云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申请表
母婴保健技术服务人员考核审批表(示范文本)
母婴保健技术服务人员考核审批表(示范文本)
姓 名
周怡 性 别 女 年 龄 30 照 片 工作单位
XX 市妇幼保健院 学 历 本科 毕业医学院校
湖北医科大学 所学专业 临床 技术专科
妇产科 技术职称 主管医师 考核项目
产前诊断（筛查） 专业技术
培训经历
04年7月2-7月8日参加《XX 市产前诊断（筛查）基础理论与技术培训班。
专业技术
工作简历 90年8月-至今 在XX 妇保院XX 科工作 单位意见 单位盖章
负责人签字 05年 4月 5日 上级主管
部门意见
单位盖章 负责人签字 05年 4月 5日 区县卫生计生局
考核审批意见
单位盖章 负责人签字 05年 4月 5日 市卫生计生委考
核审批意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件。
母婴保健技术考核合格证申请表(人员)
被申姓名
性别
年龄
职称
学历
申请技术
服务项目
结扎手术（ ）
终止妊娠手术（ ）
助产技术（ ）
其它（ ）
提交材料：
（1）毕业证原件及复印件
（2）职称证原件及复印件
（3）医师执业证、资格证原件及复印件
（4）三年以上劳动合同书
（5）一张两寸证件照
母婴保健专项技术服务人员花名单
机构：机构编号：发证日期：发证机关：
编号姓名
年龄
性别
学历
职称
从事专项技术服务年限
以下由发证机关填写
申请专项技术服务项目
考核成绩
发证机关
发证日期
证件编号
母婴保健校验申请书模板
根据您的要求，以下是一篇不少于500字的母婴保健校验申请书模板：标题：母婴保健校验申请书尊敬的卫生健康行政部门：我们单位（全称：XXXXXXXXXXXXXXXX）根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，特向贵局申请进行母婴保健技术服务的校验。
现将有关情况汇报如下：一、单位基本情况我们单位成立于XXXX年XX月XX日，登记号：XXXXXXXXXX，是一家具有法人地位的医疗机构。
我们单位一直致力于为广大妇女儿童提供优质的母婴保健服务，严格按照法律法规和行业标准开展各项工作。
二、母婴保健技术服务开展情况我们单位自成立以来，一直重视母婴保健技术服务的质量和安全，严格按照《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的要求，开展孕期保健、分娩、产后康复等一站式母婴保健服务。
同时，我们单位还配备了先进的医疗设备，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，为妇女儿童提供全方位的医疗保健服务。
三、校验申请原因为了进一步提高我们单位的母婴保健技术服务水平，确保母婴安全，我们决定申请进行母婴保健技术服务的校验。
通过校验，旨在检查我们单位在母婴保健技术服务方面的合规性、规范性和安全性，从而为广大妇女儿童提供更加优质、安全、便捷的医疗保健服务。
四、校验申请内容根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，我们单位特向贵局申请进行以下母婴保健技术服务的校验：1. 孕期保健服务校验；2. 分娩服务校验；3. 产后康复服务校验；4. 婴儿保健服务校验；5. 母乳喂养指导服务校验；6. 其他母婴保健技术服务校验。
五、校验所需材料为了顺利完成校验，我们单位将按照贵局的要求，提供以下相关材料：1. 医疗机构执业许可证正副本；2. 医疗机构代码证；3. 法定代表人身份证复印件；4. 医疗机构相关人员资格证书复印件；5. 医疗机构设备清单；6. 医疗机构相关工作制度及操作规程；7. 医疗机构相关业务报表；8. 其他贵局要求的材料。
母婴保健技术服务执业许可证校验申请表
年龄
文化程度
技术职称
现在从事哪项专项技术服务（后面打√）
母婴技术考核合格证编号
本院意见
卫生局意见
备注
婚检
助产
终止妊娠
结扎
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日
机构名称
法定代表人
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
机构地址
许可项目
电话
传真
邮政编码
本机构年度总结报告（服务
期限内提供的服务数量、服
务范围、
服务质
量等）
违规
违纪
情况
审查
人员
