超声引导下腹直肌鞘阻滞联合腹横肌平面阻滞

超声引导下QLB与TAPB在剖宫产术后镇痛中的应用

HainanMedJ,Jan.2024,Vol.35,No.1海南医学2024年1月第35卷第1期

剖宫产是产科领域中的一种重要手术，但剖宫产

的手术创面广、切口大，可导致产妇术后出现不同程

度的疼痛，长时间的疼痛刺激不仅会影响产妇术后身

体机能的恢复，也不利于产妇早期泌乳、进食等，对母

婴生活质量产生不良影响[1]。因此，为剖宫产产妇选

择一种有效的镇痛方式显得十分重要。超声引导下

行区域阻滞麻醉是目前产科中重要的镇痛方式之一，

既往较为常用的是腹横肌平面阻滞(TAPB)，有较好的

镇痛效果，但存在着镇痛维持时间较短等缺点[2]。腰

方肌阻滞(QLB)是一种较新的躯干神经阻滞方式，具

有阻滞范围广、持续时间长等优势，对上、下腹部、髋

部等部位均能产生镇痛效果。近年来QLB在产科中

的应用也受到广泛关注，有研究显示，QLB对剖宫产

术后的切口痛、内脏神经痛均具有满意的镇痛效果，且镇痛安全性好，有较好的应用前景[3]。因此，本研究

分别将超声引导下QLB与TAPB应用于剖宫产术后，

旨在对比两者的镇痛效果，现将结果报道如下：1资料与方法

1.1一般资料选择2022年1月至2023年4月

在西电集团医院行剖宫产的200例产妇为研究对象。

纳入标准：(1)足月分娩产妇，单胎妊娠；(2)具有剖宫产

指征；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级。排除

标准：(1)存在凝血系统功能障碍；(2)穿刺部位有感染、

溃烂、破损；(3)长期服用镇痛、镇静药物；(4)言语沟通障

碍。按随机数表法将产妇分为观察组和对照组，每组各

100例，两组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义

(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理

委员会批准，所有产妇及家属知情并签署知情同意书。and(3.52±0.49)pointsinthecontrolgroup;therestVASscoresat4h,12h,24haftersurgerywere(2.87±0.42)points,

超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛

超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛这是一种新兴的镇痛技术，主要通过超声引导下的神经阻滞来减轻疼痛，提高患者的术后舒适度。剖宫产手术是一种常见的产科手术，术后会伴随着疼痛，尤其是在剖宫产切口处。传统的疼痛管理方法包括口服镇痛药物和静脉输液，但这些方法存在一些限制，如患者可能出现镇痛药物不良反应，或者需要经常给予药物，无法长时间提供充分的镇痛效果。超声引导下腹横肌平面阻滞成为了一种备受关注的新型镇痛技术。

超声引导下腹横肌平面阻滞是一种通过超声来引导针头准确注射麻醉药物的技术。它利用超声波仪器来实时显示手术区域的解剖结构，包括腹横肌平面，以及腹横肌与腹直肌之间的间隙。医生可以通过观察超声图像来确定针头的位置和深度，从而准确注射麻醉药物。这种技术的优势在于，医生可以直观地观察到注射过程，减少了误刺的风险，可以更精确地定位麻醉药物的作用部位。

超声引导下腹横肌平面阻滞主要是通过在腹横肌平面注射局部麻醉药物来产生镇痛效果。麻醉药物通过阻断疼痛信号的传导路线来减轻疼痛感。在剖宫产手术后，患者常常会出现切口疼痛。而这种技术可以准确地靶向切口附近的神经，通过注射麻醉药物来实现切口镇痛的效果。这种方法可以提供较长时间的镇痛，有效地减轻患者的疼痛感，提高患者的术后生活质量。

