常见的血流动力学监测方法共54页
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危重患者的血流动力学监测技术
危重患者的血流动力学监测技术随着医疗技术的进步，对于危重患者的治疗也变得越来越重要和复杂。
在处理血流动力学问题时，精准的监测是至关重要的。
本文将介绍一些常用的危重患者的血流动力学监测技术。
一、无创性血流动力学监测技术无创性血流动力学监测技术指的是非侵入性地获取患者心脏功能和体循环信息。
其中最常见且应用广泛的方法是利用胸部听诊器进行心肺听诊。
通过观察呼吸音、心音以及心脏杂音等变化，医生可以初步了解患者的心脏状况，并判断其是否存在低灌注状态。
此外，在无创性描绘方面，超声心动图（Echocardiography）也是一项常用而可靠的检查手段。
通过超声波捕捉与反射，我们能够实时观察到患者心脏运行情况和氧合程度，从而判断其血流动力学状态。
二、有创性血流动力学监测技术当患者的病情较为危急，无创性监测技术已经不能满足需求时，有创性血流动力学监测技术则应运而生。
这些技术需要通过插管或穿刺等手段，直接进入患者体内以获取更准确的数据。
1. 动脉压监测无论是在急诊、ICU还是手术室中，动脉压监测都被广泛使用。
通过将导管插入患者的动脉中，可以准确地记录到患者的收缩压、舒张压和平均动脉压等指标。
这些数据能够帮助医生判断患者在体外循环是否存在低灌注状态，并据此决定下一步的治疗方案。
2. 中心静脉压（Central Venous Pressure, CVP）监测CVP监测主要是通过插入导管到颈静脉或锁骨下静脉，进而进入右心房来定义心室前负荷。
通过检测CVP值，可以评估心房收缩功能和顺应性，并推断循环容量的变化。
CVP监测尤其适用于判断患者是否存在心功能不全，是否需要补液以及调整药物治疗。
3. 肺动脉导管监测肺动脉导管（Pulmonary Artery Catheter, PAC）监测是一种复杂但应用广泛的有创性技术。
通过将导管经颈静脉或股静脉插入到右心房、肺动脉和肺动脉楔压位置，可以实时监测到患者的氧合程度、心输出量等重要参数。
血流动力学监测
意义：反映左室充盈最准确的指标
05
PAWP=PADP=LVEDP
肺动脉嵌压（PAWP）
心排血量（CO）
每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO=HR×SV（每搏输出量） 意义： 取决于 心脏前负荷， 后负荷，心 肌收缩力， 判断心脏泵 功能。
每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量
小儿 SBP=80+年龄×2
＜1岁 SBP=68+（月龄×2）
各年龄组血压正常值（mmHg）
目 录
O1
无创：
O2
心率与心律的监测
O3
无创袖带血压监测
O4
指氧饱和度监测
O5
有创：
O6
动脉血压监测
无创动脉血压(NIBP)
各类休克
心脏大血管手术
大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）
低温麻醉和控制性降压
临床意义：
SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP＜70mmHg，脏器血流减少，SBP＜50mmHg，易发生心跳骤停。
DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。
脉压：正常值30—40 mmHg，代表每搏量和血容量。
MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。
与心输出量和体循环阻力有关。
穿刺前行Allen试验
严防动脉内血栓形成
防止远端肢体缺血
保持测压管道通畅
防止感染
防止气栓发生
防止局部出血、血肿
监护要点及并发症预防
定义：Central Venous Pressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。
01
正常值： 5～12cmH2O
02
05
PAWP=PADP=LVEDP
肺动脉嵌压（PAWP）
心排血量（CO）
每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分 CO=HR×SV（每搏输出量） 意义： 取决于 心脏前负荷， 后负荷，心 肌收缩力， 判断心脏泵 功能。
每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量
小儿 SBP=80+年龄×2
＜1岁 SBP=68+（月龄×2）
各年龄组血压正常值（mmHg）
目 录
O1
无创：
O2
心率与心律的监测
O3
无创袖带血压监测
O4
指氧饱和度监测
O5
有创：
O6
动脉血压监测
无创动脉血压(NIBP)
各类休克
心脏大血管手术
大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）
低温麻醉和控制性降压
临床意义：
SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP＜70mmHg，脏器血流减少，SBP＜50mmHg，易发生心跳骤停。
DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。
脉压：正常值30—40 mmHg，代表每搏量和血容量。
MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。
与心输出量和体循环阻力有关。
穿刺前行Allen试验
严防动脉内血栓形成
防止远端肢体缺血
保持测压管道通畅
防止感染
防止气栓发生
防止局部出血、血肿
监护要点及并发症预防
定义：Central Venous Pressure，CVP是指是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。
01
正常值： 5～12cmH2O
02
血流动力学监测
①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得；
②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。
(二)无创血流动力学监测
Байду номын сангаас
临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。
三、主要监测指标
(一)直接测量所得指标
1．上肢动脉血压(AP)
正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。
②肺静脉阻塞。
③肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。
8．心输出量(CO)
正常值：4～6L/min。
用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：CO＝SV(心室每搏量)×HR(心率)。
3．中心静脉压(CVP)
正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。
体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。
4．右心房压(RAP)
正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。
8．右心室做功指数(RVSWl)
正常值：5～10g?M?m-2。
医学专题血流动力学监测
血流动力学监测
血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对 作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在 循环系统中的运动情况。
血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病 理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、 动态的、连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病 情发展的了解和对临床治疗的指导。
文本
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传感器
