下腰痛的评估与干预
综述下腰痛
下腰痛综述下腰痛( low back pain, LBP) 是指后背的腰骶部的疼痛或不适感, 可伴有或不伴有下肢的放射痛。
它是一种症状,也可以说是一种综合征, 而不是疾病的名称。
50%以上的下腰痛初次发作4～8周内可以自愈, 但复发率高达85%.下腰痛是一种常见的疾病, 大约60% ～80%的成人有患病史,在美国, 仅次于上呼吸道感染而居第2位.亚洲国家如中国因为体力劳动者较多, 发病率更高, 有统计显示，在上海的3个职业群体中工人中LBP超过1 d的比例超过了50% 。
每年因为下腰痛要花去大量的物力财力, 因此有关LBP的综述显得非常重要,而更重要的是LBP的病因病理机制和诊断,本文将能引起下腰痛的相关疾病及其学说作一综述。
1.分类：引起下腰痛的疾病非常多，目前临床上并无统一的分类，但有效的分类能给正确诊断和治疗提供很大的帮助。
1.1其中Richard 和Deyo提出了在国外被多数人接受的分类：(1) 机械性的脊柱疾病, 如腰肌劳损(70% ) , 椎间盘突出(4% ) , 椎管狭窄(3% ) , 这一类共占97%; (2) 非机械性的脊柱疾病, 如肿瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性关节炎(013% ) , 这一类共约占1%; (3) 内脏疾病占2%。
1.2病因分类法：(1)急慢性损伤:1)急性损伤：如脊柱骨折，韧带、肌肉关节囊的撕裂，急性椎间盘突出等。
2)慢性损伤：如韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变脊柱滑脱等。
(2)炎性病变:炎性病变分为细菌性炎症和非细菌性炎症两种:1).细菌性炎症: 可分为化脓性和特异性感染如脊柱结核。
化脓性感染多见于椎间隙感染，硬膜外脓肿椎体骨髓炎。
2).非细菌性炎症: 风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横突综合征强直性脊柱炎，能储关节致密性骨炎。
(3)脊柱的退行性改变:如椎间盘退变小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症假性滑脱及脊柱不稳定等。
非特异性下腰痛
有些患者可能表现为持续性疼痛，即疼痛持续不断，尤其是 在长期站立、坐立或运动后。
其他表现
神经系统症状
非特异性下腰痛患者可能会出现神经受压的症状，如下肢麻木、无力、放射 痛等。
心理症状
部分患者可能伴有焦虑、抑郁等心理症状，影响生活质量。
04
诊断和评估
体格检查和评估
常规检查
01
观察患者脊柱的生理弯曲，检查是否存在脊柱侧凸、后凸等畸
VS
对医生的建议
首先，医生应详细询问患者的病史和症状 ，进行全面的身体检查和评估。其次，要 制定个体化的治疗方案，根据患者的具体 情况选择合适的药物、物理治疗和康复训 练等措施。此外，医生还应注意与患者建 立良好的沟通和信任关系，提高治疗效果 。
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骨盆倾斜试验
通过检查骨盆倾斜角度，评估是否存在骨盆倾斜 综合征。
诊断标准和流程
存在下腰痛症状，且疼痛放射至下肢。 排除由妇科、泌尿系统等疾病引起的腰痛。
排除由骨折、结核、肿瘤等疾病引起的腰痛。
根据体格检查和特殊测试的结果，确定疼痛来源和程 度，制定相应的治疗方案。
05
治疗和管理
非药物治疗
休息和冰敷
康复锻炼
针对下腰痛的康复锻炼，如加强核心肌群、提高脊柱稳定性等，可预防复发。
手术和其他干预措施
手术
对于严重的下腰痛，如椎间盘突出等，可能需要手术治疗。
其他干预措施
如使用支具、矫形器等辅助器具，或接受针灸、推拿等传统 医学治疗，可辅助治疗下腰痛。
06
研究和治疗新进展
新的研究领域
神经生物学
研究神经生物学因素在非特异性下腰痛发病机制中的作用，探索疼痛信号的传递和调节机 制。
下腰痛评分表(JOA评分)
3分
2分Leabharlann 1分。分月日月日
月0
一、主观症状（9分）
1、下腰痛
（3分）
无
偶有疼痛
频发静息痛或偶发严重疼痛
频发或持续性严重疼痛
2、腿痛或麻痛（3分）
无
偶有轻度腿痛
频发轻度腿痛或偶有重度腿痛
频发或持续性严重疼痛
3、步行能力（3分）
正常
能步行500m以上，可有痛、麻、肌力减弱
步行‹500m,因痛、麻、肌力减弱
重度失控（一6分）
总评分:
治疗改善率：
评估人：
1、满分29分.<10分，差：10-15分中度：16-24良好：25-29优:
2、治疗改善率=I（治疗后评分一治疗前评分）÷（满分29一治疗前评分）］xlOO%:
/75%优：50-74%良；25-49%中：0—24%差。
无受限
轻度受限
重度受限
9、步行（2分）
无受限
轻度受限
重度受限
10、洗漱（2分）
无受限
轻度受限
重度受限
11、身体前倾（2分）
无受限
轻度受限
重度受限
12*坐(Ih)(2分)
无受限
轻度受限
重度受限
13、举重、持物（2分）
无受限
轻度受限
重度受限
四、膀胱功能（-6分）
14、膀胱功能（-6分）
正常（0分）
轻度失控（-3分）
步行V100m,因痛、麻、肌力减弱
二、体征（6分）
4、直腿抬高（包括胭绳肌紧张）（2分）
正常
30〜70。
<30°
5、感觉障碍（2分）
无
轻度
腰痛诊疗方案评估、分析、总结
2017年腰痛诊疗方案评估、分析、总结评估:我们近一年来共收集56例腰痛病患者,所有患者均按17年诊疗方案诊断治疗,并参照JOA评分腰腿痛评分表进行了疗效评价。
其中临床控制39例,占69、64%; 显效12例,占21、42%;有效4例占7、1%;无效1人,占1、7%,总有效率为98、3%。