超声引导下腹横肌平面阻滞是一种有效而安全的剖宫产术后镇痛技术。它通过超声引导下的针头定位来准确注射麻醉药物，从而实现切口附近神经的阻滞，减轻疼痛感。这种技术具有明显的优势，包括简单易学、安全可靠，对于改善患者术后生活质量具有重要作用。我们有理由相信，超声引导下腹横肌平面阻滞将会在剖宫产术后镇痛中得到广泛应用和推广。

临床腹直肌鞘阻滞相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症及临床应用

腹直肌鞘阻滞相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症及临床应用

神经阻滞是术后多模式镇痛的重要组成部分，腹直肌鞘阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一，主要阻滞肋间神经的前皮支，对腹部中线切口具有明确的镇痛效果，同时在疼痛诊疗中也有良好的应用。

概述

腹直肌鞘阻滞（RSB）是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术。

腹腔镜下行RSB。行腹腔镜脐疝修复时，脐伤口闭合后，从其他端口通过腹腔镜检查脐，通过皮肤在腹直肌和后鞘之间的 4个部位（双侧脐上下各 3 cm）注射局麻药，使用 22 G 针头分次注射 10 ml

0.25% 左旋布比卡因（总计 40 ml），注射时目测到后鞘肿胀，术后镇痛效果良好，此为 RSB 提供了一个新的思路。

解剖学特点

腹直肌鞘位于腹前壁，由腹外侧壁三块扁肌的腱膜构成，分前、后两层包绕腹直肌。腹横肌平面和腹直肌鞘均位于腹壁。

腹直肌鞘的局部解剖

腹直肌鞘位于腹前壁，为包裹腹直肌、锥状肌的致密且不完整的结缔组织鞘，鞘内除两条直肌外，其他内容物有 T7～T12神经的前皮支、淋巴管、腹壁上动脉和静脉、腹壁下动脉和静脉。

腹直肌鞘由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜构成（图 1～3），可分为前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层构成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜构成。在脐与耻骨联合连线中点（脐以下 4～5 cm）以下，3 层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘前层，后层缺如，形成一弯向下的弓状游离缘，称弓状线（半环线）。弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜。T7～T11肋间神经和肋下神经前皮支从腹横肌平面穿出后，向内走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间，从正中线两旁穿出。

从 T8～T11的所有肋间神经均在腹直肌外侧缘穿腹直肌鞘，并在腹直肌后方走行约 5 cm 后进入肌肉（偶尔在外侧缘进入腹直肌）。肋间神经的前皮支走行与腹直肌鞘的关系可能存在解剖变异，或同一患者可能存在双侧变异，阻滞时需考虑这些变异的影响。

腹直肌鞘阻滞临床应用进展

一、腹直肌阻滞

1、腹直肌阻滞的发现及解剖学基础

1899年，Schleich首次应用腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block, RSB）松

弛成人前腹壁。直到1996年由Ferguson和他的同事们应用于小儿疝修补

术镇痛后，才逐渐被人们所认识并推广到脐周及上腹部手术、腹腔镜手术的镇痛

领域。目前RSB主要用于脐旁疝术后镇痛，以及拟行全身麻醉的门诊患者的辅助

麻醉。但由于解剖变异和盲探下RSB操作效果不确切及并发症，长期以来RSB

一直被忽视。随着超声下神经阻滞可视化技术的日益发展，超声引导下RSB被重

新认识和发展。超声定位腹直肌鞘阻滞最早由Willschke H报道[1,3]。

腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹。腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜与

