病例
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
临床医学53个经典病例
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
病例 描述 病人自述
病例描述病人自述
摘要：
1.病人基本信息
2.病例概述
3.病人自述症状
4.病情分析
5.结论
正文：
1.病人基本信息
病人姓名：张三
性别：男
年龄：35 岁
职业：上班族
2.病例概述
病人张三因持续发热、咳嗽、乏力等症状前来就诊。
经过医生检查，发现其肺部有阴影，初步判断为肺部感染。
3.病人自述症状
张三表示，最近一周来，他持续发热，体温最高达到39 摄氏度，伴有咳嗽、乏力、食欲不振等症状。
他自行购买了一些感冒药和抗生素服用，但病情并未好转，因此前来就诊。
4.病情分析
根据病人的症状和肺部阴影，医生初步判断其可能患有肺部感染，如肺炎
等。
医生建议张三进行进一步的检查，如血液检查、胸部CT 等，以明确诊断并制定合适的治疗方案。
5.结论
病人张三患有肺部感染，目前病因尚未明确。
需要进一步检查和治疗，以确保病情得到及时有效的控制。
病例怎么写格式范文
病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。
主诉：右侧侧腹痛5天。
现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。
目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。
各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。
诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。
治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。
疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。
患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。
总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。
及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。
病例记录医院病例
病例记录医院病例患者男性，年龄70岁，北京市居民。
主诉:咳嗽、发热。
病史回顾:该患者于2周前因咳嗽、发热就诊于我们医院。
当时患者第一次出现咳嗽的症状，伴随轻微的气短感和咳痰，无明显咳血。
患者还自行测量了体温，发现体温升高。
担心病情恶化，他及时就诊，患者没有任何其他临床症状，如头痛、胸痛、肌肉酸痛等。
既往史:该患者有高血压病史，10年前被确诊，但一直良好控制，血压在正常范围内。
此外，该患者没有其他重大既往病史，例如心脏病、糖尿病、肺部疾病等。
家族史:没有家族病史可查。
个人史:该患者过去曾烟龄40年，每天吸烟20支，但在10年前他戒烟了。
在身体检查时，发现正常生长发育，没有明显瘦弱和营养不良的征象。
体格检查:患者身高165cm，体重70kg，体温36.8°C，脉搏78次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压130/80 mmHg。
头颈部没有明显肿胀，咽部正常。
胸廓正常，无肋间隙增宽和变形。
心脏听诊无明显异常。
肺部听诊时，可闻及双肺中下叶有罗音，但无明显湿啰音。
腹部触诊未触及明显肿块，肝脏稍大但无压痛。
双下肢无水肿和静脉曲张。
实验室检查:该患者进行了常规实验室检查。
血常规显示白细胞计数8.5 ×10^9/L，分类中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例6%，嗜酸性粒细胞比例3%，红细胞计数4.8 × 10^12/L，血红蛋白150 g/L，血小板计数220 × 10^9/L。
肝功能和肾功能指标均正常。
血糖水平为5.2 mmol/L。
胸部X线检查显示双肺未见明显异常。
初步诊断:根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为上呼吸道感染（URI）。
可能的病因包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
治疗计划:1.给予患者支持性治疗，包括适当休息，增加摄入液体，维持水平正常。
2.予以药物治疗，包括镇咳止咳药物，以缓解咳嗽症状。
同时，给予退热药物控制发热。
3.鼓励患者保持良好的饮食习惯和充足的睡眠，以增强免疫力。
病例的流程
病例的流程病例的流程一般包括以下几个步骤：患者就诊、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案制定和随访。
接下来我将以一位患有上呼吸道感染的患者为例，详细介绍病例的流程。
首先，患者到达医院后，前台医务人员会给患者挂号，并引导患者到相应科室就诊。
在门诊科室，医生会询问患者的主诉，即患者的症状描述，例如发热、咳嗽、鼻塞等。
接下来进行病史采集。
医生会询问患者详细的病史，包括疾病的起始时间、症状的变化、伴随的症状等。
同时，医生还会询问患者的过敏史、用药史和家族病史等。
这些信息有助于帮助医生评估患者的病情。
病史采集完成后，医生会进行体格检查。
医生会对患者进行常规的体格检查，包括测量体温、血压、心率等。
此外，医生还会检查患者的头部、咽喉、胸部等部位，了解患者的病情。
在完成体格检查后，医生可能会根据患者的症状和体检结果，决定是否需要进行辅助检查。
辅助检查包括血常规、尿常规、病原学检查等，可以帮助医生进一步明确患者的病因。
在患者病史、体格检查和辅助检查的基础上，医生可以做出初步的诊断。
