三级评价表
综评草表
请在以下空格中填写该生互评组内其他同学的姓名。 在互评姓名下方，填写该生对小组内其他同学的评价 互评人1 互评人2 互评人3 互评人4 互评人5 互评人6
互评人7
互评人8
互评人9
三级指标内容（加粗字体为关键指标项） 1 结和国家统一
热爱祖国，热爱人民，热爱中国共产党，自觉维护民族团
细 则
⑴热爱祖国，会唱国歌，理解国歌的内容和国旗、国徽的涵义，积极参加学校组织的相关教育活动；热爱家乡，初步了解家乡的风土人情; ⑵热爱社会主义，初步了解中国共产党领导中国人民进行革命、建设、改革的光荣历史与丰功伟绩，初步树立科学的世界观、人生观和价值观; ⑶对祖国和人民有责任感，勇于与损害国家和人民利益、危害国家安全、分裂祖国和破坏民族团结的言行作斗争; ⑷热爱祖国的语言文字，在公共场合说普通话，写规范字。 (达到3项为合格，少于3项为不合格)
2 遵守法律法规
⑴积极参加班级、学校等组织的法制教育活动，做到学法、知法、守法，懂得用法律保护自己的合法权益，自觉履行法律规定的义务； ⑵自觉遵守交通法规，不闯红灯，不违章骑车；反对迷信，拒绝毒品，抵制邪教，不做法律禁止的事； ⑶在保证自身安全的条件下，发现违法犯罪行为能见义勇为； ⑷不看淫秽信息影像，文明上网，慎重交友；不涉足网吧、游戏机房等未成年人不宜活动的场所。 （被司法机关确认有违法犯罪行为的为不合格）
细 则
⑴积极参加集体活动，珍惜集体荣誉； ⑵能正确处理个人与集体的关系，勇于担责，知错就改，能主动承担因自身错误而造成的后果； ⑶团结同学，乐于合作。 （达3项为合格，有任意1项达不到为不合格）
9 善于交流，学会分享 细 则
⑴在集体活动中主动参与交流，发表自己的见解； ⑵耐心倾听，尊重他人发言； ⑶欣赏他人，乐于分享，为人宽容。 （达3项为合格，有任意1项达不到为不合格）
评价量表与三级学历案模板
【附件 1】各类评价量表：
第一初中“素养型和合课堂”教学评价量表时间：年月日评价人：
“教学评一致性”综合观课量表
时间：年月日观课人：
学生课堂活动观察量表
时间：年月日观课人：
小组合作学习观察量表
时间：年月日观课人：
学生课前准备观察量表
时间：年月日观课人：
学生课堂表现观察量表（个例观察）
时间：年月日观课人：
诸城市第一初级中学
XX 学科 20XX—20XX 学年 X 学期课程纲要
课程名称：X 年
级 XX 学科X 册
课程类别：必修
（基础类）学
习材料：XXX 出
版社 XXX 版学习
时间：X课时
导师团队：诸城市第一初级中学X
学科教研团队导学教师：
监学家长：学习主体：X 年级课程背景：
课程目标：
课程评价：
课程内容：
课程实施：
课程实施建议：
（1）给教师的教学建议：（2）给家长的监学建议：（3）给学生的学习建议：
XX 学科 X 册第 X 单元学历案
x 年级 xx 学科课时学历案
课题：xxxxxxx
主备人：
审核团队：
集备时间：
年 月 日
【课标要求】
【学习目标】
【课前自主学习】
【课中合作探究】 情境导入： 任务一：
活动一: 评价一： 活动二： 评价二
任务二：
活动一: 评价一： 活动二： 评价二 知识建构（思维导图）：
【达标评价】
【学后/教后反思】
【课后巩固拓展】
编号：
…
…。
培训三级评估表样本
GEC Program6Sigma实战培训三级评估表（一）第一某些：个人资料姓名：部门：职务：上级主管部门：上级主管姓名填写日期：第二某些：（主管或经理填写）（一）培训前准备1、你与否清晰本次课程培训目？□是□否□不太清晰□其他（请阐明）2、你与否清晰通过本次学习能达到什么样目的？□是□否□不太清晰□其他（请阐明）3、你与否清晰该员工在哪些方面需要培训？□是□否□不太清晰□其他（请阐明）4、培训前，你与否给员工进行了培训前辅导？让其明确培训目和目的？□是□否□不太清晰□其他（请阐明）（二）员工状况1、你以为该员工质量意识如何？□质量意识弱□质量意识需要提高□质量意识强2、你以为该员工需要在哪些方面进一步提高或改进？□质量管理意识加强□质量管理有关知识、工具学习□合理运用质量管理知识及工具□积极改进个人工作中工作办法□提高工作流程质量和技术水平3、你与否让该员工明白什么行为是在培训后需要改进？□是□否□其他（请阐明）4、你与否规定员工参加完培训后，拟订个人行为改进筹划表？□是□否□其他（请阐明）5、你与否有筹划在培训后针对员工行为拟订有关监控办法？并执行这一办法？□是□否□其他（请阐明）6、依照平时工作体现，该员工行为在培训前综合得分为：（综合得分为如下四某些测评得分总和，请在您以为最符合实际选项前打“√”,总分为100分。
）（1）对6Sigma MAIC “测量”阶段掌握状况测评（总分：25分）□能全面掌握测量系统工具，量化辨认客户规定并将其与公司战略相结合，从而制定六西格玛项目筹划并预测收益。
