外科抗感染治疗策略
外科手术部位感染的预防和控制策略
培训可采用线上、线下相结合的方式，通过讲座 、实践操作、小组讨论等多种形式进行。
3
考核和评估
医疗机构应对参加培训的医务人员进行考核和评 估，确保其掌握感染防控知识和技能，并将考核 结果纳入绩效管理。
THANKS
应对全球卫生挑战
外科手术部位感染是全球卫生领域面临的重要挑战之一，有效的预防和控制策 略对于保障患者安全和医疗质量具有重要意义。
外科手术部位感染的定义和分类
定义
外科手术部位感染是指手术后30 天内，手术部位发生的感染，包 括切口感染和手术涉及的器官或 腔隙感染。
分类
根据感染发生的时间和临床表现 ，外科手术部位感染可分为浅表 切口感染、深部切口感染和器官/ 腔隙感染三类。
完善感染控制制度
建立健全医院感染控制制度，明确各 部门和人员的职责和工作流程。
加强手卫生管理
严格执行手卫生规范，提高医护人员 手卫生的依从性和正确性。
加强消毒隔离措施
对手术室、病房等关键区域进行定期 清洁和消毒，严格执行隔离措施，防 止交叉感染的发生。
加强医疗废物管理
规范医疗废物的分类、收集、转运和 处理流程，避免医疗废物对环境和患 者造成污染和危害。
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手术类型
复杂手术、大型手术和急诊手 术等，由于手术时间长、创面
大，感染风险增加。
手术部位
某些手术部位如胃肠道、呼吸 道等，由于菌群丰富，易引发
感染。
手术操作
手术过程中操作不规范、器械 消毒不严格等，均可导致感染
风险增加。
围手术期处理
术前准备不充分、术后护理不 当等，均可影响患者康复和增
加感染风险。
防控的认识和理解。
合理应用抗菌药物防治外科感染
外科感染的抗菌药物经验治疗
急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏 感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质 ，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基 础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。
心血管、头颈、腹膜壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病 原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进 入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使 用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术 、某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆 盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌 氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手 术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮 。
外科感染的抗菌药物目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药 方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入 座。
表2 列出了针对不同细菌的抗菌药物选择
表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择
接表2
注：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌； MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
表5 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择
接表5
注：各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起
SSI的抗菌药物预防
预防性应用抗菌药物的适应症
抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即 清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗菌药物。预 防应用抗菌药物主要适用于Ⅱ类即清洁—污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。已 有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在 手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。
外科感染的治疗和护理
凝固酶
脓栓
红、肿、痛的小硬结
中央组织坏死软化 金黄色葡萄球菌
肿痛范围扩大，形成脓肿并有脓栓
疖
眼上静脉 眼下静脉 海绵窦 翼静脉丛
内眦静脉
面前静脉
细菌的毒素或毒素
细菌的数量
外科感染的发病原因 机体的易感性
局部原因
皮肤或粘膜破损
– 伤口的大小、深浅；有无异物、死腔； – 有无血肿、坏死组织 体内管腔阻塞 局部组织缺血或血供障碍 皮肤或粘膜的其他病变
全身性抗感染能力降低