医用传感器的测压范围为50mmHg－300mmHg，有资料 表明其可耐受10000mmHg高 压而不损坏。
文本
文本
文本
文本
【适应证】
血流动力学不稳定或有潜在危险的患者 危重病人和复杂的大手术的术中和术后监护 需低温和控制性降压时 需反复采取动脉血样的病人 需要持续应用血管活性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人
【禁忌证】
一般禁忌症：穿刺静脉局部感染或血栓形成 相对禁忌症：凝血功能障碍
穿刺途径
常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱 动脉。由于桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循 环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉 较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以 下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股 前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱 动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深， 穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发 生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。
桡动脉穿刺插管术
1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之 间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。
2．Allen’s试验：抬高前臂，术者用双手拇指分别 摸到桡、尺动脉搏动，嘱患者做3次握拳和松拳动作， 压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。放平 前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。 正常人＜5～7秒，0-7秒表示循环良好，8-15秒属可 疑，＞15秒属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉 穿刺插管。
血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对 作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在 循环系统中的运动情况。
血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病 理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、 动态的、连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病 情发展的了解和对临床治疗的指导。
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传感器
医用传感器的测压范围为50mmHg－300mmHg，有资料 表明其可耐受10000mmHg高 压而不损坏。
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【适应证】
血流动力学不稳定或有潜在危险的患者 危重病人和复杂的大手术的术中和术后监护 需低温和控制性降压时 需反复采取动脉血样的病人 需要持续应用血管活性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人
【禁忌证】
一般禁忌症：穿刺静脉局部感染或血栓形成 相对禁忌症：凝血功能障碍
穿刺途径
常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱 动脉。由于桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循 环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉 较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以 下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股 前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱 动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深， 穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发 生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。
桡动脉穿刺插管术
1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之 间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。
2．Allen’s试验：抬高前臂，术者用双手拇指分别 摸到桡、尺动脉搏动，嘱患者做3次握拳和松拳动作， 压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。放平 前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。 正常人＜5～7秒，0-7秒表示循环良好，8-15秒属可 疑，＞15秒属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉 穿刺插管。
常见的血流动力学监测方法[专家学习]
![常见的血流动力学监测方法[专家学习]](https://img.taocdn.com/s3/m/cb36e871102de2bd960588a4.png)
耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉
内转长肌
15
缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静 脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实 际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引 起血栓性静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染；
置管深度： 可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉 为宜。
一类特制
5
中心静脉置管术---禁忌症
严重的出、凝血障碍； 穿刺部位皮肤感染； 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； 病人不合作或躁动。
一类特制
6
Байду номын сангаас
中 心 静 脉 邻 近 位 置 解 剖 图
一类特制
7
中心静脉置管术---常用穿刺置管途径
锁骨下静脉 颈内静脉
前路 中路 后路 股静脉
一类特制
10
颈内静脉穿刺途径
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳 突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
一类特制
11
颈内静脉穿刺中路途径
在胸锁乳突肌三角顶点进针， 与乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，针尖对准乳头，针轴 与额平面呈45~60°角。一 般穿刺入2~3cm即到颈内静 脉。
一类特制
一类特制
8
锁骨下穿刺途径
在锁骨中、内 1/3段交界处下 方1cm处定点， 注射器和穿刺针 与额面平行，穿 刺针指向内侧稍 上方，紧贴在锁 骨后，对准胸骨 柄上切迹进针， 深度为3~5cm。
一类特制
9
锁骨上路
