结直肠癌同时性肝转移诊疗策略
结直肠癌肝转移综合治疗新策略
Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ， ｔ ｈ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｓ ｕ ｍｍａ ｒ ｉ ｚ ｅ ｓ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｉ ｔ ａ ｂ ｌ ｅ ｏｒ ｆ ｍａ ｊ ｏ ｒ ｉ ｙ ｔ ｏ ｆ ｄ ｏ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｙ， ｒ
定 了很 多关于 Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ的 “ 诊 治指 南”和 “ 规 范” 。 由于我 国各 家医院的 医疗水平参差 不 齐，难 以完全按 照这 些 “ 指 南”
和 “ 规 范”推荐的措施治疗 Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ。本文从手术切 除、新辅 助化 疗和辅助化疗 、局部治疗及 多学科综合治疗等方面 阐述 适合 Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ 首诊 医师 的治疗策略。
ｎ ｅ ｏ ａ ｄ ｊ ｕ ｖ ａ ｎ ｔ ｃ ｈ ｅ ｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ａ ｎ ｄ ａ ｄ ｊ ｕ ｖ ａ ｎ ｔ ｃ ｈ ｅ ｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ， ｌ ｏ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄ ｍｕ ｌ ｔ ｉ — ｄ ｉ ｓ ｃ ｉ ｐ ｌ ｉ ｎ ａ ｙ ｒ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ．
ｓ ｉ ｔ ｅ ｏ ｆ ｍｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｃ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ． Ｏ ｎ ｌ ｙ ｌ ｅ ｓ ｓ ｔ ｈ ａ ｎ ２ ０ ％ ｏ ｆ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｍｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｅ ｓ （ Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ ） ｃ ａ ｎ ｂ ｅ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ， Ｓ Ｏ
结直肠癌肝转移治疗策略 2016年
结直肠癌肝转移治疗策略结癌转南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科沈洁结直肠癌肝转移1 可切除的结直肠癌肝转移2 不可切除的结直肠癌肝转移33 异时性肝转移的结直肠癌1：肝转移灶是否可切除的指南推荐ESMO不可切除的判断ESMO专家组建议●>4个肝转移灶肝转移灶径●肝转移灶直径>5cm●同时性肝转移●原发灶淋巴结阳性●肿瘤标志物水平升高是预后不佳因素推荐>1个危险因素，建议术前新辅助化疗Nordlinger B, et al. Ann Oncol 2009 20(6):985-92NCCN指南可切除的判断转移瘤可切除和手术中局部治疗标准不可切除同时性肝转移2：三种结肠癌肝转移治疗路径可切除同时性肝转移不可切除同时性肝转移NCCN指南可切除的异时性肝转移3：原发灶和转移灶同期还是分期手术肝转移一期同步切除肝转移二期分阶段切除同时性肝转移同期切除原发和肝转移灶(14个研究2,204例荟萃分析）同期切除术后并发症发生率明显降低同期切除术后5年的生存无明显差异Chen J, et al. Int J Colorectal Dis, 2011, 