分析:17年我们在运用针灸、推拿、内服汤药治疗得同时,增加了针刀治疗,进一步提高了治疗有效率,但在临床观察与对评分表治疗前后对照,发现部分患者下腰痛症状得缓解不明显,经分析考虑因素有:1、患者存在小关节紊乱,在推拿治疗时手法单一,未进行整复或整复不到位;2、腰部肌肉痉挛未得到有效缓解,为推拿松解手法未达到要求及缺少相应得物理疗法。
总结:随着诊疗方案得不断完善,治疗手段得增加,临床治疗效果也在进一步提升。
但在临床治疗中仍发现了一些问题,比如患者下腰痛恢复较慢,针对该问题我们分析后总结出有两个影响因素需要解决,所以在18年及以后工作中要加强对推拿师进行理论与实践技能得培训,同时积极利用现有理疗设备应用到腰痛治疗中。
腰痛(腰椎间盘突出症)诊疗方案(2018)中医病名:腰痛西医病名:腰椎间盘突出症一、诊断:(一)疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布得中华人民共与国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2.常发于青壮年。
3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。
6.X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出得部位及程度。
(二)疾病分期1.急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
慢性腰腿痛患者心理评估及心理干预
１２５ 统 计 学 方 法 ：采 用 Ｓ Ｓ １ ． 计 软 件 包 进 行 ． Ｐ Ｓ ３０统 统计 分析 ，数据 以 Ｘ４ － ＿Ｓ表 示 ，计 量 资 料 组 间 差 异 采 用 ｔ 验 或 秩 和 检 验 ，计 数 资 料 采 用 Ｘ 检 验 。 检 ｚ
内完 成 ，出 院 时做 第 ２次评 定 ，随 访 １ 时第 ３次 评 定 。 ２周
１２４ 评 估 标 准 ：临 床 疗 效 评 定 分 为 ４级 ．
１痊 愈 ： ．
疼 痛 主 诉 、 躯 体 主 诉 、 疼 痛 行 为 （ 吟 、 步 态 、 姿 呻 势 ） 失 情 绪 稳 定 ：２． 著 进 步 疼 痛 主 诉 、 躯 体 消 显 主 诉 明 显 减 少 ， 无 明 显 疼 痛 行 为 ， 仅 疼 痛 时 有 情 绪 波 动 ：３． 转 疼 痛 主 诉 、 躯 体 主 诉 、 疼 痛 行 为 减 少 ， 好 情 绪 稳 定 性 好 转 ，４ 未 愈 与 干 预 前 无 明显 变 化 【 】 １。
维普资讯
ＧＵＩ ＤＥＯＦＣＨ
慢性腰腿痛患者心理
评估及心理 干预
辽宁省大连 医科大学附属二院北院 吴庆连
慢 性 疼 痛 是 临床 各 科 的 常见 症 状 ，多 见 于 慢 性 内 科 病 、 神 经 疾 患 、 腰 椎 间 盘 突 出 、 腰 肌 劳 损 、 骨 关 节 病 变 、 骨质 增 生 、癌 症 晚 期 等 ， 不 仅 给 患 者造 成 躯 体 的 痛 苦 ，而 且 长 期 的 慢 性 疼 痛 给 患 者心 理 带 来 了负 面 的 影 响 ， 其 中焦 虑 和 抑郁 情 绪 尤 为 突 出 ，严 重 影 响 患者 的生 活 质 量 和 疾 病 的 康 复 过 程 。 本 文 采 用 国 际 Ｚｕ ＮＧ 焦 虑 量 表 （ ） 抑 郁 量 表 （ ） 查 分 析 ，研 究 影 响 慢 ＳＡＳ 、 ＳＤＳ 调 性 腰 腿 痛 病人 焦 虑 、抑 郁 情 绪 发 生 的 因素 并 对 其 中 伴 有 焦 虑 抑 郁 情 绪 患 者 实 施心 理 干 预 ，现 将 结 果 报 告 如 下 。 施 ，以 减 轻 或 消 除 其 抑 郁 及 焦 虑 情 绪 ，使 患 者 以 积 极 的 态 度 面 对 疾 病 ，树 立 信 心 。 互 助 治 疗 组 织 患 者 交 心 理行为 治疗 根
下腰痛的康复
下腰痛的康复下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。
本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。
下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。
近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。
据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。
多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。
因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。
本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。
一、概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。
病因1、脊柱本身的疾患（1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、脊柱滑脱、椎弓崩裂等。
（2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。
（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。
（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。
