(十标段)C14-作业机组HSE设施配备情况统计表
HSE检查表
1
(2)地震队配备专职安全员，班组设兼职安全员
《石油物探地震队健康、安全与环境管理规范》(SY/T6280-2006)
1
2、管理制度
(1)地震队建立健全HSE管理制度、岗位HSE职责、岗位作业指导书齐全
《石油物探地震队健康、安全与环境管理规范》(SY/T6280-2006)
0.5
(9)机动车辆、驾驶人管理教育资料齐全
《胜利油田机动车交通安全管理规定(试行)》【2010】33号
0.5
(10)HSE活动开展情况，资料齐全
《中国石化HSE检查规范》
0.5
(11)HSE观察记录齐全
中石化《HSE观察管理规定》第七条
0.5
(12)特殊时间、特殊作业干部现场跟班记录齐全
胜利局发【2011】247号2.7.7- 2.7.9
《中石化职业卫生技术规范》(石化股份安[2009]47号)
1
2、上岗资质
(1)主要负责人、安全管理人员、特种作业人员资格证持证率和复审率100%
《安全生产法》第二十、二十三条《安全生产法》第23条，《劳动法》第55条《特种设备安全监察条例》
2
二、
管理
方面(15分)
1、管理机构
(1)成立HSE领导小组且分工明确
0.5
(2)队每月组织1次HSE检查，专职安全员每天到现场检查，班组兼职安全员进行班前班后巡回检查，发现问题及时处理，检查整改记录齐全
《中石化安全检查制度》
0.5
5、应急管理
(1)项目施工前针对识别的重大危害制定应急预案，并对应急预案进行培训
《滩海石油地震队健康、安全与环境管理规范》(SY/T6280-2006)
HSE管理体系记录汇总表(D版)
41
车辆用油情况统计表
HSE-JL-32-2010
后勤保障中心
42
兰州寰球工程公司车辆维修审批单
HSE-JL-33-2010
后勤保障中心
序号
记录表名称
编号
使用单位
备注
43
交通安全违章违纪登记台帐
HSE-JL-34-2010
后勤保障中心
44
兰州寰球工程公司长途用车审批表
HSE-JL-35-2010
各部室、分公司及中心、项目部
8
环境因素清单
HSE-JL-08-2010
各部室、分公司及中心、项目部
9
环境因素（重要）一览表
HSE-JL-09-2010
各部室、分公司及中心、项目部
10
文件评审表
HSE-JL-10-2010
各部室、分公司及中心、项目部
11
会议签到记录
QP-26R4
各部室、分公司及中心、项目部
文件发放回收登记表
QP-01R3
各部室、分公司及中心、项目部
采用质量管理体系记录
75
受控文件发文登记表
HSE-JL-63-2010
总经理办公室
76
岗位危害因素辨识表
HSE-JL-64-2010
各部室、分公司及中心、项目部
77
合规性评价表
HSE-JL-65-2010
各部室、分公司及中心、项目部
编制人：石莹批准人：卢兴忠编制时间：2010年7月
总经理办公室
后勤保障中心
62
HSE管理体系内部审核实施计划
HSE-JL-51-2010
质量安全环保部
63
HSE管理体系内部审核检查清单和记录表
HSE责任指标控制情况统计表
重要危害因素、环境因素及重大危险源识别建档率100%
9
生产安全事故及环境污染事故调查处理率100%
10
安全环保专项活动组织落实率100%
11
HSE监督和专项审核计划完成率100%
12
新、改、扩建设项目职业卫生、工业安全、环境保护、消防“三同时”履行率100%
13
安全文化建设方案执行到位率100%
制表人：审核人：
大港油田公司作业公司
年HSE责任指标控制情况统计表
编码：GY15/F5.1-02
序号
HS3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
备注
1
工业生产安全事故
2
道路交通事故
3
火灾事故
4
环境污染事故
5
GPS使用率100%
6
防火重点部位监控率100%
7
安全环保重点工作计划制定、下达率100%
工程签字规范用语、表格填写样本
工程签字规范用语、表格填写样本统一规范签署用语代号表格名称签字规范用语经审查，符合开工报审要求，同意开工。
C01 工程开工报审表经审查，人员资质符合要求，同意进场。
C02 管理人员登记表经审查，满足施工要求，同意进场使用。
C04 设备进场情况统计表经审查，符QHS管理体系要求，同意执行C06QHS管理体系报审经审查，各HS准备工作符合要求，具备开工条件开HSC07报验经审查，满HS设施配备情况统计要求，同意进场C08HS经审查，人员资质符合要求，同意进场作业机组人员进场情况统计C10经审查，所报设备满足施工要求，同意进场C12作业机组设备进场情况统计经审查，所报设施满足施工要求，同意进场C14作业机HS设施配备情况统计经审查，各项开工准备工作符合要求，具备开工条件，同意开工作业机组开工报验C15经审查，各HS准备工作符合要求，具备开工条件报验作业机组开C16HS经审查，符合设计文件X规范要求，同意进入下一道工序C17施工测量放线报验经审查，符合设计文件X)规范要求，同意实施施工组织设计、方工程技术文件报审C18经审查，符合设计文件X规范要求，同意实施方案工程技术文件报审C19（专项组织设计经审查，证明文件齐全，符合设计及规范要求，同意进场使用C20工程物资进场报验经审查，符合设计文件C21X规范要求（允许进入下一道工序工程质量报验经审查，符合设计文件XC22规范要求□分项□分部工程施工质量报验经复查，上述问题整改完毕，符合要求，同意闭合监理工程师通知回复C24经复查，上述不符合项内容整改完毕，符合要求，同意闭合C25不符合项整改情况报须按公章名称机打且部位盖章总承包商、监理单位EPC施工单位、中C19 、C18、C06．与所盖公章名称一致，详细格式要求见C19样表。