26(2):191-9肝转移手术方式的选择肝脏切除后复发待探讨的问题问题1：新辅助治疗的价值和适用范围新辅助治疗的价值和适用范围支持术前新辅助化疗1：EORTC 40983手术+围手术期化疗n=15142.4%↑9.2%单纯手术n=15233.2%围手术期化疗改善无进展生存围手术期化疗可改善无进展生存Nordlinger B, et al. Lancet, 2008;371(9617):1007-16支持术前新辅助化疗2：Meta分析M包括23个研究N=3,278●新辅助化疗后影像学客观缓解率为64%其中：CR4%，PR52%病理●病理：CR9%，PR36%●SD+PD41%●PFS21个月，OS46个月●对新辅助化疗的客观缓解可改善无疾病生存Chua TC, et al. Ann Surg Oncol, 2010;17(2):492-501不支持新辅助化疗1：1471例单个异时性肝转移新辅助化疗没有改善生存OS: P 〉0.05OS : P<0.01DFS : P 〉0.05DFS : P=0.04Adam R, et al. Ann Surg, 2010, 252(5): 774-87新辅助化疗后术后并发症率明显升高（37.2% vs. 24%, P=0.006）不支持术前新辅助化疗2：新辅助化疗→肝脏损伤→术后并发症增加（伊立替康：黄肝综合征，奥沙利铂：蓝肝综合征） 化疗期间肿瘤进展，错失手术机会部分患者新辅助治疗后肝转移灶影像学上消失 部分患者新辅助治疗后，肝转移灶影像学上消失，但并不意味病理消失，而术中无法精确定位，从而错失手术最佳时机Cleary JM, et al. Oncologist, 2009, 14(11): 1095-105Robinson S, et al. Surg Oncol, 2011;20(2):57-72Gaujoux S, et al. Dig Surg, 2011, 28(2): 114-20Lehmann K, et al. Ann Surg.2012;255(2):237-47ESMO专家组建议●>4个肝转移灶●肝转移灶直径>5cm●同时性肝转移●原发灶淋巴结阳性●肿瘤标志物水平升高是预后不佳因素推荐>1个危险因素，建议术前新辅助化疗Nordlinger B, et al. Ann Oncol 2009 20(6):985-92中山医院肠癌肝转移多因素分析●原发灶浸润达到T4●肠道原发灶分化Ⅲ-Ⅳ级●≥ 4个肝转移灶●最大肝转移灶直径≥5 cm●诊断肝转移时血清CEA水平≥5ng/ml影响病人预后独立危险因素上述5个独立危险因素各设定为1分，低危组：0-2分，高危组：3-5低危分高危分高危人群从新辅助化疗可获得生存收益2：当肝和肠都转化为可切除问题当肝和肠都转化为可切除时，先切除肝脏，再切除结直肠对不对？肝转移Liver first approach3：原发灶无症状不可切除肝问题原发灶无症状不可切除肝转移，原发灶是否先切？支持化疗1：美国单中心研究（n=233）●接受奥沙利铂/依立替康为基础一线化疗●16例（7%）因原发肿瘤梗阻/穿孔需急诊手术●10例（4%）因原发肿瘤相关症状需非手术干预（支架或放疗）●213例（89%）无需针对原发肿瘤控制措施●中位OS：18个月结论：化疗即可，无需切除原发病灶结论化疗即可无需切除原发病灶Poultsides GA, et al. J Clin Oncol, 2009,27(20): 3379-84支持化疗2：7项研究Meta 分析最初手术围手术期并发症手术患者生存研究/最初未手术/后期需要手术的比例/未手术患者生存支持Ruo et al. (2003)20920.5%16 月切除原发10329%9 月Cook et al. (2005)17,6579,097/11 月2 月灶Konyalian et al. (2007)624714% 20% 375 天138天Galizia et al.(2008)4243%26 月2330%17 月支持Scoggins et al. (1999)6630.3%46%14.5 月166化疗23 4.6%16.6 月Tebbutt et al. (2003)2808213.2%9.8%14.0 月8.2 月l l ()%Stelzner et al. (2005)1285811.7%/11.4 月4.6 月上述研究且两组Damjanov N,et al. Oncologist, 2009, 14(10):963-969新型化疗药物尚未应用，且两组选择偏倚结论: 化疗药物+靶向药物可控制肠道原发病灶支持原发灶切除1：单/多中心研究手术组中位总体生5年生存率P 非手术组存期（月）Aslam et al.36614.53%<0.005(2010)281 5.830%Karoui al 853070031 et al.