2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。
3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。
4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。
5、内脏疾病牵涉痛类疾病（1）妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。
（2）肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。
（3）前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。
二、康复问题1、疼痛2、功能障碍3、心理障碍4、反复发作三、康复治疗技术及原理下腰痛是多种疾病的共有症状。
临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。
部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。
多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。
对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。
下腰痛指南
缓减患者疼痛和功能障碍都是有用的。 （基于强证据建议）
干 预 -身 体 协 调 性 、 力 量 及 耐 力 训 练 ： 对于患有亚急性或慢性的下腰痛伴随有 运动协调性受损的患者以及腰椎微创手 术后的患者，临床医生应该考虑应用身体 的协调性、力量及耐力练习以减轻患者的 下背部疼痛和功能障碍。（基于强证据建 议）
引言
指南目的
针对世界卫生组织（WHO） 的国 际功能，残疾和健康分类（ICF）325 中所描述的肌肉骨骼损伤患者，美国 物理治疗协会（APTA）骨科分会长期
以来不懈努力，致力于创建以循证为 基础的骨科物理治疗管理的实践指 南。
临床指南的目的是： · 描述以循证为基础的物理治疗实
鉴 别 诊 当有以下情况时 应向专科转诊：1.临床检查提示患者有严 重的内科疾病或存在心理问题，2.提示的 活动受限或身体功能和结构的损伤与诊 断/分类指南是不一致的，3.使用恢复患者 身体功能受损的干预方法并不能缓解患 者症状。（基于强证据建议）
干 预 -牵 引 ： 对下腰痛患者使用间歇性腰 椎牵引是否有疗效的证据是矛盾的。初步
的证据显示：对一组有神经根受压症状伴 外周症状直抬腿测试阳性的患者进行俯 卧位腰椎间歇性牵引是有利的。中等证据 显示对于急性、亚急性、非神经根性下腰 痛的患者或慢性下腰痛的患者临床师不 应该使用间歇性或静力性腰椎牵引。（基 于相互矛盾的证据建议）
检 查 -疗 效 测 量 ： 临床师应该采用有效的 自我报告调查问卷,比如：Oswestry 残疾指 数和 Roland-Morris 残疾问卷。这些问卷 对于确定患者的疼痛、功能和残疾的基本 状态以及在治疗过程中监控患者状态是 有否改变是非常有用的。（基于强证据建 议）
腰痛的应急预案及措施
一、引言腰痛是一种常见的健康问题，严重影响患者的生活质量。
为了有效应对腰痛，降低其危害，提高患者的生活质量，特制定本应急预案及措施。
二、应急预案1. 发现患者腰痛时，立即进行初步评估，了解疼痛程度、持续时间、疼痛部位等。
2. 根据评估结果，采取相应的处理措施，如休息、药物治疗、物理治疗等。
3. 若患者腰痛症状加重或伴有其他并发症，应及时向上级医生报告，并根据医生建议调整治疗方案。
4. 对慢性腰痛患者，定期进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
三、措施1. 休息与制动（1）患者应保持适当的休息，避免过度劳累。
（2）在腰痛症状缓解期间，适当进行腰部制动，如佩戴腰围等。
2. 药物治疗（1）根据疼痛程度，选用合适的镇痛药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）等。
（2）针对慢性腰痛，可选用肌肉松弛剂、抗抑郁药等。
3. 物理治疗（1）进行腰部肌肉拉伸、放松等运动，改善腰部血液循环。
（2）进行腰部牵引、按摩等治疗，缓解疼痛。
4. 心理干预（1）对患者进行心理疏导，减轻焦虑、抑郁等心理负担。
（2）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。
5. 饮食调理（1）保持饮食清淡，避免辛辣、油腻等刺激性食物。
（2）适当增加富含钙、镁等矿物质的食物摄入，如牛奶、坚果等。
6. 功能锻炼（1）在腰痛症状缓解后，指导患者进行腰部功能锻炼，如坐床上的直腿抬高、拱桥、燕飞等。
（2）鼓励患者进行适当的日常活动，如散步、游泳等。
7. 针灸、推拿、按摩等理疗（1）在专业人员的指导下，进行针灸、推拿、按摩等理疗。
（2）注意理疗过程中的安全，避免造成二次伤害。
四、总结腰痛的应急预案及措施旨在为患者提供全面的护理，减轻疼痛，提高生活质量。
在实际工作中，医护人员应根据患者具体情况，灵活运用各种措施，为患者提供优质的护理服务。
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下背痛的病因——寻找“生物因素” The cause of LBP——looking for bio
