不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用

何睿);浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科(周大春)通信作者:周大春,E m a i l:z h o u d c86@163.c o m ㊃继续教育㊃不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用易红何睿周大春腹横肌平面(t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e,T A P)阻滞,又称腹横筋膜阻滞[1],最早由R a f i等[2]于2001年进行描述,提出该区域麻醉技术主要对前腹壁的皮肤㊁肌肉和壁层腹膜有镇痛效果㊂随着超声技术的临床应用,腹横肌平面阻滞的方法经历了多次补充和修改㊂发展历程为传统的体表标志法(又称双层突破法或腰三角法)㊁超声引导侧入路法(又称腋中线法)㊁超声引导肋缘下法㊁超声引导后路法㊁外科辅助T A P阻滞法㊁四象限T A P阻滞法㊂现结合目前国内外T A P阻滞的研究对几种不同入路进行综述㊂T A P的解剖学基础腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌㊁腹内斜肌和腹横肌,其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋膜或腹横肌平面(T A P)㊂前腹壁皮肤㊁肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第l对腰神经支配㊂这些神经前支离开各自的椎间孔后,在肋弓处越过肋缘,然后穿入侧腹壁的肌肉组织,经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面),感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后,继续在此平面向前,进入腹直肌鞘,支配肌肉和皮肤,远至正中线[3]㊂2001年由R a f i等[2]最早提出T A P阻滞,具体操作是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药以阻滞前腹壁的神经,能提供良好的腹壁镇痛㊂T A P阻滞的操作方法及其适应术式传统的体表标志法(双层突破法)超声引导的T A P阻滞出现之前都采用传统体表标志法,该方法以P e t i t三角(t r i a n g l e o f p e t i t,T O P,也称为腰下三角)为穿刺区域㊂T O P于腋中线背侧,后面为背阔肌,前面为腹外斜肌,下面为髂嵴[4]㊂在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支,使前腹壁的感觉阻滞更完善㊂在T O P内,针尖朝向髂嵴进针,由浅入深穿刺直到有阻力㊂第一个阻力感说明针尖位于腹外斜肌的筋膜㊂再往前,当针尖到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜之间时,就有阻力消失感或突破感㊂再慢慢前进就会出现第二个阻力感,针尖位于腹内斜肌筋膜,第二个突破感说明穿刺针进入了腹横肌筋膜平面㊂仔细回抽,排除血管内穿刺后,给予适量局麻药[5]㊂注意因腹横肌很薄,而且第二次突破感不明显,盲穿易突破腹膜㊂这种穿刺法在肠手术[5]㊁前列腺手术[6]㊁剖宫产术[7]中被证实是有效的㊂利用阻力消失法注入局麻药,虽然操作简便,不需要特殊的仪器设备,但是由其解剖结构不一定确切,穿刺及注药过程都是盲目的,易导致因注药部位不准确最终效果不佳,盲目进针会使药物注入血管导致局麻药中毒或刺破重要脏器,因此没有得到广泛应用㊂超声引导穿刺法目前超声引导阻滞法,成为了T A P 阻滞最常用的方法㊂具体根据手术方式,选择不同入路的T A P阻滞方法㊂(1)超声引导侧入路法(又称腋中线法):H e b b a r d等[8]在2007年报道采用超声引导的方法进行T A P阻滞,并指出由于人类存在解剖变异,因而依靠突破感来判断并不准确㊂患者取仰卧位,使用超声仪进行定位,将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间,扫描该区域腋中线至腋前线水平,由浅入深依次为皮下脂肪㊁腹外斜肌㊁腹内斜肌㊁腹横肌㊁腹膜及腹膜内组织(图1),获得最为清楚的T A P阻滞图像㊂在超声探头纵轴中位线进针(平面内技术),超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后,回抽无血无气,注入药液(图2)㊂超声图像可显示药液扩散及渗透,形成液性暗区,腹横肌被推开㊂腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主,适用于腹股沟疝修补术[9],开腹阑尾切除术[10]㊁腹腔镜肠切除术[11]㊁经耻骨前列腺切除术[12]㊁腹腔镜肾切除术[13]㊁下段剖宫产[14]及腹腔镜妇科手术[15]㊂图1T A