(2011)12330.7 21.9/0.031Lin et al.(2011)9,3732,866178/<0.0001原发灶手术都是影响生存独立预后因素Aslam MI, et al. Int J Surg, 2010,8(4):305-313Karoui M, et al. Dis Colon Rectum, 2011 ,54(8): 930-938Lin BS, et al. J Clin Oncol, 2011; 29 (suppl): abstr 3564支持原发灶切除2：荟萃分析Stillwell meta分析8个回顾性研究（N=1062）●切除原发灶可延长患者生存6.0月（P<0.001）73(P0008)●单纯化疗有7.3倍发生源于原发灶并发症(P=0.008) Anwar等荟萃分析21个非随机对照研究●大多数研究支持手术切除原发灶●多元分析显示肿瘤负担和身体状态是独立预后因素Stillwell AP, et al. World J Surg, 2010, 34(4): 797-807Anwar S, et al. Colorectal Dis. 2011 Sep 8. doi: 10.1111/j.1463-1318小结结直肠癌肝转移●保留足够肝功能，残留肝脏体积>30%-50%,切缘阴性，R0切除●原发灶和转移灶均应根治性切除，姑息没有地位●ESMO/NCCN/中国专家共识都对于先新辅助化疗还是直接手术干预的推荐●原发灶和转移灶同期或分期切除的推荐●对于不可切除的结直肠癌肝转移总体观点为：先新辅助化疗，2个月后评估，如能手术，则行原发灶根治术，同期或分期肝脏病灶R0切除。
结直肠癌肝转移诊疗指南
结直肠癌肝转移诊疗指南（2023版）肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅 6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到“无疾病证据（no evidence of disease，NED）”状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%。
研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。
因此，通过多学科团队（MDT）对CCLM患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防CCLM的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
为了提高我国CCLM的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助（2008—2010年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》。
临床危险评分（CRS）包括以下5项参数，每符合1项计1分（0~2分为CRS低评分，3~5分为CRS高评分）：⑴原发肿瘤淋巴结阳性；⑵同时性肝转移或原发灶切除后无病生存时间<12个月；⑶肝转移肿瘤数目>1；⑷术前CEA>200 ng/mL；⑸转移肿瘤最大直径>5 cm。
分子靶向药物简介在无法达到NED状态的结直肠癌肝转移治疗中应用分子靶向药物已被证实安全有效，但目前的研究资料不建议多种靶向药物联合应用。
目前中国大陆范围内批准使用的分子靶向药物如下：1. 西妥昔单抗西妥昔单抗为人鼠嵌合型的EGFR单克隆抗体，单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移均有良好的临床效果。
但是西妥昔单抗只对RAS野生型患者治疗有较好的效果，而在RAS基因突变型患者中应用并不提高疗效。
结直肠癌肝转移的治疗策略
结直肠癌肝转移的治疗策略随着生活水平的提高，人类寿命延长，结肠癌的发病率及病死率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势，在恶性肿瘤中排名逐渐向前。