腹内斜肌腱膜前层融合而成，后鞘由腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜形成。

T6-T12脊神经前支出椎间孔后走行于相应肋间隙，在腹内斜肌和腹横肌之间斜

向内下走行至腹直肌后鞘与腹直肌之间的空隙，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹

前壁，支配相应区域的皮肤、肌肉和壁层腹膜［2,3］。根据这些解剖特点，可以在

腹直肌下或腹直肌上注射局麻药阻滞这些神经。

超声下可见到腹直肌前后鞘呈双层高回声亮线，其中的腹直肌呈低回声。腹

直肌后鞘深面为高回声的腹膜，其下方可见随呼吸而移动、因含气而呈高回声的

肠管。向外侧移动探头可见到腹直肌外侧缘，有时腹横肌一直延伸到腹直肌外侧

缘下方。旁矢状切面上，可见到腹直肌内的腱划，腹直肌下方由腹横肌腱和腹横

筋膜构成的双层高回声亮线非常明显。

2、阻滞方法及超声技术的应用

区域神经阻滞是临床麻醉和镇痛常用的方法，其临床效果主要取决于针尖的

位置。传统的神经阻滞方法主要是体表解剖标志定位法、盲探异感法和神经电刺

激法。RSB就是根据腹壁神经解剖特点，利用局麻药阻滞走行于腹直肌和其后鞘

之间的神经，达到腹壁正中区域的镇痛目的。RSB可根据经验在盲探下操作，穿

超声引导下腹横肌平面阻滞和切口局麻药浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的比较

龙波;孙唯韦;肖甄男;宋幽平

【摘要】Objective To compare the postoperative analgesic effect of

ultrasonography-guided transversus abdominis plane (TAP) block and

local wound infiltration in laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods Fifty

patients who underwent LC were randomly assigned to receive TAP block

(T group) or local wound infiltration (A group).In group T,40 mL of 0.25％

mpivacaine was administered in TAP block.In group A,0.5％ ropivacaine

was injected around the trocar and extraction site.Mean arterial pressure

(MAP) and heart rate (HR) were recorded at baseline,before incision,and 3

min after pneumoperitoneum.The dosages of remifentanil and sufentanil

and the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) were also

recorded.Visual analogue scale (VAS) scores for resting and coughing

腹横肌平面阻滞在妇科腔镜手术中的应用

腹横肌平面阻滞是一种用于减轻手术期间和术后疼痛的局部麻醉技术，近年来在妇科腔镜手术中得到了广泛的应用。该技术能够有效地减轻患者的疼痛感，减少手术期间的镇静药物剂量，提高手术效果，尤其是在妇科腔镜手术中，应用腹横肌平面阻滞可以有效地减少手术中的疼痛和并发症的发生率，提高手术的成功率和患者的术后舒适度。

腹横肌平面阻滞是一种选择性阻断腹横肌神经支配的神经阻滞技术，通过向腹直肌之间或腹横筋膜下注射麻醉药物，来达到疼痛控制的目的。在妇科腔镜手术中，常见的手术包括子宫肌瘤切除、子宫内膜异位症切除、卵巢囊肿切除等，这些手术通常需要在腹腔内做一些小的切口，而腹横肌平面阻滞可以减轻由这些切口所引起的疼痛，使患者更加舒适。

1. 减轻手术中的疼痛：腹横肌平面阻滞能够有效地减轻手术中的疼痛，提高患者的手术体验。传统的腹腔镜手术需要在腹部做出几个小的切口，这些切口可能会引起术后疼痛，而腹横肌平面阻滞可以有效地减轻这些疼痛感，使患者在手术过程中更加舒适。

2. 减少镇静药物的使用：传统的腹腔镜手术中，为了减轻患者的疼痛感，通常需要使用大量的镇静药物，而这些药物可能会引起术后恶心、呕吐等不良反应。而采用腹横肌平面阻滞技术可以有效减少镇静药物的使用，降低术后不良反应的发生率。

3. 提高手术效果：腹横肌平面阻滞可以使患者的肌肉放松，减少手术中的不适感，有利于医生进行手术操作，提高手术的成功率。

4. 术后快速康复：由于腹横肌平面阻滞可以有效地减轻手术中和术后的疼痛感，患者在术后更容易接受康复训练，术后恢复也更快。

考虑到腹横肌平面阻滞在妇科腔镜手术中的应用可以带来的这些好处，越来越多的妇科医生在手术中开始采用这种麻醉技术。虽然腹横肌平面阻滞在妇科腔镜手术中的应用已经被证明是安全有效的，但在对其进行应用时，医生还是需要对患者的病情进行全面的评估，结合患者的年龄、身体状况、手术部位等因素，在严格掌握技术的基础上谨慎使用。