中山大学附属第六医院康复医学科 Department of Rehabilitation Medicine The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University
4
下背痛的病因——寻找“生物因素” The cause of LBP—looking for “bio”
Motoific 症状特异性
Neural specific 神经特异性
3
下背痛的问题The problem of LBP
• 89%终生罹患率
• Lifetime prevalence 89%
• 下背痛持续时间超过两周；终生罹患率达14%
• LBP>2 weeks have a lifetime prevalence of 14%
2
下背痛的分类Classification of low back pain
Flags Red or yellow 红旗征/黄旗征
Low back pain
下背痛
Central mechanism
Dominant
中枢机制主导
Non-specific LBP非特异性
Specific disorders LBP特异性
— 在无症状人群中，50%都在影像中显示了脊柱退变或椎关节僵硬 50% of asymptomatic people have imaging evidence of degeneration or spondylosis — 47%下背痛患者的MRI结果都显示正常 47% of LBP patients have normal MRI — 背痛和小关节面的MRI 结果没有联系，椎间盘退变和纤维环撕裂也没有联系 No association between back pain & MRI evidence of facet for disc degeneration & annular tears — 退行性病变和下背痛的关联性很小 Minimal association between back pain & MRI evidence of facet or disc generation — X光片显示的退变能解释3%的下背痛 3% of LBP explained by X-ray evidence of degeneration — 椎间盘突出是有力的预后指标，能降低2.5倍的风险 Disc herniation are prognostic indicator, 2.5x lower risk — 了解MRI的信息对治疗效果产生消极影响 Knowledge of MRI has negatice impact on outcome
下腰痛的评估与治疗干预
Examination and management of low back pain
王伟铭 2016-8-15
中山大学附属第六医院康复医学科 Department of Rehabilitation Medicine The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University
• 85%的下背痛都是非特异性的
In the medical literature 85% of chronic LBP is non-specific, no radiological basis • 脊柱成像技术不能有效预测下背痛 Spinal imaging poor predictor of presence of LBP
• 不论何种治疗，患者大多数在6周内恢复，90%可在3个月内恢复
• Most recover within 6 weeks, 90% within 3-months regardless of treatment modality
• 剩下10%会患慢性下背痛，构成其花销85%
• 10% go on to have chronic LBP & account for 85% of costs
Thirty-three studies reporting imaging findings for 3110 individuals (Brinjikji 2014 )
中山大学附属第六医院康复医学科 Department of Rehabilitation Medicine The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University
1
概要Outline
• 下腰痛有关的循证进展
• 下腰痛评估（姿势，主动动作，功能测试，
节段测试）
• 神经组织疼痛的评估
• 下腰痛亚分类的治疗概述
• 下腰痛运动干预策略
中山大学附属第六医院康复医学科 Department of Rehabilitation Medicine The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University
Movement impairment 动作障碍
Control impairment 控制障碍
Neurapathic./ Neural disorders 神经疾病/神经疾 病 NPSH神经性疼痛感 觉过敏 NPCN挤压神经病变 PNS外周神经敏化
Other Eg spondylolisthesis Modic changes Discitis etc 如腰椎滑脱/间盘炎
Direction & and level
Direction etc
Acticular MT 关节手法治疗
中山大学附属第六医院康复医学科 Department of Rehabilitation Medicine The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University