1脊髓损伤概述

脊髓损伤-、根底解剖结构〔一〕脊椎节段1、颈椎7块，以C为开头字母，后使用数字标明节段，如颈椎第5节段为C5;2、胸椎12块，以T为开头字母，后使用数字标明节段，如胸椎第3节段，为T3;3、腰椎5块，以L为开头字母，后使用数字标明节段，如腰椎第2节段，为L2;4、既椎5块，合并为一块既骨，以S为开头字母，后使用数字标明节段，如既椎第4节段，为S4;5、尾椎4块，合并为一块尾骨〔二〕神经系统解剖与生理1、神经系统分类神经系统从结构上可以分为中枢神经系统〔Central Nervous System, CNS和外周神经系统〔Peripheral Nervous System, PNS。

中枢神经系统包括脑和脊髓。

中枢神经系统的作用为整合与协调神经信号的输入与传出；承载高级精神功能，例如思考、学习等。

外周神经系统包括中枢神经系统之外的神经纤维与细胞体，或自中枢神经系统发出的神经纤维或细胞体，如12对颅神经，31对脊柱神经根及相应的外周神经。

2、脊髓脊髓共包括31对脊神经,8对颈神经,12对胸神经,5对腰神经,5对既神经，1对尾神经。

脊髓终止丁第2腰椎上缘，以下为马尾神经。

脊髓包含灰质与白质。

脊髓的横断面解剖显示，灰质位丁脊髓横断面的中部，呈H形区域，夕卜周包围着白质。

灰质内主要为神经细胞，H形的四周支柱成为角〔horn〕。

灰质包含有左、右两侧前角和后角。

灰质外周包围着白质，白质内包括神经纤维、神经胶质和血管。

神经纤维组成了脊髓传导通路，包括上行通路、下行通路和节间通路〔具体功能详见图2与表1〕。

图2脊髓的横断面解剖表脊髓通路的定位与功能描述相关区域通路名称定位功能a薄束：背侧束〔后侧〕内后侧束-下肢本体感觉-轻触觉-振动觉楔形束：背侧束〔后侧〕外后侧束-上肢本体感觉-轻触觉-振动觉脊髓小脑束表皮外侧束-肌肉位置和张力，无意识本体感觉________■■■■■■■■I脊髓丘脑外侧束腹外侧束-疼痈和温度觉脊髓丘脑腹侧束腹侧束-粗糙物体的轻触觉和压力觉^^9皮质脊髓外侧束〔锥体束〕深部外侧束- 运动：内侧〔颈〕-外侧〔既〕皮质脊髓前侧束内侧腹部束运动：颈部与躯干运动1 ' -■ 一J3、脊髓各通路与脑干的联系〔1〕皮质脊髓通路在脑干交义向对侧延伸下行〔2〕脊髓小脑通路未发生交义，向下行〔3〕脊髓丘脑通路在脑干下方交义且上行〔4〕背侧通路上行，丁脑干处交义向对侧延伸上行4、上行通路与下行通路〔1〕上行通路脊髓丘脑通路〔疼痈和温度觉〕进入脊髓后随即发生交义〔丁1-2脊髓节段〕，延伸向对侧脊髓，上行至丢侧丘脑，并延伸至大脑皮层。