围术期超声培训指南(2020年版)

·专家指南·

围术期超声培训指南（２０２０年版）中华医学会麻醉学分会超声学组

ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．０８．０２１基金项目：国家重点研发计划（２０１８ＹＦＣ２００１８００）超声技术以其简便、快捷、实用和可重复性等优势在麻醉学领域的应用日益广泛。超声引导下神经阻滞和血管穿刺技术、床旁超声（ｐｏｉｎｔ⁃ｏｆ⁃ｃａｒｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＰＯＣＵＳ）和围术期超声心动图均已成为麻醉学科不可或缺的临床技术手段。为进一步规范围术期超声培训，促进超声技术在围术期安全、广泛、合理使用，中华医学会麻醉学分会超声学组组织编写了本培训指南，以供麻醉同行参考。１　超声引导下神经阻滞与血管穿刺技术１．１　培训对象（１）具有医师资格证和医师执业证书；（２）完成住院医师规范化培训。１．２　培训目标通过理论和实践相结合的培训，学员能够了解超声成像基本原理，正确使用超声仪器及图像优化技术。掌握相关解剖基础知识；掌握临床常用超声引导神经阻滞与血管穿刺技术；掌握适应证与禁忌证及相关并发症的防治措施。培训结束后，学员应具备独立从事常见超声引导神经阻滞与血管穿刺技术的能力。１．３　培训内容和要求采用理论教学、模拟教学、临床操作与实践、病例讨论等形式，填写培训记录，培训时间为３个月。１．３．１　基本要求建议理论授课１８学时，模拟穿刺培训２学时，以病例为导向的临床思维培训６学时，文献学习６学时，每学时４５分钟。理论教学包括超声原理、局麻药药理、解剖基础和神经阻滞与血管穿刺的操作规范等内容（表１）［１⁃２］。操作教学内容包括上肢、下肢、躯干、脊柱和血管等部位的阻滞和穿刺方法，遵循由易到难的原则安排学习进程（表２）［３⁃４］。１．３．２　较高要求１．３．２．１　选修神经阻滞技术包括头颈部、上肢、下肢和躯干的部分较少使用或操作难度较高的阻滞方法（表３）［５］。根据培训基地和学员的具体情况进行教学，无最低例数要求。１．３．２．２　科研和教学能力训练（１）鼓励在３个月的培训时间内撰写临床病例报告或综述１篇，完成文献解读１篇或完整的病例讨论１次。（２）协助带教老师完成对初学者的带教工作，参与教学活动应包括理论课助教、超声模拟操作助教、超声临床操表１　超声引导下神经阻滞与血管穿刺理论培训学时分配教学内容学时超声基础，超声仪及神经刺激仪的使用１局麻药药理及局麻药中毒预防、诊断和治疗１解剖基础理论课：头颈，上肢，下肢，躯干，脊柱，血管局部解剖及超声解剖１２

普通外科围术期疼痛管理上海专家共识

上海医学2021

年第44

卷第1

期

・1

・

-共识与指南-

普通外科围术期疼痛管理上海专家共识

上海市医学会麻醉科专科分会上海市医学会普外科专科分会

【摘要】普

通外科手术的围术期疼痛可增加患者术后并发症的发生风险，影响患者术后早期活动和康复。上海市医学会

麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，撰写了《普通外科围术期疼痛管理上海专家共识》

本共识介绍了普通外科围术期疼痛管理的原则、疼痛管理的药物、疼痛管理的技术，阐述了普通外科常见手术围术期的多

模式镇痛方案，以及镇痛过程中常见问题的处理方法。在临床实践中，良好的围术期疼痛管理需要麻醉科医师、普通外科

医师和护士等多学科团队的参与和协作,根据不同的手术方式，结合患者自身因素影订个体化的术后疼痛管理方案，使

手术患者获得安全、有效、舒适和满意的镇痛效果。

【关键词

】普通外科；围术期；疼痛管理

【引用本文】上海市医学会麻醉科专科分会，上海市医学会普外科专科分会•普通外科围术期疼痛管理上海专家共识

［口上海医学，2021, 44(1)

： 1-7.