P阻滞不同入路解剖示意图(2)超声引导肋缘下法:为了适合于上腹部手术,随后H e b b a r d等[16]又介绍了超声引导下的肋缘下T A P阻滞㊂患者取仰卧位,超声探头与肋缘成平行㊂在锁骨中线外侧,㊃015㊃临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5作者单位:241000安徽省芜湖市第一人民医院麻醉科(易红㊁图2T A P穿刺影像图仍旧可以看到腹外斜肌㊁腹内斜肌和腹横肌三层㊂平面内技术,穿刺针从前内侧向下外侧进针,当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间,回抽无气无血后注入药物㊂如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜,其内侧为腹直肌㊂腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁,腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁㊂穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方,腹横肌浅面注药也可(图1)㊂但是如果再靠内侧,穿刺针穿透腹直肌,药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间,则为腹直肌后鞘阻滞了㊂P e t e r s e n等[17]研究显示肋缘下阻滞法,对呼吸没有影响㊂这种方法适用于胃切除[18]㊁胆囊切除术[19]㊁肝移植术[20]等上腹部手术㊂(3)超声引导后路法:超声引导后路进行T A P阻滞,优点为作用时间长,阻滞范围广㊂C a r n e y等[21]在2011年研究报道了超声引导后路法T A P阻滞㊂此种方法利用平面内技术,将超声探头置于腋中线水平,看清各层腹部结构后,探头往后移,直至看见腰方肌在腹横肌浅面,侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药(图1),药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间,更能使药物扩散到椎旁间隙,特别是胸腰段神经根更近的地方,从而有助于扩大阻滞范围㊂外科辅助T A P阻滞法C h e t w o o d等[22]报道一种新的T A P阻滞法,即腹腔镜辅助T A P阻滞法㊂建立气腹后,外科医师协助通过腹腔镜的显像系统,可以清楚看见侧腹壁㊁穿刺针的位置及注射药物的扩散范围㊂此方法还可在手术过程中进行,将穿刺针由腹腔内向外穿刺进入T A P㊂也可以通过钝性分离腹外斜肌和腹内斜肌从而在直观的情况下将局部麻醉药注射进入T A P㊂C h e t w o o d等研究显示腹腔镜辅助T A P阻滞法较传统T A P阻滞效果确切㊂但到目前为止,该方法还未见有用于儿童的报道㊂这类方法可以避免穿刺针损伤内脏,而且能缩短阻滞时间㊂另外,F a v u z z a 等[23]对腹腔镜肠手术的患者进行T A P阻滞时,发现对于肥胖的患者腹腔镜明视下T A P阻滞比传统阻力消失法容易而且效果确切㊂T A P阻滞的给药方式、剂量及时间T A P阻滞的给药方式报道各有不同,主要包括单次给药和T A P导管给药㊂T A P导管给药可以提供持续的镇痛㊂其中T A P导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案㊂具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要㊂N i r a j 等[24]在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下T A P阻滞,注入浓度为0.375%左旋布比卡因,剂量为2.5m g/k g㊂术毕行双侧后路法T A P阻滞在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留置7~10c m导管,通过Y型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵㊂泵内装有浓度为0.25%左旋布比卡因,按8~10m l/h的速度注入药液,取得与硬膜外镇痛相似的镇痛效果㊂关于给药种类及剂量,T A P阻滞应遵循局麻药使用原则:低浓度㊁大容量㊂由于腹壁神经分散行走,要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液,或者多点注射㊂成年人单侧注射量多为0.375%左旋布比卡因20m l或0.375%布比卡因20m l,或罗哌卡因1.5~2.5m g/k g,最大剂量100m g,或0.5%利多卡因20m l,或0.25%罗哌卡因30m l㊂小儿T A P阻滞的局麻药剂量应根据年龄㊁体重㊁身体状态㊁以及手术部位来决定㊂注意这里的体重应该是不包括脂肪重量,否则对于肥胖的儿童就可能超过最大安全剂量㊂目前国内多采用0.33%的罗哌卡因1.5m g/k