在本例中，医生可能会初步诊断患者为上呼吸道感染。
根据诊断，医生会制定相应的治疗方案。
治疗方案可能包括药物治疗、休息、增加液体摄入等措施。
医生会解释治疗方案的内容和注意事项，并给患者开具药方。
患者可以根据医生的建议去药房购买相应的药物。
治疗开始后，医生会安排患者进行随访。
随访的时间和频率取决于患者的病情和治疗方案。
在随访期间，医生会询问患者的症状是否改善，检查相关指标的变化，并根据患者的情况，做出相应的调整。
病例流程的最后一步是结束或复查。
如果患者的症状完全缓解，并且相关指标已恢复正常，那么病例可以宣布结束。
如果患者的症状没有明显改善，或者存在其他问题，医生可能会建议进行复查，以进一步评估和处理。
综上所述，病例的流程包括患者就诊、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案制定和随访等步骤。
每个步骤都是为了全面评估患者的病情，确定正确的诊断，并制定针对性的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
病例分型方法
病例分型方法一、病例分型定义：A型：病种单纯,诊断明确,病情较稳定,不需紧急处理的一般住院病人;B型：病种单纯,病情较急而需紧急处理,但生命体征尚稳定,不属疑难危重病例;C型：病情复杂,诊断不明或治疗难度大,有较严重并发症发生,预后较差的疑难病例;D型：病情危重复杂,生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭,需做紧急处理的疑难危重病例;部分C、D病例如下所列：1、入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为C或D型病例；2、病理诊断：恶性肿瘤为C或D型病例；3、会诊情况：院际会诊、远程会诊者为C或D型病例；4、护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为C或D型病例;二、病例分型与质量关系：CD率CD率=同期出院顾客CD型病例数÷同期出院顾客病例总数可用来表达医疗机构救治疑难、危重病例的技术水平;CD型病例是医疗服务质量高位运行的客观指标,通过分型质量监控既反映了医疗机构的工作强度,又反映了医疗机构的技术水平,解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题;三、专科分型：为了便于对临床上某些专科AB型和CD型病例进一步分型,根据专科特点提出以下专科分型标准,供临床分型参考;一外科A型病例：诊断明确的择期一、二级手术病例；无明显活动性出血的单纯软组织创伤；入院时已确诊的非手术病人；术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例;诊断明确的骨病非手术病例；肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例；肢体骨折术后处理病例；择期截指/趾手术病例;B型病例：24小时内实施手术的普通急诊病例；生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤；无颅内出血的头部创伤病例；非手术处理的急腹症病例;无并发症的肢体及锁骨胸肋骨骨折病例；各类肢体关节脱位及组织损伤病例；急诊截指/趾手术或断指再植手术病例；手/足部创伤清创吻合手术病例；非手术处理的骨病急诊病例;C型病例：择期三、四级手术病例；诊断为内部脏器肿瘤的非手术病例；生命体征稳定的复合创伤；合并手术绝对禁忌症的非手术病例；探查手术病例；多学科协作择期手术病例；术后辅助治疗的恶性肿瘤病例；合并创伤并发症的肢体骨折病例；头部/躯干骨病手术病例；生命体征稳定的躯干部骨折病例；肢体/躯干矫形置换手术病例；骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例；肢体/骨/皮瓣移植手术病例;D型病例：恶性肿瘤根治手术病例；入院24小时内急诊三、四级手术病例；生命体征不稳定的创伤病例；颅内、脊髓血肿或肿瘤手术病例；心胸手术病例；器官移植手术病例；围手术期发生临床意外的手术病例；非医疗因素血管介入治疗手术病例；量子学刀r刀、中子刀、超声刀等手术病例;骨恶性肿瘤手术病例；生命体征不稳定的复合骨折病例；合并创伤并发症的躯干部骨折病例；合并创伤并发症的截肢手术病例；断肢再植手术病例;二妇产科A型病例：正常分娩或无严重并发症的产前/产后期病例；择期剖宫产/异位妊娠手术病例；女性生殖系统炎症病例；子宫良性病变或功能性异常病例；计划生育手术病例;B型病例：急产/早产病例；异常分娩或急诊剖宫产病例；生命体征稳定的产后出血病例；异位妊娠破裂手术病例；C型病例：女性生殖系统良性肿瘤手术病例；高危妊娠病例；女性生殖系统恶性肿瘤的非手术病例；女性生殖系统多部位严重感染病例;D型病例：生命体征不稳定的围产期病例；胎儿宫内异常胎位异常除外的异常分娩病例；女性生殖系统恶性肿瘤根治手术病例;三儿科A型病例：普通感染性病例；儿童营养缺乏性病例;B型病例：小儿高热/昏迷病例；儿童急性传染病病例；儿童呼吸道梗阻性病例;C型病例：新生儿生命体征稳定的病例；儿童先天性/遗传性疾病；儿童免疫性/结缔组织疾病；儿科多部位严重感染病例;D型病例：新生儿缺氧/出血性疾病病例；儿童恶性肿瘤病例；生命体征不稳定的其他儿科疾病;四内科A型病例：普通感染性细菌/病毒/寄生虫病例；诊断明确的功能性疾病；诊断明确的内分泌/营养代谢性疾病；非特异性炎症病例；无并发症的早期心脑血管疾病;B型病例：急性传染病病例；生命体征稳定的活动性出血病例；各种因素所致的呼吸困难病例；肢体血管梗阻/栓塞病例；各种因素所致的急性疼痛病例;C型病例：伴有脏器功能减退的器质性疾病；神经系统炎症/变性疾病；结缔组织/免疫性疾病；各种精神性疾病；各种严重感染病例；非手术治疗的恶性肿瘤病例;D型病例：各种因素所致的休克病例；脏器血管梗阻/栓塞/出血病例；心脑血管疾病/内分泌疾病危象；急性器官功能衰竭病例；各类急性中毒病例;。