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需 经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但 由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
血流动力学监测
指导治疗
• 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 • 增加组织的氧输送 • 机械通气时调节容量和正性肌力药
Swan-Ganz导管的绝对禁忌证
• 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形 ，导管无法通过或导管的本身即可使原 发疾病加重。 如右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形 法乐氏四联症等。
分型
心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系
肺充血
周围灌注不足
病死率
PAWP＞ 2.4kPa（＞ 18mmHg）
心脏指数＜ 2.2L/min.m2
%（n）
Ⅰ
-
-
3（2/62）
Ⅱ
+
-
9（3/33）
Ⅲ
-
+
23（8/35）
Ⅳ
+
+
51（36/70）
• Ⅰ型者，如适量给予补液而使平均PAWP不 增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增 至正常范围。说明其心功能正常，原心脏 指数的降低系由于有效循环容量减低所致 。
底，胸锁乳突肌胸骨 头附着点为内侧缘、 锁骨头附着缘为外侧 缘所围成的动脉三角 的顶点。
Swan-Ganz导管置管技术
用带套管的穿刺针 与皮肤呈30～45°角， 朝向同侧乳头或髂 前上棘方向行负压 穿刺。见到暗红色 回血既进入颈内静 脉。
Swan-Ganz导管置管技术
抽出针头保 留套管，将 导丝从套管 中送入颈内 静脉。
将导管与测压装置联结，监 视器上可以显示右房压力及 其波形，压力波动幅度大约 在0～8mmHg。
Swan-Ganz导管置管技术
将导管继续前送，至 出现右室压力波形 (深度30～35cm)。右 室收缩压为达25 mmHg，舒张压为 0～5mmHg。
血流动力学监测技术
2. 与 RVEDV相反, 得到 GEDV并不需要 PAC
3. 与 LVEDA 相反, 得到 GEDV • 并不是操作者依赖 • 需要时即可得到 4. GEDV 用来得到血管外肺水指标 ExtraVascular Lung Water (EVLW)
治疗前 GEDV index (mL/m2)
800 780 760 740 720 700 680 660 640 620 600
7.各种原因所致的严重缺氧 8.严重出血倾向 9.心脏及大血管内有附壁血栓 10.疑有室壁瘤且不具备手术条件者
严重并发症：
心律失常 导管打结 肺动脉破裂 肺栓塞 感染 瓣膜损伤 诱发心内膜炎 空气栓塞
S-G导管的不足
压力代容量 创伤大、并发症多、应用受到限制 操作复杂 不能连续测量CO
PiCCO技术
• 提高氧输送，维持组织有效灌注 • 目标指导性治疗 • 循环支持的链条 前负荷——心功能——后负荷——氧代 谢——反馈指导再调整
绝对禁忌症
• 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形， 导管无法通过或导管本身即可使原发疾 病加重
–右室流出道梗阻 –肺动脉瓣或三间瓣狭窄 –肺动脉严重畸形等
相对禁忌症
1.急性感染性疾病 2.细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 3.束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞 4.近期频发心律失常，尤其是室性心律失常 5.严重的肺动脉高压 6.活动性风湿病
经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP
1ml注射器 经压力传感器接床边监护仪 测CVP
温度感受器
接CO测定插件
7F 全长110cm
漂浮导管测肺动脉楔入压
（PAWP）
A B
肺毛细血管 PA PV LA 管道通畅 内有流体 没有流动 压力相等 LV PAWP=PVP=LAP=LVEDP
血流动力学监测方法讲解
• CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和 ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参 考价值。
适应证
1. 严重创伤、各类休克及循环功能衰竭等危重病 人。
2. 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部 大手术。
3. 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 4. 需接受大量、快速输血补液的病人。
测定CVP基础水平 根据患者情况，10min内快速滴注50-200ml生理盐水 观察症状与体征的改变
CVP改变幅度
意义
＜ 2 cmH2O 可重复补液实验或有指征大量补液
＞ 5 cmH2O 不能继续补液 2～5 cmH2O 等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较
增加幅度＜2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度
PEEP对压力的影响
PEEP增加时
b
a
a
胸內压↑ ，静脉回流减少
导致：Cardiac output ↓，
BP ↓ ，PAWP ↑
呼吸机暂时撤离或减PEEP时
胸內压↓, 静脉回流增加 导致：Cardiac output↑
BP ↑，PAWP ↓
由于PEEP，呼气末测量的压力较真实的压力高
肺动脉压监测
• 在监测过程中，医务人员的理解和翻译能 力起着至关重要的作用。对疾病的监测可 以理解为是一个翻译的过程。
“参数只有最佳值，没有正常值 ”。
பைடு நூலகம்
循环压力的监测
• 一：动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压 是最基本的心血管监测项目。
• 血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量 、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能 的重要指标之一。
适应证
1. 严重创伤、各类休克及循环功能衰竭等危重病 人。
2. 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部 大手术。
3. 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 4. 需接受大量、快速输血补液的病人。
测定CVP基础水平 根据患者情况，10min内快速滴注50-200ml生理盐水 观察症状与体征的改变
CVP改变幅度
意义
＜ 2 cmH2O 可重复补液实验或有指征大量补液
＞ 5 cmH2O 不能继续补液 2～5 cmH2O 等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较
增加幅度＜2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度
PEEP对压力的影响
PEEP增加时
b
a
a
胸內压↑ ，静脉回流减少
导致：Cardiac output ↓，
BP ↓ ，PAWP ↑
呼吸机暂时撤离或减PEEP时
胸內压↓, 静脉回流增加 导致：Cardiac output↑
BP ↑，PAWP ↓
由于PEEP，呼气末测量的压力较真实的压力高
肺动脉压监测
• 在监测过程中，医务人员的理解和翻译能 力起着至关重要的作用。对疾病的监测可 以理解为是一个翻译的过程。
“参数只有最佳值，没有正常值 ”。
பைடு நூலகம்
循环压力的监测
• 一：动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压 是最基本的心血管监测项目。
• 血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量 、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能 的重要指标之一。