严重创伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能障碍等 长期使用免疫抑制剂、化疗、放疗等 营养不良 免疫缺陷
病理生理
感染的归
感染局限
吸收，形成脓肿
外科感染
慢性感染
溃疡、瘘管、窦道
感染扩散
败血症、脓毒血症
临床表现
病理基础就是充血、渗出和坏死
临床表现
外科感染的全身表现
发热寒战全身不适
恶心呕吐食欲不振 头痛乏力脉搏增快 不要忘记还有白分
全身代谢紊乱
水电解质失衡 脏器功能不全 感染中毒休克
诊
断
Diagnosis
临床表现 波动感是诊断浅部脓肿的依据。深部 脓肿，可穿刺抽脓诊断。 辅助检查 血常规化验、超声波、X线检查和CT、 MRI、细菌培养等。
诊
断
初步诊断:
局部+全身症状+白细胞计数增高
定
位:
深部组织间及脏器内的脓肿，需超声波及CT等影像学检查。
骨、关节的感染常需进行X线检查
病原诊断:
中医中药 消散祛邪、扶正祛邪、补益气血 透脓托毒、补虚扶正
手术治疗:
手术治疗:
外科手术部位感染预防控制策略的效果评估
指导患者进行术前皮肤清洁，降低皮肤表面的细菌数 量。
营养支持
给予患者合理的营养支持，提高患者的免疫力和抵抗 力。
医务人员培训策略
手术技能培训
加强医务人员的手术技能培训， 提高手术操作水平，减少手术过
程中的污染和感染风险。
感染防控知识培训
定期开展感染防控知识培训，提高 医务人员的感染防控意识和能力。
估预防控制策略的效果。
抗生素使用情况分析
评估手术中及手术后抗生素使用的合 理性，分析抗生素使用与感染发生的
关系，提出改进建议。
病原菌种类分析
通过分析引发感染的病原菌种类及其 分布情况，了解感染的主要来源和途 径，为制定针对性的预防控制措施提 供依据。
患者满意度分析
通过调查患者对手术效果及术后恢复 的满意程度，了解预防控制策略对患 者的影响，为改进医疗服务质量提供 参考。
03 增加医疗负担
感染患者的治疗和管理给医疗系统带来额外的负 担和压力。
03
预防控制策略及实施情况
手术室管理策略
空气净化
采用高效空气过滤器，定 Hale Waihona Puke 更换，确保手术室空气 洁净度达标。
手术器械和物品管理
严格遵循无菌技术操作规 范，确保手术器械和物品 的无菌状态。
温度和湿度控制
维持手术室适宜的温度和 湿度，降低手术部位感染 的风险。
有效预防控制策略的特征分析
综合性
有效的预防控制策略应综合考虑患者 、手术、环境等多方面因素，制定全
面的防控措施。
可操作性
预防控制策略应具有可操作性，方便 医护人员执行，并能得到患者的配合
。
个性化
针对不同患者和手术类型，应制定个 性化的预防控制策略，以提高防控效 果。
合理使用抗菌药物治疗外科感染
合理使用抗菌药物治疗外科感染（一）外科感染的抗生素经验治疗急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。
一般软组织感染，最常见的为金黄色葡萄球菌，如果一般的金黄色葡萄球菌不是MIC，可以使用最普通易得的青霉素，其次可以考虑苯唑西林、氯唑西林、氨基糖苷类（庆大霉素、阿卡米星等）、第一代头孢。
如果以上发现MIC则直接用万古霉素，另外可以考虑用氨基糖苷类。
软组织混合感染，即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。
梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通的青霉素即可。
脑膜炎、脑室炎，脑脓肿等的颅脑创伤的手术感染，最主要的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌，少数时候也有革兰阴性的肠道杆菌和厌氧菌。
选药要考虑到药物能够进入血脑屏障而达感染组织，骨和关节的化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌，还有肠道杆菌，用药时要兼顾到使用能够比较多的进入到骨组织的抗生素。
腹腔感染的细菌种类最多最复杂，有大肠杆菌、变形杆菌，克雷伯菌，能产诱导酶的肠杆菌属、不动杆菌，耐药性很强的绿脓杆菌，肠球菌等，肠球菌耐药较强，常常需要加β内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林加克拉维酸，也可以用美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星等。
最有效是万古霉素，但对其耐药的肠球菌有逐渐上升的趋势。
肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄或从肝脏经过胆道排泄的药，提高局部浓度。
胰腺感染存在血液屏障，常用的抗生素有一半不能很好地透过该屏障，从而不能形成有效的浓度，因此胰腺感染用药必须要考虑到能够透过血液屏障。
伪膜性肠炎病原菌为厌氧的难辨梭菌，可以用甲硝唑和万古霉素治疗。
对危重感染患者进行经验治疗，要贯彻“全面覆盖”的方针，即同时控制外科感染最常见的 G-杆菌、绿脓杆菌和 G+葡萄球菌。
外科感染的治疗原则
消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增强病⼈的抗感染与修复能⼒，是治疗外科感染的原则。
根据病情采取局部和全⾝治疗。
（⼀）局部治疗
1.患部制动与休息，有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
2.外⽤药以改善局部⾎液循环、散瘀消肿、加速感染局限化。
促进⾁芽⽣长。
3.物理疗法有改善局部⾎液循环，增加抵抗⼒，促进炎症的吸收、局限化作⽤。