中医院病例报告单模板
中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。
既往史：无特殊情况，无过去病史。
个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。
2. 体温：37.2℃，正常范围。
3. 血压：130/80mmHg，正常范围。
4. 心率：80次/分钟，正常范围。
5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。
6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。
7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。
2. 尿常规：无异常发现。
3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。
中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。
西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。
治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。
2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。
注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。
2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。
复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。
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附：
科别心内科病区九病区病号49 姓名杨凤英住院号15019178
姓名：杨凤英性别：女年龄：71岁婚姻：已婚
一．病历摘要：1.老年女性，反复发病。
2.患者八年前始感胸闷，心悸，尤以活动后明显，偶有心前区隐痛不适，曾予以心电图检查提示频发室性早搏，曾多次在上海长海医院拟“冠心病”予相关治疗好转。
患者于2008年觉胸闷，心悸明显加重，2008年在上海行冠脉造影提示冠状动脉狭窄50％左右，并发现合并有长间隙予双控起搏器置入，近期平素口服“美托洛尔缓释片，阿司匹林，阿托伐他汀胶囊，呋塞米，螺内酯”等药，症状能明显缓解，近一月，患者过度活动后来活动后感胸闷，心悸明显，活动后气喘，活动耐量下降，生活勉强能自理，感双下肢及颜面部稍浮肿，晨轻暮重，口服上述药物效果差，今来我院就诊，现为进一步治疗由门诊收住入院，病程中患者无晕厥，无畏寒、发热，无咳嗽吐痰，无呕血，无腹泻，食纳尚可，睡眠差，大小便正常。
3.有“高血压”病40年，最高达220/145mmHg,既往口服“厄贝沙坦”血压控制尚可，近期自行停药，有剖腹产史2次，有冠脉造影术史2次，有阑尾炎手术史，有乳房腺瘤手术史，近期有双眼白内障史。
否认食物、药物过敏。
4.查体：T36.4℃P85次/分R18次/分BP130/80mmHg,神志清楚，精神一般步入病房，颜面部稍浮肿，口唇稍紫绀，口交无歪斜，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，新建波动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围2.0cm，未及震颤，心界不大，心率85次/分，律不齐，闻及频发早搏音，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未及脉搏短绌及水冲脉，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。
肠鸣音5次/分，腹部未闻及血管杂音，四肢肌张力正常，正常反射存在，病理反射未引出。
5.辅助检查：心电图：窦性心律，频发室性早搏。
心脏B超提示（2015-02-16,上海交通大学）：EF41%，左心增大伴中度二尖瓣反流，心功能不全，升主动脉近端增宽。
二．诊断依据：1.老年女性，反复发病。
2.有“高血压病”40年。
3.因反复胸闷，心绞半年，加重一月入院。
4.查体：P85次/分，BP130/80mmHg，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律不齐，闻及频发早搏音，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛。
5.心电图，频发室性早搏，心脏B超提示（2015-02-16，上海交通大学）：EF41％，左心增大伴中度二尖瓣反流，心功能不全，升主动脉近端增宽。
三．初步诊断：心功能不全，冠心病，永久起搏器置入术后，心功能Ⅲ级，心律失常，频发室性早搏，高血压3级（极高危组）
四．鉴别诊断：1.肺源性心脏病，多发慢性水肿史，查体可见桶状胸，心电图可见肺型P流，全胸片可见右下肺动脉干扩张，右室肥大。
2.扩张型心肌病，以左心左房或全心扩大为主，心脏弥漫性搏动减弱，多有充血性心力衰竭，心超可诊断。
3.风湿性心脏病，多青年起病，可有风湿热和游走性关节病史，受累心脏瓣膜区可病理性杂音，心脏B超可确诊。
五．诊疗计划：1.心内科护理常规，一级护理，监测血压2.完善相关检查3.予利尿，抗血小板聚集，改善心功能，营养心肌，抗心律失常等综合治疗4.请示上级医药指导治疗，已做医患沟通。
六.入院评估：患者心功能减退，病情可能进展，出现心绞痛，心肌梗死，心律失常等。
血压控制不良可导致患者出现心，脑，肾，眼等多个靶器官损害。
如脑梗塞，脑出血，心肌梗死，心衰，心律失常，肾功能衰竭，眼底动脉出血等。
戴希友罗士红。