我国的资料显示，结肠癌发病率为15.7/10万人口，占恶性肿瘤的第4～6位，而且有逐渐增加的趋势。
经济发达地区的发病率较高，城市较农村高，大城市又比中小城市高。
在北京、上海等大城市居民中，结肠癌的发病率已居恶性肿瘤发病率的第三位。
结直肠癌治疗是以外科手术为主的综合治疗，其中手术治疗在结肠癌的治疗中目前仍占主导地位。
治疗可根据病人的身体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划合理的应用现有治疗手段予以实施，而提高治愈率和生活质量。
但除少数早期的肿瘤外，大部分病人常伴有局部或远处转移，即使根治性切除，也因手术无法检测微小转移灶而术后复发和远处转移。
因此治疗必须采取综合治疗的手段。
结肠癌的远处转移主要是肝脏，约50%的患者会发生术前或术后肝脏转移。
资料又显示：约有30%的患者在手术前已有B超或CT无法检测的阴匿性肝转移。
结直肠癌肝转移灶切除术是安全的，是目前有可能提高已经转移患者长期生存率的首要治疗方法。
据全球多个外科中心尝试肝转移灶术后复发的再行肝切除术统计表明，再次手术也是安全的，并且有着与最初手术相似的生存率。
同时性肝转移在技术条件具备和病人身体状况允许的情况下，多数学者赞同一期切除即同时行肝切除和结直肠癌根治术。
根治性切除结直肠癌后肝转移病灶有可能有一定程度的控制，应尽早实施二期切除肝转移病灶和肝动脉灌注化疗，防止复发。
如何提高结肠癌肝转移患者的手术切除率成为各国医学专家的研究热点。
结肠癌患者出现肝转移或者已经行肝转移灶切除的患者再次出现肝脏转移，并非不治之症。
患者及其家属从不应放弃治疗，应及早就诊，在外科医生的指导下，采取正确的治疗方法，尽可能手术切除肝脏转移病灶。
以下显示一些不能切除结直肠癌肝转移经综合治疗后切除的典型病例。
笔者一结肠癌肝转移患者手术综合治疗后至今已经生存十二年，生存质量良好。
结直肠癌同时性肝转移者究竟是先肝原则、先肠原则抑或同时性肝肠切除原则？
结直肠癌同时性肝转移者究竟是先肝原则、先肠原则抑或同时性肝肠切除原则？结直肠癌在我国所有恶性肿瘤中是发病率位居第三，死亡率位居第五的恶性肿瘤，严重影响了国民健康，造成重大的经济损失。
大约超过50%的患者会在他们的疾病过程中发展成结直肠癌(CRC)肝转移(CRCLM)，而15-25%的患者会在最初诊断时出现转移性疾病（同时性肝转移）。
以手术治疗为主的局部治疗已经成为结直肠癌肝转移患者获得根治的主要治疗手段，其中约四分之一的患者可以切除CRCLM，在接受切除的患者中，5年总生存率(OS)已提高到近60%。
那么，针对同时性肝转移患者，是选择先肝转移灶切除、先肠原发灶切除还是同时性肝肠病灶切除？熟优熟劣？最近发表在《Annals of Surgical Oncology》一篇文章经过对2000年-2017年17年间的7360例病例的研究，为我们解决了心头的疑问，即先肝原则具有更长的OS。
该项研究纳入了7360例病例，研究者将患者分成三组：①原发灶优先组（分期）4415例，②肝转移灶优先（分期）552例，③同期切除2393例。
中位随访时间：37个月。
对于这几组人群，进一步探索针对不同手术方式对一般临床资料进行倾向性评分匹配（PSM）后的长期生存结果。
长期生存方面，肝优先组的OS最佳（5年生存率51.4%; mOS 65.4 个月），原发灶优先组为（ 5年生存率 47.1%; mOS 53.9 个月)，同期切除组为（5年生存率 44.8%; mOS 51.0个月 )。
术后复发方面，肝优先组的RFS接近于同期切除组，略高于同期切除组，但差异没有显著性。
同时性结直肠肝转移的管理是复杂和微妙的，要求多学科的方法。
事实上，系统和局部治疗的精确排序必须对患者进行个体化，考虑到解剖因素、患者因素、疾病分布、疾病生物学和表现的性质。
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2023)重点内容