意见
签字：年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（章）
当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考文化程度
技术职称
现从事哪项专项技术服务（在后面打“√”）
婚检
助产
终止妊娠
结扎
从事专项技术工作年限
既往培训情况
本次培训及
考核情况
考核组意见
卫生行政部门意见
年月日
当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日
姓名
母婴保健技术服务执业许可申请登记书-模板
申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。
2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。
6
7
8
核准登记事项
9。
母婴保健技术服务执业许可证办理程序文件
母婴保健技术服务执业许可证办理程序一、申办材料：①设置申请书。
②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
③单位法人证书（副本）。
④《母婴保健技术考核合格证书》复印件。
⑤《母婴保健技术服务执业许可证申请表》（附件1）。
⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件2）。
二、申办程序：①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证。
三、办理时限：现场验收合格后20个工作日。
四、收费标准：每证10元。
附件1：母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位(盖章）年月日附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位名称（盖章）：法定代表人（签章）：登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。
7、附表2——3在科室设置情况表的□用划“√”方式填报。
8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
最新关于《母婴保健技术服务执业许可证》《母婴保健技术考核合格证书》换发工作的汇报
关于《母婴保健技术服务执业许可证》《母婴保健技术考核合格证书》换发工作的汇报关于《母婴保健技术服务执业许可证》《母婴保健技术考核合格证书》换发工作的汇报根据市卫生局工作安排，对我市辖区申请《母婴保健技术服务执业许可证》的12家医疗保健机构、192名母婴保健技术考核合格申请《母婴保健技术考核合格证书》的人员进行资料审核、现场审验（暂时没有对市人民医院北院现场审验）。
现将情况汇报如下：一、机构审验1、不再申请母婴保健技术服务许可的医疗保健机构现场审验时，已提交申请材料的大安中心卫生院、大陆公司医院、小孟镇卫生院、新驿中心卫生院、颜店中心卫生院等5家医疗机构不再申请一级助产资质。
（单位证明原件已报市卫生局）。
2、经现场审验和申报资料审核，基本符合二级助产医疗保健机构共7家市妇幼保健院、市人民医院、市铁路医院、市中医院、兖州九一医院、兴隆庄煤矿医院、兖州煤业股份有限公司杨村煤矿职工医院3、根据市计生局、市卫生局《关于实行环情孕情服务、计划生育手术、分娩接生三定点制度的规定》（兖计生字［2009］2号）要求，建议对以上7家医疗保健机构给予换发《母婴保健技术服务执业许可证》，许可项目如下：市妇幼保健院：终止妊娠和结扎手术二级助产市人民医院：终止妊娠和结扎手术二级助产市铁路医院：终止妊娠和结扎手术二级助产市中医院：终止妊娠和结扎手术二级助产兖州九一医院：终止妊娠和结扎手术二级助产兴隆庄煤矿医院：二级助产兖州煤业股份有限公司杨村煤矿职工医院：一级助产4、因市人民医院《医疗机构许可证》暂时没有完成变更，换发证件的法人、主要负责人、所有制形式等项目不能填写。
建议：由市人民医院出具相关证明，明确以上项目。
5、市人民医院北院暂时不予发证。
二、人员考核根据《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《母婴保健技术服务基本标准》、《山东省助产技术管理办法》、《执业医师法》的规定，对192名（济宁市考核合格112名、兖州市考核合格80名）申请《母婴保健技术考核合格证书》的人员，经对所在单位申报的个人资料进行审核，情况如下：1、符合发证条件的170人；执业（助理）医师证书或护理执业证书的注册执业地点与申报执业地点不符的，共14人；申请人员已不再我市从业或不再从事母婴保健技术服务的，共4人；应提交材料不完整的，共4人。