g[25],但未形成统一用药方案㊂临床使用中一定要注意局麻药的总量,以防发生局麻药毒性反应㊂T A P阻滞实施时间可分为手术开始切皮前[26]和手术结束后[27]㊂手术开始切皮前实施T A P阻滞,可以减少术中和术后阿片类药物用量,有一定优势㊂手术结束后实施T A P阻滞,可以减少术后阿片类药物用量[26]㊂无论何时实施T A P阻滞,均能增强术后镇痛效果[27]㊂有时由于麻醉时间仓促,只能选择术毕实施T A P阻滞㊂或由于术中临时改变手术方式,切口扩大需要加强镇痛,只能术毕T A P阻滞㊂除了切口敷料㊁包扎影响操作外,作者发现腹腔镜手术后腹壁肌层常有少量气肿,影响超声显像,此为术后行T A P阻滞的又一不利情况㊂T A P阻滞的药物分布和阻滞平面C a r n e y等[21]报道腹横肌平面阻滞的镇痛范围取决于注射药物的部位和药物在体内的扩散方式㊂肋缘下和腋中线法药物向前扩散,后路法药物向后扩散㊂因此临床操作中,常常将肋缘下和后路法㊁腋中线和后路法联合,从而获得更为广泛的镇痛平面㊂M i l a n等[28]进行了尸体研究,结果显示肋缘下法药物扩散范围最广,涉及神经最多(T7~T12);腰部T O P法扩散范围大于腋中线法,但两者涉及神经均为T10~ L1(图3)㊂关于T A P阻滞平面的研究方法主要包括志愿者感觉阻滞范围,M R I等影像学分析药液沉积范围,尸体染料扩散范围等㊂综合各种研究表明,运用体表标记法进行T A P阻滞,㊃115㊃临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5注:L T O P:腰部T O P法;MA L:腋中线法;S C:肋缘下法图3三种不同入路T A P阻滞染料在尸体上的扩散范围药物沉积范围为T9~L1[28,29],或为肋缘-髂嵴[21,25,29];运用超声引导侧入法进行T A P阻滞,药物沉积范围上达T10,下至T10~L1[28,30,31,32];运用超声引导斜肋缘下法进行T A P 阻滞,单次注射药物沉积范围上缘最高达T6[31],多数报道可以上达T7~T9[30],下缘至少达T9[31],一般可达T11~ T12[33],甚至到L1[21,28]㊂运用超声引导后路法对志愿者进行T A P阻滞显示药物向椎旁扩散,范围可从T5~T6达到T10[21]㊂T A P阻滞不同入路的联合或与其他腹部阻滞的联合单侧T A P阻滞只能阻滞一侧腹壁㊂如果腹部切口在正中线,或者像腹腔镜手术那样有多个切口分布在两侧,就需要双侧T A P阻滞㊂由于每种T A P阻滞入路可以阻滞的平面有限,跨越多个神经平面的腹部大切口,或散在分布的多个切口,就需要联合不同入路的T A P阻滞㊂N i r a j等[24]最先报道四象限T A P阻滞㊂因为肋缘下T A P阻滞法比较适合上腹部手术,超声引导后路进行T A P阻滞适合下腹部手术㊂N i r a j对腹腔镜结直肠手术患者同时实施双侧肋缘下T A P阻滞和双侧后路T A P阻滞,这种方法阻滞平面广,适合腹部大手术㊂周雁等[1]报道肋缘下T A P阻滞时联合髂腹下一髂腹股沟(i l i o i n g u i n a l-i l i o h y p o g a s t r i c,I I I H)神经阻滞对剖宫产患者进行术后镇痛,发现联合I I I H神经阻滞并未改善T A P阻滞的镇痛效果㊂可能是肋缘下T A P阻滞已经较好地覆盖了手术区域㊂T A P阻滞与局部浸润、其它腹部区域阻滞的比较局部浸润是解决腹腔镜穿刺孔镇痛的有效方法[34]㊂但某些复杂的腹腔镜辅助手术,会有一个较大的切口,用局部浸润就比较困难㊂这时T A P阻滞就比较合适㊂腹直肌位于腹正中线两侧,被腹直肌鞘包裹㊂腹直肌鞘神经阻滞范围主要为T6~T12[35]㊂但由于药物无法向外侧扩散,腹直肌鞘阻滞只适用于腹部正中切口和经腹直肌切口的手术镇痛㊂髂腹下一髂腹股沟神经阻滞是在髂前上棘内上方2~3 c m初用超声在腹内斜肌与腹横肌之间找到神经后注射10 m l左右局麻药[1]㊂该方法实际上也是在腹横肌平面内进行阻滞㊂髂腹下神经来源于T12~L1神经,髂腹股沟神经源自于L1神经㊂所以I I I H神经阻滞的扩散范围为T12~L1,没有T A P阻滞的范围广㊂与硬膜外镇痛比较,T A P阻滞不引起尿潴留,拔除导尿管时间更早,不影响血流动力学平衡,保护下肢运动功能,可以用于使用抗凝药的患者,对护理干预要求较低㊂连续四象限T A P有类似连续硬膜外的镇痛效果,患者满意度T A P组更高[24]㊂但单次T A P在术后6h以后,吗啡需要量大于连续硬膜外组[18]㊂T A P阻滞的并发症T A P阻滞的并发症比较少见,可分为脏器损伤㊁误入腹腔㊁运动神经阻滞及局麻药中毒反应㊂(1)脏器损伤:2008年F a r o o q等[36]报道了一例采用T O P穿刺出现肝脏损伤㊂同年J a n k o v i c等[37]回顾了未用超声引导的腹横肌阻滞,结果2%患者会发生腹腔内注射㊁肠内血肿㊁脾挫伤㊁肾挫伤㊁短暂股神经阻滞,如进针太快还有损伤大血管的可能性㊂(2)误入腹腔:2009年J a n k o v i c等[38]报道1例在开放性肾切除术时在腹腔中发现了T A