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2023)重点内容摘要肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，自2008年起联合编写《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》并后续进行了多次修订，以期指导对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，精准地制定个体化的治疗目标，开展综合治疗，达到预防肝转移发生、提高肝转移灶局部毁损率、延长长期生存和改善生活质量的目的。
本次修订后的2023版《指南》包括结直肠癌肝转移的诊断和随访、预防、MDT作用、手术及其他毁损治疗、可达到“无疾病证据”状态结直肠癌肝转移的新辅助和辅助治疗、无法达到“无疾病证据”状态结直肠癌肝转移的综合治疗等六部分，汇集总结国内外该领域的先进经验和最新成果，内容详尽，可操作性强。
第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移(co1orecta1cancer1ivermetastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
有15%〜25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%〜25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80Q90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。
未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的五年生存率低于5%o而肝转移灶能完全切除［或可以达到“无疾病证据（noevidenceofdisease,NED）”状态］患者的中位生存期为35个月，五年生存率可达30%~57%o研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者，经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。
因此，通过多学科团队（mu1tidiscip1inaryteam,MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和五年生存率。
结直肠癌肝转移的诊疗规范
结直肠癌肝转移的特殊性
1，与肝细胞性肝癌不同 切除的适应症不同：≤3个 vs R0 切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖 vs 局部 围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同
2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同 结直肠癌肝转移极其特殊 生物学行为截然不一样
结直肠癌肝转移: 广泛的关注
• 不可切除的肝转移的目的 有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会 无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗
术前化疗反应性与切除后生存
— Adam 2004
不同的术前化疗反应与切除后生存
5-y PR SD PD OS(%) 37 30 8
5-y PR SD PD DFS(%) 21 17 3
ESMO指南：可切除肝转移术前化疗
5-FU （1957至今）
奥沙利铂 （1996至今）
伊立替康 （1997至今）
西妥昔单抗 （2004至今）
贝伐珠单抗 （2004至今）
十年无新药
药物如何组合
静脉 注射
单药 双药
三药
动脉 灌注
单药 双药 三药
5-FU XELOX/FOLFOX/FOLFIRI FOLFOX +CET/BEV FOLFIRI +CET/BEV FOLFOXIRI
化疗前
化疗4周期后
化疗6周期后
肝转移灶切除手术
消失病灶 新发现病灶
肝转移灶切除手术
肝转移切除术后影像
治疗前
1
LHV
3
2
MHV
RHV
4
治疗前 vs. 治疗后（FOLFOX＋CET 6C）
1
1
2
2
3
3
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结直肠癌肝转移综合治疗策略分享