4.⼿术治疗包括脓肿的切开引流，伴有严重中毒症状的感染部位的切开减压，以及发炎脏器的切除。
（⼆）全⾝治疗⽤于感染较重，特别是全⾝性感染者，包括⽀持疗法和抗菌药物治疗。
1.⽀持疗法 ⽬的是改善病⼈的全⾝状况，增强抵抗⼒。
保证病⼈充分休息，缓解疼痛、发热等症状。
供给⾼热量、富含维⽣素的饮⾷。
对于不能进⾷者经静脉输液和营养。
有贫⾎、低蛋⽩⾎症时应予输⾎，尤其败⾎症时，宜多次适量输⼊新鲜⾎。
严重感染者可给予胎盘球蛋⽩与丙种球蛋⽩肌⾁注射。
抢救危重感染病⼈，可在使⽤有效抗菌药物时适量应⽤肾上腺⽪质激素。
2.抗菌药物 对较重、范围较⼤或有扩展趋势的感染，根据各种致病菌引起感染的⼀般规律、临床表现、脓液性状等初步判断其致病菌种类，选择抗菌药物。
如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。
2～3⽇后疗效不显著时，应更换药物。
必须注意，抗菌药物治疗应在及时正确处理局部感染灶的前提下才能发挥其应有的治疗效果。
3.中药可⽤清热解毒类中药作全⾝治疗。
外科手术围手术期抗感染措施
外科手术围手术期抗感染措施外科手术是一种重要的医疗程序，通过手术可以治疗许多疾病和症状。
然而，手术过程中存在感染的风险，因此在围手术期采取一系列抗感染措施是非常重要的。
本文将探讨外科手术围手术期抗感染措施的相关内容。
一、术前准备在手术前，医护人员需要做好一系列准备工作，以降低手术感染的风险。
首先是对手术器械和设备进行消毒和灭菌处理，确保手术环境的清洁和无菌。
其次是对手术部位进行消毒，以减少皮肤表面的细菌数量。
同时，术前的个人卫生也至关重要，医护人员需要保持干净，勤洗手，佩戴口罩和手套，减少交叉感染的风险。
二、手术过程中的抗感染措施在手术过程中，医护人员需要严格遵守无菌操作规范，确保手术器械和设备的无菌状态。
手术过程中，医生需要注意手术区域的清洁和消毒，尽量减少伤口感染的可能性。
此外，手术过程中需要控制手术区域的温度和湿度，避免细菌滋生。
对于长时间手术的患者，还需要定期更换手术服、巾和床单，以保持手术环境的清洁。
三、术后护理术后的护理同样至关重要，医护人员需要密切观察患者的恢复情况，及时处理手术部位的感染。
术后的伤口护理和消毒是非常重要的环节，医生需要指导患者正确清洁伤口，避免感染。
同时，医生还需要根据患者的情况，合理使用抗生素等药物，以防止感染扩散。
在外科手术围手术期抗感染措施方面，医护人员需要严格遵守操作规范，确保手术环境的清洁和无菌，降低手术感染的风险。
手术前的准备工作、手术过程中的无菌操作和术后的护理都是非常重要的环节，需要医护人员的密切合作和高度重视。
通过科学有效的抗感染措施，可以降低手术感染率，确保患者的安全和康复。
希望医护人员在日常工作中能够充分认识到抗感染措施的重要性，做好相关工作，提高医疗质量，保障患者的生命健康。
外科手术部位感染预防策略的连续质量改进基于指南的方法
04
连续质量改进方法及实施
PDCA循环在感染预防中的应用
计划（Plan）
制定感染预防策略，包括手卫 生、消毒、无菌操作等方面的 规范和流程。
检查（Check）
对感染预防措施的执行情况进 行监督和检查，发现问题及时 记录并反馈。
执行（Do）
按照计划实施感染预防措施， 确保各项措施得到有效执行。
处理（Act）
增加医疗成本
03
手术部位感染患者的治疗费用远高于未感染患者，增加了医院
的运营成本，也增加了患者的经济负担。
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预防策略及关键措施
术前预防策略
术前评估与教育
对患者进行全面的术前评估，包括营 养状况、免疫功能等，并进行针对性 的术前教育，提高患者对手术部位感 染预防的认知。
皮肤准备
预防性抗生素使用
根据指南推荐，在术前合理时间内给 予预防性抗生素，以预防手术部位感 染。
3
增加死亡率
严重的手术部位感染可能引发败血症、多器官功 能衰竭等严重并发症，甚至导致患者死亡。
感染对医疗系统的影响
医疗资源浪费
01
手术部位感染患者需要接受额外的检查、治疗和护理，占用更
多的医疗资源，增加了医疗系统的负担。
医疗质量下降
02
手术部位感染是医疗质量的重要指标之一，感染率的升高会影
响医院的声誉和患者的信任度，降低医疗质量。
严格管理手术器械的清洗 、消毒和灭菌过程，确保 手术器械的无菌状态。
术后预防策略
伤口护理
术后对患者伤口进行定期检查和护理，保持伤口清洁干燥，及时发 现并处理伤口感染迹象。
预防性抗生素使用
根据指南推荐，在术后合理时间内继续使用预防性抗生素，以降低 术后感染的风险。
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复杂性腹腔内感染病死率高
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
cIAI 的临床诊治特点
属于继发性腹膜炎范畴
往往是普外科的难题，消耗大量医疗资源 复杂性有时涵盖耐药性、严重性和难治性 及时诊断、有效的抗菌治疗和适度的外科干预决定其预后
铜绿假单胞菌 11%
肺炎克雷伯菌 19%
大肠埃希菌 46%
近年来，外科感染分离菌G-/G+比例约为7:3； 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌仍为腹腔感染最主要的致病菌 铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌在外科分离的G-中占率11%和7%
1. 中国抗生素杂志2010年8月第35卷第8期，596 2，SMART CHINA 2012