卫生保健合格证申请表及流程
托幼机构《卫生保健合格证》申请表托幼机构名称：电话：申请时间：年月日一、基本情况1、机构名称：2、法人代表：3、地址：4、联系电话：5、固定资产：6、托幼机构所有制形式：⑴公办⑵集休⑶社会办7、隶属关系：⑴区8、园所性质：⑴幼儿园⑵日托⑶全托9、《社会力量办学许可证》（1）有（起止日期）（2）无10、《餐饮服务许可证》（1）有（起止日期）（2）无二、园舍面积（m2）1、建筑面积 m2最高楼层数2、户外活动场地 m23、绿化面积 m24、活动室 m2间⑴寝室合用⑵寝室分开5、卫生间 m2间6、流动水洗手个水龙头7、园内固定紫外线灯支、活动紫外线灯支8、其它消毒设备9、其它设备10、大型玩具件11、电脑台12、保健室 m213、食堂：（1）粗加工间、烹调间、更衣间共 m2（2）食品仓库 m2（3）消毒间 m2（4）从业人员人、健康证个三、班级规模本年度实际招生人数：人其中1、托儿班个班人2、小班个班人3、中班个班人4、大班个班人5、日托合计共个班人其中男人、女人6、全托合计共个班人其中男人、女人四、全园教职工总人数人（除食堂工作人员）其中：健康检查人健康合格证人五、园内卫生保健人员情况1、姓名：2、年龄：3、学历：4、职称：5、培训情况：六、全园设施配备情况1、保健室的保健器材1.1消毒柜台1.2紫外线支1.3对数视力灯台1.4身高测量仪台1.5杠杆秤台1.6血压计台1.7听诊器个1.8隔离床张2、食堂的消毒设施配备情况2.1消毒柜台2.2消毒灯（紫外线、臭氧）支2.3蒸汽消毒台3、班级配套设施情况3.1消毒柜台3.2紫外线灯：班级支、寝室支、活动室支3.3空调台3.4固定悬挂毛巾架个、活动毛巾架个3.5 固定口杯架个、活动口杯架个3.6儿童用床：固定床铺张、活动床铺张4、园内消防器材设施情况4.1灭火器具、消防栓组、烟感喷淋个填表人：填表日期（单位盖章）托幼机构《卫生保健合格证》核发流程一、依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》及《托儿所幼儿园卫生保健管理实施细则》《托儿所幼儿园卫生保健工作考核细则（试行）》等。
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每人备2张半寸免冠彩色照片，一张贴在自己的申请表上
6
培训合格证或三年内参加过云南省卫生厅卫生监督局相关培训
7
医师提供：《医师资格证》、《医师执业证书》、《职称证》和《毕业证》复印件各一份
8
护士提供：《护士资格证》、《护士执业证书》、《职称证》和《毕业证》复印件各一份
9
从事遗传病诊断及产前诊断的人员必须提交省级卫生行政部门认可的《遗传病诊断或产前诊断专项技术培训合格证》交复印件，验原件
10
从事婚前医学检查的人员提交相关培训证明复印件
11
卫生行政部门要求提供的其他材料
注：以上所有材料需加盖单位公章，复印件要注明“与原件一致”的字样和日期。
十你若真见过那些强者打拼的样子，就一定会明白，那些人之所以能达到别人到不了的高度，全是因为他们吃过许多别人吃不了的苦。这世上从来就没有横空出世的运气，只有不为人知的努力。
需提交书面材料清单
序号
材料名称
备注
1
《云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申报表》一份
2
《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各一份
3
《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件各一份
4
申报《母婴保健技术考核合格证书》人员名单一份
（姓名、性别、年龄、职称、学历、专业、从事专业时间、批准的母婴保健项目、合格证效期）
云南省医疗保健机构
母婴保健技术考核合格证申请表
姓名
性别
工作单位
从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：
申报考核项目（在项目下方打“√”）
助产
婚前医学
检查
终止妊娠
结扎手术
产前诊断
遗传病诊断
申报人单位意见：
（盖章）
年 月 日
注：本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员