假设脊髓丘脑通路损伤会导致损伤平面以下对侧肢体的疼痈-温度觉丧失。

背侧通路〔本体感觉、振动觉〕最初位丁脊髓的同侧，在脊髓与脑干连接处发生交义。

突触区域仅位丁楔束核和薄束核交义部位之前。

毗邻脊髓通路称为薄束和楔形束。

薄束和楔形束共同称为后侧束〔背侧束〕。

背侧束损伤可能会导致损伤平■面以下同侧的本体感觉和振动觉障碍。

〔2〕下行通路皮质脊髓通路〔运动通路〕自大脑皮质的运动区域向下延伸至脑干，在脊髓和脑干连接处交义。

皮质脊髓通路突触位丁脊髓的前角〔运动灰质〕。

这对位丁突触水平之上的运动神经元是非常重要的。

连接丁脊髓前角以及位丁脊髓前角的称为上运动神经元；在此阶段以下的〔外周神经元〕称为下运动神经元。

脑损伤通常表现为对侧运动障碍。

脊髓小脑通路〔无意识本体感觉〕位丁同侧。

脑损伤时会出现同侧功能丧失。

5、运动、感觉、自主神经通路〔1〕运动通路上运动神经元与下运动神经连接大脑皮质运动中枢与肌肉。

上运动神经元起源丁大脑皮质运动中枢，向下通过皮质脊髓通路进入脊髓。

这些通路称之为锥体束。

大约85%的上运动神经元在脑干处交义进入对侧的皮质脊髓外侧束。

大约15%的上运动神经元在脊髓内部发生交义进入对侧的皮质脊髓内侧束。

颈髓上运动神经元位丁皮质脊髓侧束的中央，腰髓和既髓上运动神经元位丁颈髓上运动神经元的四周。

上运动神经元突触与下运动神经元的前角细胞相接。

前角细胞是下运动神经元的细胞体，位于脊髓灰质内。

自下运动神经元胞体发出的轴突组成了前侧神经根，与后侧感觉神经根共同组成了脊神经。

颈脊神经短，自脊髓形成后随即从椎管内探出。

马尾包括腰椎、散椎和尾追的脊神经，单一的包含下运动神经元。

马尾的下运动神经元的胞体位于脊髓圆锥，在第一腰椎附近。

(2)感觉通路不同的感觉通路连接于大脑皮层的周围，传递不同类型的感觉信息。

关键在于脊髓丘脑前侧通路、后侧束的薄束和楔形束。

脊髓丘脑束位于脊髓后角。

多数神经纤维在支配的相应水平或附近水平的脊髓进行交义。

脊髓丘脑外侧束传递疼痈和温度觉，脊髓丘脑前侧束传递粗糙质地触觉。

薄束和楔形束传递本体感觉和轻触觉。

二、脊髓损伤病理根底1、脊髓损伤概念脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。

根据致使脊髓损伤的原因，可分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤。

原发性损伤是指脊髓损伤的瞬间效应，其损伤严重性取决于三个方面：损伤的严重性、损伤的脊髓节段以及神经损伤的的方式。

原发性脊髓损伤的常见结果主要有两种：脊髓挫伤和脊髓压迫(外源力或内源力)。

继发性损伤是指由于外力造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的继发性损害。

2、脊髓损伤病理根底(1)按照伤情原因分析a.开放性损伤：多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。

可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。

b.闭合性损伤：多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。

(2)按照损伤部位或程度分析a.脊髓震荡：与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。

脊髓遭受强烈震荡后立即发生缓和性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。

因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

b.脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。

脊髓挫伤的程度有很大的差异，轻的为少量的水肿和点状出血，重者那么有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。

c.脊髓断裂：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，乂称挫裂伤。

脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。

d.脊髓受压：骨折移位，碎骨片与破碎的椎问盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。

及时去除压迫物后脊髓的功能可望局部或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，那么瘫痪难以恢复。

5、马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平■面以下出现缓和性瘫痪。

马尾神经完全断裂者少见。

此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下缓和性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。

2〜4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平■面以下不同程度的痉挛性瘫痪。

因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

三、上运动神经元与下运动神经元1、概述锥体系主要包括上、下两个运动神经元。

上运动神经元是指大脑皮质躯体运动中枢至脑干内躯体运动核和脊髓灰质前角的神经元或神经元链，包括锥体细胞及其轴突。

上运动神经元的胞体主要位丁大脑皮质体运动区的锥体细胞，这些细胞的轴突组成下行的锥体束，其中下行至脊髓的纤维称为皮质脊髓束；沿途陆续离开锥体束，直接或间接止丁脑神经运动核的纤维为皮质核束。

下运动神经元是指脑干内躯体运动神经元和脊髓灰质前角神经元，它们是传导冲动至骨胳肌的通路，包括脊髓前角细胞和脑神经运动核〔动眼神经核、滑车神经核、展神经核、三义神经运动核、疑核、副神经脊髓核和舌下神经核〕及其轴突。

临床上，上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹，伴有肌张力增高，呈痉挛性瘫痪；深反射亢进；浅反射〔如腹壁反射、提睾反射等〕减弱或消失；可出现病理反射〔如Babinshi征〕；因为下运动神经元正常，病程早期肌不出现萎缩。

2、上运动神经元损伤〔1〕病因凡皮层运动投射区和上运动神经元路径收到病变的损害，均可引起上运动神经元瘫痪，常见的病因有颅脑外伤、肿瘤、炎症、脑血管病、变性、重度、以及内科某些疾病，如糖尿病、血叶琳病、大红细胞性贫血及维生素B12缺乏等。

(2)临床表现同于病变损害的部位不同，在临床上可产生不同类型的瘫痪，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫等，尽管瘫痪的表现不同，但他们都具有相同的特点，即瘫痪肌肉张力增高、腱反射亢进、浅反射消失、出现所谓连带(联合)运动和病理反射，瘫痪肌肉不萎缩，电测验无变性反响。

(3)鉴别诊断a.短暂脑缺血发作(transient ischemic attaks. TIA )是指一时性脑缺血引起的一种短暂而局限的脑功能丧失。

其上运动神经元性的特点是病症突起乂迅速消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在24小时内缓解，不留任何后遗症，可反复发作。

b.脑出血(cerebral hemorrhage是指原发于脑实质内血管破裂引起出血。

出现典型的上运动神经元瘫痪，患者有高血压和动脉粥样硬化病史，以55岁以上中老年人居多，多在动态和用力状态下发病。

出现前数小时至数日常有头痈、眩晕及意识混浊的先兆病症。

起病急，进展快，常出现意识障碍、偏瘫、早期呕吐和其他神经系统局灶病症。

脑脊液压力增高，80%脑脊液中混有血液，50%患者呈血性外观，CT检查可见颅内血肿高密度阴影。

c.脑血栓形成(cerebral thromobosiS是急性脑血管病中最常见的一种。

常于安静状态下出现上运动神经元瘫痪病症和体征，25%患者有TIA病史。

起病较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性开展，多见于动脉粥样硬化，也可出现于动脉炎、血液病等。

一般发病后12天内意识活楚或轻度意识障碍。

脑脊液检查正常，闹部CT或MRI检查可显示堵塞位置和范围。

脑血管造影可显示病变动脉狭窄或闭塞。

d.脑栓塞(cerebral embolismj)是指来自身体各部的栓子，经颈动脉和椎动脉进入颅内，阻塞脑血管，引起脑功能障碍。

其特点是有栓子来源的原发病，如风湿性心瓣膜病、业急性细菌性心内膜炎、急性心肌堵塞、心房纤颔等。

起病急骤，多无前驱病症，病症于几秒钟或几分钟达顶峰。