（20-25分）□能较好掌握测量系统工具，量化辨认客户规定并将其与公司战略相结合，从而制定六西格玛项目筹划并预测收益。
（15-20分）□能基本掌握测量系统工具，不能量化辨认客户规定并将其与公司战略相结合，从而制定六西格玛项目筹划并预测收益。
（10-15分）□能某些掌握测量系统工具，不能量化辨认客户规定，无法将其与公司战略相结合从而制定六西格玛项目筹划并预测收益。
三级标准化评分细则表
冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则考评说明1.本评分细则适用于冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业企业（以下统称冶金等工贸企业）根据《企业安全生产标准化基本规范》(AQ/T9006-2010)开展安全生产标准化自评、申请、外部评审及各级安全监管部门监督审核等相关工作。
冶金等工贸企业已有专业评定标准的，优先适用专业评定标准。
2.本标准共有13项一级要素、42项二级要素及194条企业达标标准。
3.在评分细则中的自评/评审描述列中，企业及评审单位应根据评分细则的有关要求，针对企业实际情况，如实进行得分及扣分点说明、描述，并在自评扣分点及原因说明汇总表（见附表）中逐条列出。
4.本评定标准中累计扣分的，均为直到该考评内容分数扣完止，不出现负分。
有特别说明扣分的（在考评方式中加粗的内容），在该类目内进行扣分。
5.本评定标准共计1000分，最终标准化得分换算成百分制。
换算公式如下：标准化得分（百分制）=标准化工作评定得分÷（1000－不参与考评内容分数之和）×100。
最后得分采用四舍五入，取小数点后一位数。
6.标准化等级共分为一级、二级、三级，其中一级为最高。
评定所对应的等级须同时满足标准化得分和安全绩效等要求，取最低的等级来确定标准化等级（见下表）。
7.冶金等工贸企业安全生产标准化考评程序、有效期、等级证书和牌匾等按照《全国冶金等工贸企业安全生产标准化考评办法》（安监总管四〔2011〕84号）的有关要求执行。
冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表自评/评审单位：自评/评审时间：从年月日到年月日— 3 —— 4 —— 5 —— 6 ——7 ——8 ——9 ——10 ——11 ——12 ——13 ——14 ——15 ——16 ——17 ——18 ——19 ——20 ——21 ——22 ——23 ——24 ——25 ——26 ——27 ——28 ——29 ——30 ——31 ——32 ——33 ——34 ——35 ——36 ——37 ——38 ——39 ——40 —。
三级医院优质护理服务检查评价表
（六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（6分）
1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（1分）；
2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（1分）；
3.ICU床护比达到2.5-3:1（1分）；
4.手术室护士与手术床之比≥3:1（1分）；
2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）；
3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。
查阅工作方案、查阅有关文件
（三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。
1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）；
2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；
3.有培训的实施记录（0.5分）。
查阅近3年在职培训工作计划、实施记录；
护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分
注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合要求，则扣去相应分值，扣完为止。
2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。
1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；