结直肠癌肝转移综合治疗策略分享2011-05-31 09:53 稿源：《医师报》中山大学附属肿瘤医院内科李宇红王风华编者按：在综合治疗理念大行其道的过程中，结直肠癌肝转移的综合治疗无疑是较为成功的范例之一。
这种理念上的更新使诸多肝转移患者获得生存及生活质量上的获益改善，其中部分既往不可切除患者从中获益更大。
此外，肿瘤与血栓的关系为近年来学界广为关注的热点问题，虽然研究者们对两者间关系的研究日益深入，并已取得可喜的成绩，但其中剪不断理还乱的关系总能困扰部分初涉临床肿瘤领域的医生。
因此，本报特约两位资深专家汇总最新研究进展、梳理其中错综复杂的种种联系，旨在提升广大读者对这两大热点问题的认识。
肝转移是结直肠癌治疗失败的主要原因之一。
手术治疗是结直肠癌肝转移唯一潜在治愈的手段，术后5年生存率为30%～40%，10年生存率达20%。
然而，初诊时仅10%～15%的结直肠癌肝转移患者适合手术治疗，另外术后仍有50%～80%的患者会出现复发或远处转移。
随着影像学技术的发展、肝解剖认识和肿瘤生物学认识的加深、外科技术水平的提高及包括化疗、消融、肝动脉灌注等多学科手段的综合应用，结直肠癌肝转移治疗效果有了进一步提高。
外科“可切除”概念发生转变结直肠癌肝转移的外科切除标准已发生变化。
旧观念强调“什么能切”，通常认为若肝转移灶<4个且局限于一个肝叶、病灶大小<5 cm、无肝外转移病变的患者推荐手术切除。
近年外科“可切除”的概念发生转变，新观念强调“什么不能切”，越来越重视的是在保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性手术切缘（即R0切除），如果连续两个肝段能被保留或术后有足够的肝功能储备（肝组织保留大于25%~30%），手术切除被认为安全可行。
若患者合并不可切除的肝外病变、广泛肝脏受累（>6个肝区或超过70%肝脏受累、3支肝静脉全部受累）、严重肝功能不良和一般情况差不能耐受手术的患者为手术绝对禁忌证。
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结直肠癌同时性肝转移诊疗策略(转载)发表者：郑阳春601人已访问结直肠癌同时性肝转移诊疗策略（国际多学科专家共识）介绍Cancer Treat Rev. 2015 Nov;41(9):729-41——四川省肿瘤医院肠道外科郑阳春1. 背景◆结直肠癌已成为第三大常见的恶性肿瘤，其导致的死亡人数占癌症死亡总数的第四位。
◆20–25%结直肠癌患者初诊时为IV期，同时出现肝脏转移(CRCLM)占15–25%，其中仅局限在肝脏的转移占70–80%；◆手术切除是治疗CRCLM最有效方法，但只有少数病人适合直接手术；◆同时性肝转移行治愈性手术比例(6.3%)远低于异时性肝转移（16.9%）[ 7 ]。
不接受治疗的患者预后较差，不到30%的患者能活过1年，5年生存率不足5%;◆同时性肝转移5年生存率(3.3%)差于异时性肝转移(6.1%);◆影像诊断技术发展，越来越多的病灶可以被早期发现，因此同时性肝转移较异时性肝转移的比例正逐渐增加。
2. 多学科团队组成来自于美国、欧洲、亚洲的结直肠癌肝转移治疗方面的专家：◆1名协调员◆5名肿瘤学家（包括2名胃肠病学家）◆5名肝脏外科医生◆1名结直肠外科医生◆2名影像科医生◆1名病理科医生◆1名胃肠道分子肿瘤学家3. 同时性肝转移的界定◆同时性肝转移的生物学行为及预后差于异时性肝转移，尤其是与迟发性肝转移比较。
◆同时性肝转移应该认为是“同时发现的肝转移”。
这是指在原发灶诊断时或诊断之前发现的肝转移。
⏹原发灶诊断或手术后12月内发现的肝转移为早期的异时性肝转移。
⏹原发灶诊断或手术后12月后发现的肝转移为迟发的异时性肝转移。
4. 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）(中国实用外科杂志,2013,33(8):635-44.)◆同时性肝转移：指结直肠癌确诊时发现的，或结直肠癌原发灶根治性切除术后6 个月内发生的肝转移；◆异时性肝转移：结直肠癌根治术6 个月后发生的肝转移。
5. 影像学在检测同时性肝转移中的地位影像学在检测同时性肝转移中的地位影像学手段主要用于检测和区分肝脏结节，并评价肿瘤可切除性。
◆最佳评估手段是CT和MRI。
而胸腹联合CT则是肿瘤初始分期的最佳选择。