分部工程由总监理工程师签认；分项工程由监理工程师签认。
审核意见：检验批质量验收记录表XXX注：表头、表尾需严格执行。
HSE 表格大全
目录HSE 文件清单 (4)HSE文件发放审批单 (5)HSE文件发放记录 (6)HSE文件接收记录 (7)HSE文件修改单 (8)HSE文件借阅登记表 (9)HSE文件销毁清单 (10)HSE记录清单 (11)HSE记录查阅登记表 (12)记录销毁清单 (13)培训需求分析表 (14)HSE培训计划 (15)HSE培训记录 (16)HSE培训资格证书记录 (17)HSE培训台帐 (18)安全教育及培训记录 (19)安全会议和信息台帐 (20)安全检查表分析（SCL）记录 (21)工作危害分析(JHA)记录 (22)预先危害分析(PHA)记录 (23)失效模式与影响分析(FMEA)记录 (24)重大及不可容许风险和控制措施清单 (25)HSE目标、指标和管理方案规划表 (26)环境因素检查表 (27)环境因素识别评价表 (28)重大影响环境因素及控制措施清单 (29)隐患整改通知书 (30)隐患整改反馈单 (31)HSE法律法规、标准及其他要求清单 (32)HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录 (33)承包商HSE管理机制检查清单 (1)承包商HSE资格预审记录 (3)合格承包商名录 (4)承包商施工现场检查记录......................................................................................................... 错误！未定义书签。
供应商HSE资格预审记录......................................................................................................... 错误！未定义书签。
采购物资HSE风险评价表 .................................................................................................... 错误！未定义书签。
HSE情况统计表
企业名称: 审 批： 一、 基本情况
建立何种体系
审 核：
填报时间: 填报：
企业是否发布 HSE 体系文件
发布程 序总数
内审和管理评审次数
单位通过体系认 证数
二、安全生产组织机构建设
安全总监姓名
企业安全（监 管）部门名称
企业安全管理机构建设情况
企业专职安全 干部（含监督）
六、事故隐患管理
查出隐 立 项 治 奖励发现 患总数 理个数 隐患的人数
奖励 金额 (万元)
华油集团投资整改
企业投资整改
隐患 项数
资金 已完成 隐患 资金 已完成 (万元) 项数 项数 (万元) 项数
七、危险源安全管理
危险源个数
建档情况
已建立
采取监控措
个数
施个数
存在缺陷的 危险源个数
存在缺陷的危险源管理情况
总人数
11 年新增专职 安全干部人数
注册安全工程 师总人数
内审员总人数
企业员工总数
取得上岗 证人数
企业专（兼）职 驾驶员总数
取得准驾证 人数
11 年企业安全 标兵总数
三、规章制度建设
制定规章制 修订规章制 现有规章制
度项数
度项数
度项数
制定岗位安 全责任制数
修订岗位安 全责任制数
制定操作规 程项数
修订操作规 程项数
十二、事故管理
一般安全 生产事故
2011 年以来发生的事故起数（人/起）
交通 事故
火灾事故 污染事故
未遂 事故
事故处理受到行政处分人数
一般
岗位
干部
工人
十三、HSE 奖项管理
公司HSE所有表格(全)
南京工程有限公司
HSE培训（教育）考核台帐
C/SM00012-REG001
培训班名称：
培训（教育）地点：
课时：
培训教育时间： 年 月 日
培训（教育）内容：
序
号
受教育
者姓名
性
别
出生年月
学历
职务或
岗位
工作单位
考试成绩
综合考核结果
跟踪检查记录
受教育
者签名
理论
实际
检查情况记录
时间（ 年 月）
部门负责人（签字）：记录人：日期： 年 月 日 （第 页共 页）
签发者(印刷体名):
签名:
日期/时间:
10.接受方:
我已经阅读并理解了此许可证上的条件。这些也已经向作业人员全部讲述。任务风险评估将被实施。
接收者(印刷体):
签名:
日期/时间:
11.接受者取消: (*删除一条)
*我已经完成以上声明的工作。
*我没有完成以上声明的工作。
我已经把区域恢复到安全整洁的状态.我已经把这张许可证返回给授权签发者.
