最新麻醉术前、术后访视记录单

精品
-可编辑-
重庆市江津区李市中心卫生院

麻醉术前访视记录单
姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有， 脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/
□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称 ，其他疾病：□无/□有，疾病名
称 。药物过敏：□无/□有 ；药物成瘾：□无/□有 ；吸烟史：□无/□
有 ；饮酒史：□无/□有 ；
既往麻醉史：□无/□有 ；既往手术史：□无/□有
特殊用药史：□无/□有，药物名称： ，最后使用时间： 。
一般情况与体格检查
BP mmHg，P 次/分，R 次/分，T ℃；体重 kg ；身高
cm；
肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困
难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/
□异常 ；甲颏间距： cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏
检查：□正常/□异常 ；肺部检查：□正常/□异常 ；脊椎畸形：□有/□无；
椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感觉：□正常/□异常 ；
其他 。
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC： 109/L， Hb： g/L ，WBC： 109/L，PLT：
109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT： s，APTT： s ；血糖： mmol/L；肾
功能：□正常/□异常BUN： mmol/L ，Cr： umol/L；电解质：□正常/□异常K： mmol/L，
Na： mmol/L，Cl： mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□正常/□异常。胸部X线：心脏：
胸片：□正常/□异常 ；肺脏：胸片：□正常/□异常 ；
心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，心律：□齐/□ 不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□
频发/□偶发，□房早/□室早。超声心动图：□正常/□异常 ； 肺功能检查：□正常/□异
常 ；其他检查（异常如实填写） 。
术前诊断：
拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：□I □II □ III □ IV，ASA分级：□I □II □III□ IV □ V□ VI
□E 。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；
□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。
4. 延期手术麻醉原因： 。5．术前麻醉医嘱： 。6．麻醉
科麻醉前会诊/讨论意见： 。
拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻 、□经气管切口、□无）；□椎管内麻醉：
□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞（穿刺点 ）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经
阻滞/□股神经阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。
拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗
哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他药物 。
拟监测项目：□NIBP；□ECG；□SpO2；□Pet CO2；□IBP；□P；□R；□T；□CVP；□血气分析；□电解质；□
血糖；□尿量；其他： 。
拟准备特殊急救药品及设备：
精品
-可编辑-
麻醉医师签名 日期 年 月 日
重庆市江津区李市中心卫生院

麻醉经过与麻醉术后访视记录单
姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号：

麻醉 主 要经过 记录 □1. 全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。 □2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入法；进针 cm；插入 导管 cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面： ；术毕阻滞平面： ；麻醉
效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：□有/□无；阻滞后声嘶：□
有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；
改全身麻醉（□是/□否）顺利。
□4． 静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针 cm回抽见血，置入
F导管 cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病人不适：
□有/□无。
□5． 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针 cm回抽见血，置入 F导管 cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；
穿刺过程中病人不适：□有/□无。
6．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；术中严重低血压：□有/□无；严
重低氧血症：□有/□无；高碳酸血症：□有/□无；术中病人躁动：□有/□无；术中大出血：□无/□有 ml；
药物过敏：□无/□有 ；血制品过敏：□无/□有 。
精品
-可编辑-
7．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：

麻醉医师签名 日期 年 月 日 时

麻
醉
术
后
访
视
记
录

一、病人交接情况：
病人术毕情况：生命体征稳定：□是/□否；术后送至□病房/□PACU/□ICU时：BP mmHg，
P 次/分，R 次/分（□自主呼吸/□控制呼吸/□辅助呼吸），SpO2 %（□吸氧/□空气），T ℃，
是否插气管导管：□否/□是（□已拔除/□保留），意识：□未清醒/□嗜睡/□清醒；清醒时间： ，
肌力恢复情况：□完全恢复正常/□不全恢复/□未恢复，椎管内平面：____ _，
其他特殊情况： 。术后医嘱:______________ __。
接收病人科室医师签字： 护士签字：________ 日期 年 月 日 时 分
麻醉医师签名 护送者签名 日期 年 月 日 时 分
二、术后访视情况：
实施麻醉方式： ；实施手术名称： 。
生命体征平稳：□是/□否；神志：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷，PCA效果：□满意/□不满意；特殊主
诉： ；心肺检查：□正常/□异常 ；声嘶或咽痛：□有/□无，肺
部感染：□有/□无，呼吸困难：□有/□无，低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/□无；严重高血压：□有
/□无，严重低血压：□有/□无，严重心律失常：□有/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知
精品
-可编辑-
功能障碍：□有/□无，术中知晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常 ；脊柱穿刺点疼痛、

红肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：□容易/□困难；尿潴留：有□/
无□。病人对麻醉满意：□是/□否；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：□无/□有
2、医嘱/处理意见：□无/□有
麻醉医师签名 访视日期 年 月 日 时