三级医院评审急诊科自查表

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3.是（） 否（）
4.是（） 否（）
1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1．3．4．1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．3．3．1
根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
【Ｃ】
1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进急诊入院服务有成效。
是（） 否（）
3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
2．4．2．1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｃ】
1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
是（） 否（）
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。
1.是（） 否（）
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3.是（） 否（）
4.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3.是（） 否（）
4.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有转科交接登记。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
是（） 否（）
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊医护人员培训考核机制。
是（） 否（）
2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2．3．2．1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
3．2．3．1
有危急值报告制度与处置流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
是（） 否（）
2．3．1．2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【Ｃ】
1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。
2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
是（） 否（）
评审标准
评审要点
2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
2．3．1．1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3.是（） 否（）
4.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进应急管理有成效。
是（） 否（）
2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1.是（） 否（）
2.是（） 否（）
3.是（） 否（）
4.是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。