P导管㊂但随着超声引导技术的引入,其穿刺损伤的风险大大降低㊂(3)运动神经阻滞:由于解剖原因,T O P T A P阻滞过程中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用,影响行走㊂B o r t o l a t o等[39]报道1例87岁高龄患者拟行腹股沟疝修补术,采取超声引导腋中线法进行患侧T A P阻滞,当患者咳嗽或增加腹压时,在腋中线水平出现5c mˑ10c m的凸起包块㊂考虑可能是由于胸腰段神经麻痹,从而使所支配的腹外斜肌㊁腹内斜肌㊁腹横肌肌肉松弛㊂因此在年老㊁体弱㊁腹壁肌肉发育不健全的小孩实行T A P阻滞时,一定要加以严密观察㊂(4)局麻药中毒反应:G r i f f i t h s等[40]研究显示,剖腹产的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞,局麻药选择总量罗哌卡因2.5m g/k g,生理盐水稀释成40m l㊂结果3例患者出现口周和舌头感觉异常,金属味道,口齿不清的轻微局麻药中毒症状㊂通过检测罗哌卡因的血药浓度,发现个别患者的血药浓度已达到(2.70ʃ0.46)μg/m l,超过罗哌卡因的中毒临界水平2.2μg/m l㊂因此在临床运用时,应该考虑其安全剂量㊂腹壁血管丰富,因此建议T A P穿刺时选择合适的粗钝穿刺针,每次注药前要回抽,防止血管内注射㊂T A P阻滞的禁忌证T A P阻滞的临床适应证较为广泛,绝对禁忌证比较少,主要为:患者或监护人拒绝,腹部或皮肤软组织感染或进针部位畸形㊂㊃215㊃临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5总结不同入路的T A P阻滞,药物注射点不同,药物的沉积不同使阻滞的范围不同㊂临床运用中,我们要根据具体手术方式选择较为适合的入路阻滞方式㊂但目前根据不同位置手术切口如何选择最合适的T A P阻滞路径仍需要进一步研究㊂参考文献[1]周雁,许莉,种皓.髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合经腹横筋膜平面阻滞与单纯经腹横筋膜平面阻滞用于剖宫产术后镇痛效果比较.中国医药导报,2015,12(5):67-71.[2] R a f i A N.A b d o m i n a l f i e l d b l o c k:a n e wa p p r o a c h v i a t h e l u m-b a r t r i a n g l e.A n a e s t h e s i a,2001,56(10):1024-1026.[3] N e t t e rF H.A b d o m e n p o s t e r o l a t e r a l a b d o m i n a l w a l l.I n:N e t-t e rF H,e d.A t l a so fh u m a na 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f J,e t a l.S t u d i e s o n t h e s p r e a d o fl o c a la n a e s t h e t i c s o l u t i o n i n t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n eb l oc k s.A n a e s t h e s i a,2011,66(11):1023-1030.[22] C h e t w o o dA,A g r a w a l S,H r o u d aD,e t a l.L a p a r o s c o p i c a s-s i s t e d t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e b l o c kb l o c k:a n o v e l i n s e r-t i o n t e c h n i q u e d u r i n g l a p a r o s c o p c n e p h r e c t o m y.A n a e s t h e s i a, 2011,66(4):317-318.[23] F a v u z z a J,D e l a n e y C P.L a p a r o s c o p i c-g u i d e d t r a n s v e r s u s a b-d o m i n i s p l a ne b l o c kf o r c o l o r e c t a l s u rg e r y.D i s C o l o nR e c t u m,2013,56(3):389-391.