ESBL%
100
90
80
70
60
50
40
30
20.8
20
10
0 2002
49.3 2003
51 2004
44.1 2005
52.1 2006
54.2 2007
60.2 2008
65.9 2009
68 2010
68.7 2011
69.2 2012
*SMART研究: 即抗生素耐药趋势监测研究，始于2002年，旨在评估腹腔感染(IAIs) 分离的革兰阴性菌对常用抗生素耐药趋势。本项研究包括中国15个研究中心。
复杂性腹腔内感染
Complicated Intra-abdominal Infections（cIAI） 是指感染 扩展播散超过空腔及内脏脏器 到达腹腔内，并引
起腹膜炎和/或脓肿形成一种特殊类型的感染。
常见的病症
• 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 • 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 • 胃十二指肠穿孔24小时内未手术者 • 外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者 • 非外伤性小肠或结肠穿孔 • 腹腔脓肿 • 腹部手术后腹腔内感染
通常需外科干预，但并非单纯手术就能解决问题 对抗感染药物治疗有着更高的要求和更重要的地位 引流通畅是有效的“永不耐药的抗生素” 捆绑式的治疗决策尤其重要
腹腔感染治疗原则与演变
• 抗生素不能代替引流
– 非手术疗法不能代替手术
• 引流不能代替合理的抗生素使用
– 手术不能代替合理的非手术疗法
敏感率 (%)
在起始治疗前……
• 了解流行病学特征 • 进行感染源控成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与 处理：美国外科感染学会及美国感染病 学会指南
国内唯一专门针对腹腔感染和泌尿系统感染的全
国性专业细菌学检测。所有菌株统一实验室检测。
• 开始于2002年，监测分离自腹腔感染(IAIs) 的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体 外抗菌药物敏感性
• 自2010年起，监测分离自尿路感染(UTIs的 需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外 抗菌药物敏感性
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
复杂性腹腔感染的 起始和高效抗感染治疗策略
临床上，这样的经历，您可能并不陌生？
1、家属：围着你追问:医生，体温还是很高，怎么办？ 甚者质问：为什么我花了那么多钱，连个体温都搞不定？
2、护士：值班时半夜来敲门：医生，**床体温又高上去了。。。。。
3、而您：我明明是根据化验单选的，药敏是敏感的，为何体温不退？ 甚者，您筋疲力尽做完一台完美手术，却因患者 出现高烧不退、病情进展、感染控制不佳， 而被导致手术结果不理想？
SMART2012 全国21家监测中心
10
肠杆菌科为我国外科腹腔感染主要病原菌
外科分离阴性菌分类2
其它致病菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌 产气肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产酸克雷伯菌 other
% 5.1% 2.5% 1.8% 1.7% 1.0% 1.0% 3.8%
其它17%
鲍曼不动杆菌 7%
EPM: 厄他培南; IPM: 亚胺培南; CRO:头孢曲松; CAZ: 头孢他啶; FEP: 头孢吡肟; FOX: 头孢西丁; SAM: 氨苄西林-舒巴坦; TZP: 哌拉西林-他唑巴坦; AMK: 阿米卡星; CIP: 环丙沙星.
QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.
• 复苏 • 抗感染药物的合理使用 • 脏器功能支持 • 免疫营养
在起始治疗前……
• 了解流行病学特征 • 进行感染源控制 • 评估患者的临床特征 • 明确是否存在感染
在起始治疗前……
• 了解流行病学特征 • 进行感染源控制 • 评估患者的临床特征 • 明确是否存在感染
SMART监测
• SMART：Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends
QW Yang et al. Poster of ECCMID 2014.
SMART 研究: ESBL(+)大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感率高
SMART研究 2012 (中国15个研究中心)*: 腹腔感染分离菌株 • ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见 • 但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
SMART 研究: 中国ESBL (+)大肠埃希菌的检出率由2002年的 21%增至2012年的70%
SMART研究 2012 (中国15个研究中心)*: 菌株分离自腹腔感染患者 • ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见 • 但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性