μg/ml）［13，14］。
Dore［15］研究也发现PBPs2D缺失是HP对阿莫西林耐药的原因。
也有报道［12］，在阿莫西林耐药菌株的保守片段有4个PBP1的突变（S414R，Y484C，T541I和P600T）和1个PBP2突变（T498I），其中PBP2单独突变不能引起耐药，而PBP1单独突变能引起耐药，而两者一同突变并不能增强其耐药性。
还有学者［14］认为多点突变可以导致耐药菌株的产生，Okamoto T［14］发现在两株突变菌株PBP1中的ORF（开放阅读框）都有4个氨基酸残基被替代和一个氨基酸残基的插入。
2.4 HP对喹诺酮类药物的耐药喹诺酮类药物容易产生耐药，较少用于HP根除治疗。
其耐药主要与DNA旋转酶（GYR）的改变和拓扑异构酶Ⅳ有关。
DNA旋转酶由gyrA基因编码的2个A亚单位和gyrB基因编码的2个B亚单位组成的四聚体。
此酶的主要功能是松解超螺旋DNA，使之能复制。
对大肠埃希菌的研究发现，细菌对喹诺酮类的高度耐药由gyrA的突变引起，而低度耐药由gyrB 突变引起。
在对HP耐药菌株中也发现，gyrA基因有4个位点发生突变（Asn87→Lys、Ala88→Val、Asp91→Gly、Asn或Tyr取代、Ala97→Val取代），同时把耐药菌株的gyrA片段导入敏感菌株中从而使敏感菌株获得耐药性。
因此，推论gyrA基因的突变是HP对喹诺酮类药物耐药的分子基础。
2.5 HP对利福霉素类药物的耐药利福霉素类药物常用于抗结核病治疗，较少用于HP的治疗，该类抗生素对细菌的作用靶位是依赖DNA的RNA聚合酶，此酶由rpoB基因编码。
Heep［16］经过一系列体外筛选获得了HP ATCC43504耐药株，对rpoB基因克隆、测序进行突变分析，发现所有耐药突变均包含密码子524-545和密码子586在内的基因簇区域。
并发现利福平耐药株与野生型rpoB基因相同，只是在扩增54-916碱基对时，有一个密码子的改变，即V149→F。
从耐药株扩增的rpoB 基因片段导入到敏感株中，在选择培养基上长出了耐利福平的HP。
从而推论，HP对利福霉素的耐药与rpoB可能有一定的关系。
但确切的机理有待进一步研究证实。
2.6 HP对四环素的耐药四环素因其价廉有效而用于HP感染治疗，但近年来发现该药易引起二重感染，且其耐药率也呈上升趋势，现较少用于临床。
四环素主要作用于细菌核蛋白体，阻止mRNA核蛋白体复合物A位与氨基酰tRNA的结合，从而抑制始动复合物的形成及肽链的延伸，并阻止核蛋白体与终止密码结合，抑制已合成的肽链或蛋白质释放。
16 SrRNA的突变是HP对四环素耐药的主要原因，其中最常见的突变为16 SrRNA AGA（965～967）→TTC的突变。
Nonaka等［17］证明16 SrRNA 965-967位，单个、两个或者三个碱基的突变都会导致HP对四环素的耐药，Wu JY等［18］也证明54%耐药菌株是单一位点突变（如CGA、GGA、TGA、AGC、AGT），这可能是由于这些碱基的改变，影响了16 SrRNA的结构所致。
Lawson等［19］在1006株分离菌株中发现18株对四环素敏感性降低，其中有3株耐药（MIC≥4mg/L）；敏感性降低的18株中有10株检测到16 SrRNA突变：一株存在A926T和A928C的双重突变，一株A926C突变，一株A928C突变，另外七株为A926G突变。
3 结语目前，虽然对HP的耐药性有所研究并取得了一定的进展，但仍存在着许多问题，如耐药机理的不确定性；抗生素的使用剂量、用药史、年龄、性别等在HP对抗生素耐药中的确切作用仍不清楚。
因此，加强临床菌株的耐药性研究，深入探讨HP耐药机理与特性，为指导临床合理用药以及抗生素的开发提供了新的思路。
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