DOI

： 12.

普842/j. cnki. issn. 0253-9934. 202). 0).

普)

普通外科手术方式复杂、多样，围术期疼痛可

增加手术患者术后并发症的发生风险，影响患者

术后早期活动和康复。如在手术开始阶段未对疼

痛进行有效管理，持续的疼痛刺激可引起中枢神

经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为

难以控制的慢性疼痛。实施规范化的围术期疼痛

管理对于普通外科手术患者的术后康复具有重要

意义。为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上

海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，

综合国内外相关文献并结合上海市麻醉科和普通

外科医师的临床实践，撰写了《普通外科围术期疼

痛管理上海专家共识》，以以为普通外科围术期的

疼痛管理提供参考，促进患者的术后康复。

1普通外科围术期疼痛管理的原则B

1.0规范化镇痛管理普通外科手术的术后镇

麻醉关键技术目录

一、麻醉与镇痛技术

编号关键技术项目

1 全身麻醉

2 插管全麻

3 支气管内麻醉

4 喉罩全麻

5 非插管全麻

6 肺灌洗麻醉

7 监护麻醉

8 全身麻醉联合硬膜外麻醉

9 全身麻醉联合神经阻滞麻醉

10 局部静脉内麻醉

11 颈部硬膜外阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

12 胸部硬膜外阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

13 腰部硬膜外阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

14 腰麻（单次与连续）

15 腰麻复合连续硬膜外阻滞麻醉与镇痛技术

16 骶管阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

17 椎管内分娩镇痛技术

18 痛点阻滞技术

19 帽状腱膜阻滞技术与镇痛技术

20 眶上神经阻滞麻醉与镇痛技术

21 眶下神经阻滞麻醉与镇痛技术

22 滑车上神经阻滞麻醉与镇痛技术

23 球后神经阻滞技术

编号关键技术项目

24 三叉神经节阻滞麻醉与镇痛技术

25 上颌神经阻滞麻醉与镇痛技术

26 下颌神经阻滞麻醉与镇痛技术

27 面神经阻滞麻醉与镇痛技术

28 舌咽神经阻滞麻醉与镇痛技术

29 喉上神经阻滞麻醉与镇痛技术

30 迷走神经阻滞与镇痛技术

31 膈神经阻滞与镇痛技术

32 颏神经阻滞麻醉与镇痛技术

33 舌/下牙槽神经阻滞麻醉与镇痛技术

34 星状神经节阻滞麻醉与镇痛技术

35 颈丛神经（颈深丛和颈浅丛）阻滞麻醉与镇痛技术

36 枕大/枕小神经阻滞麻醉与镇痛技术

37 臂丛神经阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

38 肩胛上神经阻滞麻醉与镇痛技术

39 腋神经阻滞麻醉与镇痛技术

40 桡神经阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

41 尺神经阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

42 正中神经阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

43 指间神经阻滞麻醉与镇痛技术

44 椎旁神经阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

45 胸神经阻滞麻醉与镇痛技术

46 前锯肌平面阻滞麻醉与镇痛技术

47 肋间神经阻滞麻醉与镇痛技术（单次与连续）

小儿术后镇痛专家共识

小儿术后镇痛专家共识（2017版）

疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。

一、术前宣教和准备工作

(一)患儿及家属科普宣教

患儿及家属科普宣教的内容包括：

1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。

2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。

3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。 4.向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。

5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。

(二)制定围术期镇痛管理计划，做好术后疼痛观察记录