[24] N i r a j G,K e l k a rA,H a r tE,e t a l.C o m p a r i s o no f a n a l g e s i ce f f i c a c y o f f o u r-q u a d r a n t t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e(T A P)b l oc ka n dc o n t i n u o u s p o s t e r i o rT A Pa n a l g e s i a w i t he p id u r a la n a l g e s i a i n p a t i e n t su n d e r g o i n g L a p a r o s c o p i cc o l o r e c t a l s u r-g e r y:a no p e n-l a b e l,r a n d o m i z e dn o n-i n f e r i o r i t y t r i a l.A n a e s-t h e s i a,2014,69(4):348-355.[25]杜立华.超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛的临床观察.医学综述,2011,17(19):3035-3036.㊃315㊃临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5[26] 黄东升,马晓东,周大春.超声引导腹横肌平面阻滞用于半结肠切除术后镇痛的效果.中华医学杂志,2014,94(21):1623-1626.[27] 荆娜,马虹.超声引导腹横肌平面阻滞用于胃大部切除术后镇痛的随机对照研究.中国医师杂志,2013,15(3):389-391.[28] M i l a nZ ,T a b o rD ,M c C o n n e l lP ,e t a l .T h r e ed i f f e r e n t a p-pr o a c h e st ot r a n s v e r s u sa b d o m i n i s p l a n e b l o c k :ac a d a v e r i c s t u d y.M e dG l a s ,2011,8(2):181-184.[29] M c D o n n e l l J G ,O D o n n e l l B D ,F a r r e l l T ,e t a l .T r a n s v e r s u sa b d o m i n i s p l a n e b l o c k :a c a d a v e r i c a n d r a d i o l o gi c a l e v a l u a t i o n .R e g An e s t hP a i n M e d ,2007,32(5):399-404.[30] M u r o u c h iT ,Y a m a u c h iM ,G iE ,e ta l .U l t r a s o u n d -gu i d e d s u b c o s t a l a n dm i d -a x i l l a r y tr a n s v e r u s a b d o m i n i s p l a n eb l o c k :a c a d a v e r i c s t u d y o f t h e s p r e a do f i n j e c t a t e .M a s u i ,2013,62(1):60-63.[31] T r a nT M ,I v a n u s i c J J ,H e b b a r dP ,e t a l .D e t e r m i n a t i o no fs p r e a do f i n j e c t a t ea f t e ru l t r a s o u n d -g u i d e dt r a n s v e r s u sa b d o -m i n i s p l a n eb l o c k :ac a d a v e r i cs t u d y.B rJ A n a e s t h ,2009,102(1):123-127.[32] B o r gl u m J ,J e n s e n K ,C h r i s t e n s e n A F ,e ta l .D i s t r i b u t i o n p a t t e r n s ,d e r m a t o m a l a n e s t h e s i a ,a n d r o p i v a c a i n e s e r u mc o n -c e n t r a t i o n sa f t e rb i l a t e r a ld u a lt r a n s v e r s u sa b d o m i n i s p l a n e b l o c k .R e g An e s t hP a i n M e d ,2012,37(3):294-301.