◆MRI对进行新辅助化疗后的小于25px的病灶的检测比CT更加敏感；当病灶很难被区分(肝脏小结节，包括转移和良性病变)或存在脂肪肝时，应进行MRI检查。
◆如果同时性CRCLM是初始可切除的，根据所在医院的经验和专业知识，可以在高质量CT的基础上增加肝脏MRI检查。
◆PET-CT可用于肝外转移的检测，尤其是对于复发或高肿瘤负荷的患者（多结节和/或大的转移灶），或者是计划进行复杂肝切除的患者。
6. 影像学在评估肿瘤对术前治疗反应中的作用➢下列根据CT影像评估肿瘤治疗反应的信息需要由影像科医生提供：◆肿瘤大小的反应情况；◆肿瘤形态学的反应情况；◆脂肪肝的评估以及门脉高压的情况；◆术前对于肝脏剩余体积的评估。
➢肝脏MRI适用于存在肝脏脂肪变性以及无法区别肝脏病灶的患者，但常规使用MRI来评价肿瘤反应的价值目前不明确。
7. 病理学及分子生物学◆肿瘤对化疗的病理反应率是判断化疗有效性、肿瘤生物学行为以及复发和生存结局的替代标志物。
◆标准病理报告应包括：肿瘤大小及切缘；化疗对非肿瘤肝脏组织毒性；微转移情况，以及“危险光环”(可能提示肿瘤生物学行为较差)。
◆安全切缘仍然是治疗的最终目的；推荐1mm的最小切缘是有效地。
◆目前没有确定的肿瘤标记物被证实能够区分同时性以及异时性肝转移的生物学行为及预后。
◆肝转移分子检测在评价CRCLM的生物学行为中的地位越来越重要，RAS（NRAS及KRAS）突变已被证实与CRCLM手术后无病生存和总生存较差有关，不管是否应用抗EGFR治疗。
8. 同时性不可切除肝转移的化疗方案◆转移性结直肠癌化疗可获得＞50%的高反应率及30个月的中位生存期。
晚期结直肠癌的一线化疗方案都可用于同时性肝转移。
◆对潜在可切除同时性肝转移，除一位专家组成员外，其他成员均推荐进行一线最佳化疗。
◆同时性肝转移的最佳化疗方案包括两药（如FOLFOX、FOLFIRI）联合靶向（如贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗，根据RAS状态选择）、三药（FOLFOXIRI）、三药联合靶向。
对于可切除同时性肝转移，由于没有使用生物制剂的证据，专家一致认为可以只进行化疗而不使用靶向药物。
◆同时性肝转移应至少给予4周期一线化疗，如果一线治疗进展或者4个月后仍SD，此时如果仍希望将交界可切除或不可切除转化为可切除的话，应选用二线化疗。
9. 同时性不可切除肝转移的化疗方案◆一线化疗无反应者可选择序贯治疗（如在两药基础上加入第三种药）。
◆每2个月为化疗评效的最佳时机。
◆这些推荐意见与ESMO对转移性结直肠癌的推荐（如对潜在可切除及不可切除的转移性结直肠癌患者推荐使用两种细胞毒药物联合靶向治疗）及英国和威尔士的NICE指南是一致的。
◆推荐围手术期总化疗时间为6个月（术前及术后辅助）。
10. 原发灶手术◆结直肠手术应该由结直肠专科医生实施。
◆腹腔镜结直肠手术切实可行，效果与开腹手术相似，但如果肿瘤侵犯临近器官或侵透脏层腹膜(T4)，腹腔镜手术会更加困难。
◆中低位直肠癌合并同时性肝转移，推荐对原发灶进行术前放疗，对肝转移应进行化疗。
◆原发肿瘤和肝转移均可切除且手术不复杂时，如仅需局限性肝切除，可以进行同期切除。
(如果需要大范围肝切除（3个及3个以上肝段）或者复杂的直肠手术，术后并发症及死亡率明显增加，不建议同期切除。
)◆同时性肝转移不可切除时，切除无症状的原发灶可能会获益。
11. 肝脏手术如果原发灶没有症状，尤其是对于需要新辅助放疗的直肠癌，可以采用肝脏优先的手术方式（颠倒方式）。
如果直肠癌需要放疗，同时肝转移需要化疗，推荐采取短程放疗（5×5）后化疗的方式。
◆对原发及转移灶均可切除且仅需行局限性手术者可同期切除原发灶和转移灶。
◆建议行术前化疗，控制转移，缩小病灶，利于手术。
◆术前化疗后肝转移灶仍较大，不适于与原发灶同期切除者可采用颠倒模式（优先肝脏手术）。
◆进行最佳化疗后评效SD者，只要残余肝体积充足并有入肝及出肝血流，仍应进行肝切除。
可以通过一些特殊手段增加切除性。
(如PVE或分期肝切除)12. 同时性肝转移各种临床情况的推荐意见临床实践中，决定治疗决策的主要是原发灶及转移灶的状态，更准确地说，应该是原发灶是否需要急诊手术，以及原发灶和转移灶的可切除性。
(1) 无症状CRC合并同时性可切除肝转移的共识推荐◆一致推荐进行术前化疗，4-6周期。
但LiverMetSurvey的数据表明，优先化疗者的5年生存并不比先切除原发灶者好。