序号
被考核部门
个人姓名
主要先进事迹或存在的问题
考核意见
或评分结果
奖惩情况
考核部门或
考核者结果
审批部门或
考核者签字
备 注
考核内容
部门负责人（签字）： 记录人： 日期: 年 月 日 （共 页 第 页）
中国石化集团
南京工程有限公司
特殊岗位人员台帐
SCC/QG
1806-C6
岗位名称：
证书名称：特种作业人员操作证
姓名
单位
工种
作业时间
违章内容
(质量认证)HSS表格汇总
（质量认证）HSS表格汇总HSE目标、指标和管理方案规划表年度：目标：总负责：指标：绩效参数：编号：HSE105-B06制表人：审查人：批准人：日期：日期：日期：环境因素检查表编号：HSE106-B01环境因素识别评价表编号：HSE106-B02重大影响环境因素及控制措施清单编号：HSE106-B03隐患整改通知书编号：HSE107-B01隐患整改反馈单编号：HSE107-B02HSE法律法规、标准及其他要求清单编号：HSE108-B01HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录单位：评审日期：编号：HSE108-B02承包商HSE管理机制检查清单编号：HSE109-B01承包商HSE资格预审记录编号：HSE109-B02合格承包商名录编号：HSE109-B03承包商施工现场检查记录编号：HSE109-B04承包商HSE表现评价记录编号：HSE109-B05评审部门: 记录人: 年月日供应商HSE资格预审记录编号：HSE110-B01预审部门：记录人：年月日采购物资HSE风险评价表编号：HSE110-B02合格供应商名录编号：HSE110-B02编制：批准：日期：供应商HSE表现评价表编号：HSE110-B04评价人：评价时间：技术交底记录编号：HSE112-B01高处作业票编号：HSE112-B02二联由审批人留存，保留三个月。
起重、吊装作业工作票编号：HSE112-B03大件、非常规运输作业票编号：HSE112-B04员保存。
脚手架搭设作业票编号：HSE112-B05安全人员保存。
临时用电票编号：HSE112-B061、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。
2、本票保存期为三个月。
3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。
用火票编号：HSE112-B07注：1、此火票签发按用火规定手续办理。
2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。
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C14 施工单位作业机组人员进
场情况统计表
单位工程名称：富源盘县界-黔
桂界干线通信光缆安装工程
工程编号：ZMQ1-5-03
致：中缅油气管道工程线路三标段监理部（监理单位）
根据合同约定、投标承诺、进度安排和HSE方案，我方第十标段通信施工机组■生活营地/□作业现场HSE设施已按要求配备完毕，请核实。
施工单位：中油管道通信公司中缅及云南成品油管道通信工程项目部（3）
项目经理：日期：
EPC总承包商：中油管道通信公司中缅及云南成品油管道通信工程PC项目部（3）
代表：日期：
序号项目名称型号及规格单位数量配备标准状况责任人
1 消防器材灭火器套
2 符合标准良好刘操
2 急救箱——个 1 符合标准良好刘操
3 相关药品——批 1 符合标准良好刘操
4 电视机长虹台 1 符合标准良好刘操
5 电脑联想台 1 准符合标良好刘操
6
7
8
9
10
审核意见：
监理单位：中缅油气管道工程线路三标段监理部监理工程师：日期：。