[33] B a r r i n g t o n M J ,I v a n u s i c J J ,R o z e n WM ,e t a l .S pr e a do f i n -j e c t a t e a f t e r u l t r a s o u n d -g u i d e d s u b c o s t a l t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e b l o c k :a c a d a v e r i c s t u d y.A n a e s t h e s i a ,2009,64(7):745-750.[34] U r eB M ,T r o i d lH ,S p a n g e n b e r ge rW ,e t a l .P r e i n c i s i o n a l l o -c a l a n e s t h e s i a w i t h b u p i v a c a i n ea n d p a i naf t e rl a p a r o s c o pi c c h o l e c y s t e c t o m y.A d o u b l e -b l i n d r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l .S u r g En d o s c ,1993,7(6)::482-488.[35] F i n n e r t y O ,C a r n e y J ,M c D o n n e l l J G.T r u n kb l o c k s f o r a b -d o m i n a l s u r g e r y .A n a e s t h e s i a .2010,65s u p p l 1:76-83.[36] F a r o o q M ,C a r e y M.Ac a s eo f l i v e r t r a u m aw i t hab l u n t r e -g i o n a l a n e s t h e s i an e e d l ew h i l e p e r f o r m i n g t r a n s v e r s u sa b d o -m i n i s p l a n eb l o c k .R e g A n 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s e c t i o n .B r J A n a e s t h ,2013,110(6):996-1000.(收稿日期:20160102) 基金项目:国家自然科学基金(81571936,81401626);江苏省六大人才高峰项目(W S W -077)作者单位:410000 长沙市,中南大学湘雅二医院麻醉科(罗科,徐军美);江苏省扬州市苏北人民医院麻醉科(高巨)通信作者:高巨,E m a i l :d o c t o r 2227@163.c o m机械通气肺生物性损伤机制及防治罗科 徐军美 高巨机械通气是运用肌松药全麻患者维持生命的必要手段,同时作为呼吸支持治疗的重要措施,挽救了无数呼吸功能严重受损的患者㊂然而,机械通气作为一种损伤因素可导致或加重肺损伤,即机械通气肺损伤(v e n t i l a t o r -i n d u c e d l u n g i n -j u r y,V I L I )[1]㊂V I L I 是一种肺部弥漫性肺泡-血管膜损伤和通透性增加综合征,包括气压伤㊁容积伤㊁肺萎缩伤和生物伤四类㊂气压伤㊁容积伤㊁肺萎缩伤在临床呼吸机的运用中比较常见,目前关于生物伤的确切机制尚未明确㊂有关机械通气肺生物伤的研究越来越受到大家的关注,机械通气的机械伤与生物伤是相互关联的,机械伤可以导致生物伤,生物伤也加重机械伤造成的肺损伤㊂肺过度牵张引起的机械性刺激能被某些细胞感受器所感受,并将这种刺激转导成生物化学信号,通过某些通路传入细胞内,导致肺内炎性细胞的激活,引起细胞因子和炎性介质的大量释放,最终导致肺泡水增加㊁肺细胞凋亡等一系列炎性损伤,即生物伤㊂近年来关于V I L I 生物伤机制的研究越来越多,信号通路㊁蛋白家族与炎症因子家族㊁细胞氧化应激与凋亡都参与了V I L I 的发生与发展㊂本文将着重对V I L I 生物伤与以上几个因素之间的关系以及防治予以综述㊂机械通气的 二次打击 损伤H e n n u s 等[2]研究显示,呼吸道病毒性感染大鼠机械通气过程中,大潮气量能驱动炎症机制,造成二次损伤㊂尽管大㊁小潮气量都能驱动炎症机制,但是小潮气量能导致更少的细胞和细胞因子流入支气管肺泡内,从而减少机械通气的 二次打击 损伤㊂支气管肺泡内的炎性细胞㊁炎性介质以及细胞因子可以穿透受损的肺泡毛细血管直接进入体循环,介导全身炎症反应综合征,引发脑㊁心脏等多器官功能衰竭综合征㊂一项多中心的临床研究表明,与传统上呼吸机使用比较,在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者中,机械通气㊃415㊃临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期 JC l i nA n e s t h e s i o l ,M a y 2016,V o l .32,N o .5。