不过，与优先化疗者相比，优先切除原发灶者的病变范围要小一些。
◆原发灶为中低位直肠癌者，往往需要进行放疗，这种情况不应选择同期手术。
原发灶为结肠或高位直肠者，如果结肠肿瘤手术复杂、或高危患者、或需要大范围肝切除(≥3个肝段)，也不主张同期手术。
◆总结推荐意见为优先进行化疗，视情况是否联合同步放疗，然后进行同期手术(小范围肝切除及容易切除的原发灶)或分期手术(其他患者)。
但是，与先切除结肠相比，专家推荐先进行化疗并没有很强的证据。
(2) 无症状CRC合并同时性不可切除肝转移的共识推荐◆专家组一致认为应首先进行化疗，目标为将肝转移转化为可切除。
对于潜在可切除患者，所有人均支持选用最佳化疗方案：双药联合生物制剂或三药联合生物制剂。
◆尽量不要同期手术。
如果肝转移转化为可切除，推荐选择颠倒策略（即肝脏优先）。
(颠倒模式的5年生存率为42%，先切除结肠者为33%，而同期切除者为28%）◆对于直肠癌，一种方法是先进行短程放疗控制原发灶，然后进行化疗缩小肝转移，另一种方法是先进行最佳化疗，然后进行放疗，在放疗后等待直肠手术的间期内切除肝转移。
(3) 有症状CRC合并同时性可切除肝转移的共识推荐◆CRC的症状主要指出血、梗阻或穿孔。
出血往往可以通过输血得到控制，经过化疗，出血一般也会停止。
大多数专家（75%）同意CRC伴有出血时可以进行术前化疗，其他专家（25%）认为应该先切除原发灶。
◆出现穿孔时需要手术，如果肿瘤比较容易切除，可以选择切除。
手术比较复杂时可行造口。
专家组一致同意，如有可能，该种情况下应优先切除原发灶。
◆支架是解除梗阻的一种方法，但效果一般，专家组认为仅适用于容易切除的肿瘤，尤其是老年患者，不适用于右半结肠、直肠或正在使用抗血管生成药物者。
如果临床或影像学有明确证据提示完全梗阻，专家组一致认为应首选手术切除原发灶，其中9/11（82%）主张同时造瘘，2/11（18%）主张使用支架。
◆对合并穿孔或梗阻者推荐手术切除原发灶（出血导致的贫血不推荐手术），然后进行化疗及肝转移切除。
(4) 有症状CRC合并同时性不可切除肝转移的共识推荐◆专家组认为这类患者的治疗目标是将肝转移转化为可切除。
不推荐使用支架，以免出现穿孔、移位出血、疼痛等并发症。
如前所述，如果合并穿孔或梗阻，应切除原发灶，全身化疗的选择也可参考前述几种临床情况。
◆总之，合并穿孔或梗阻时，推荐首先切除原发灶，然后进行化疗，待肝转移缩小后进行肝切除。
合并出血导致的贫血者，推荐选择诱导化疗以缩小原发灶及转移灶，然后优先切除肿瘤负荷较大者（通常是肝脏优先，即颠倒模式）。
总结同时性肝转移应该特指“同时发现的肝转移”，即发现肝转移是在诊断原发灶之前或同时发现。
同时性肝转移生物学行为较差，预期生存比异时性肝转移短。
推荐初始进行高剂量腹部增强CT检查，判断肝转移是否可切除。
①对无症状CRC合并同时性可切除肝转移，推荐首选化疗，视情况是否同步放疗，然后行同期（小范围肝切除及容易切除的原发灶）或分期手术（其他患者）。
推荐首选化疗并没有较强的证据，就像首选切除原发灶一样，目前正在进行这方面的临床研究。
②对无症状CRC合并同时性不可切除肝转移，推荐首选最佳化疗，将肝转移转化为可切除。
然后切除肝转移和原发灶。
③对有症状CRC合并同时性可切除肝转移，如果合并穿孔或梗阻，推荐切除原发灶（合并出血导致的贫血不推荐），然后进行化疗、肝切除。
④对有症状CRC合并同时性不可切除肝转移，如果合并穿孔或梗阻，推荐先切除原发灶，然后进行化疗，待肝转移缩小后进行肝切除。
合并出血导致贫血时，推荐选择诱导化疗以缩小原发灶及转移灶，然后优先切除肿瘤负荷较大者（通常是肝脏优先，即颠倒模式）。
⑤对潜在可切除肝转移，推荐至少进行4周期一线最佳方案化疗（两药联合靶向或三药或三药联合靶向），每2个月评效，总共化疗6个月（术前加术后）。
经动脉灌注化疗也有高反应率，可以作为一种治疗选择。
（感谢北大肿瘤医院团队的率先翻译）作者简介：郑阳春，胃肠外科主任医师/博士/研究生导师，日间外科部主任；第十三届“四川省青年科技奖”获得者；四川省医学会医学伦理专业委员会委员；四川省医学会外科学专委员会青年委员；四川省抗癌协会大肠癌专委会委员兼秘书；肿瘤防治联盟四川分联盟结直肠专委会委员；中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员；四川省医学会外科专业委员会日间手术学组委员。