4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。
查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色（1分）；
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（1分）。
中小学教师水平评价标准参考表(三级、二级、一级、高级、正高级—2019年版)
中小学高级教师水平评价标准参考表
注：1.担任班主任工作年限：担任共青团专职书记、小学大队辅导员、心理健康教育专职教师、年级组长、学校正职校长、正职党委（党支部）书记、分管德育工作的校级领导、政教主任工作年限可按班主任工作年限计算；小学和幼儿园副班主任年限2年折算为班主任年限1年
2.论文：指通过逻辑论述，阐明作者的学术观点，回答学科发展及实际工作问题的文章，应包括论题（研究对象）、论点（观点）、论据（根据）、结论、参考文献等内容。
其学术水平（价值）由评委会专家公正、公平、全面地评定。
凡对事业或业务工作现象进行一般描述、介绍、报道的文章，不能视为论文。
所有学术论文的清样稿或录用通知（证明）不能作为已发表的依据。
3.教育教学科研课题：指教育行政部门或教研部门组织立项的科研课题。
烧伤外科技术标准评价表【上海三级综合医院版本】
6
大范围皮肤缺损或坏死（≥5%TBSA）
5
病史，症状，体征
清创、换药、全身支持治疗、各类皮片或皮瓣修复创面
7
大范围皮肤软组织感染（≥5%TBSA）
4
病史，症状，体征
全身抗感染、全身支持、反复清创引流、皮片或皮瓣修复
8
各类慢性、难愈、复杂创面处理
10
病史，症状，体征
液体复苏、全身支持、抗感染、脏器功能的针对性治疗，创面处理（换药、皮片移植）
5
可引起中毒、导致严重脏器功能损害的化学烧伤
2
病史，临床症状、体征，实验室检查，影像学检查
液体复苏、抗感染、全身支持治疗、脏器功能的针对性治疗、换药、皮片移植（苯酚、磷等特殊类型化学烧伤早期切削手术治疗）
6
烧伤脓毒症
8
临床症状、体征，实验室检查，影像学检查
开放气道，气道管理，通气支持，支气管镜介入治疗
3
伴严重脏器并发症，或有广泛肌腱、骨骼、内脏器官暴露的电烧伤
4
病史，临床症状、体征、CT、MRI、血管照影，实验室检查
全身支持、抗感染、脏器功能的针对性治疗、反复清创、皮片或皮瓣/组织瓣修复
4
不引起中毒的大面积化学烧伤（烧伤面积≥30%TBSA）
2
病史，临床症状、体征，实验室检查
10
病史，临床症状、体征、CT、MRI、血管照影
全身支持、反复清创、游离植皮、皮瓣/组织瓣修复
4
中等面积化学烧伤（烧伤面积＜30%TBSA），无严重脏器并发症
5
病史，临床症状、体征
冲洗创面、液体复苏、抗感染、全身支持治疗、换药、皮片移植（网状皮、邮票皮）
三级医院日常统计学评价指标表
1、资源配置2、工作负荷3、治疗质量1.1 实际开放床位1.2 重症医学科床位数1.3 急诊留观床位数1.4 全院职工总数1.5 卫生技术人员数其中：医师数护理人员数医技人员数1.6 医院医用建造面积2.1 年门诊人次2.2 年健康体检人次2.3 年急诊人次2.4 年急诊留观人次2.5 年住院患者入院例数2.6 年出院例数2.7 出院患者实际占用总床日数2.8 年住院手术例数2.9 年门诊手术例数3.1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数3.2 恶性肿瘤患者手术前诊断与手术后诊断符合例数3.3 住院患者死亡例数自动出院例数3.4 住院手术例数住院手术死亡例数3.5 住院危重抢救例数住院危重抢救死亡例数4、工作效率5、患者负担6、资产运营、7、科研能力(近五年)4.1 出院患者平均住院日4.2 平均每张床工作日4.3 床位使用率(%)4.4 床位周转次数5.1 每门诊人次费用(元)其中每门诊人次药费(元)5.2 每住院人次费用(元)其中每住院人次药费(元)6.1 流动比率(%)6.2 速动比率(%)6.3 医疗收入/百元固定资产6.4 业务支出/百元业务收入6.5 资产负债率6.6 固定资产总值6.7 医疗收入6.8 药品收入/医疗收入6.9 医用材料收入/医疗收入9.1 国内论文数ISSN9.2 SCI 收录论文数9.3 国内论文数及被引用次数(以中国科技核心期刊发布信息为准)以上论文数/每百张开放床位9.4 承担与完成国家级科研课题数9.5 承担与完成省级科研课题数以上科研数/每百张开放床位9.6 获得国家级科研基金额度9.7 获得省级科研基金额度B-1 医疗质量监测指标1、急性心肌梗死ICD-10：I21-I222、充血性心力衰竭ICD10:I50.0 (包括第二诊断)3、脑出血和脑梗死ICD10:I60-I634、创伤性颅脑损伤ICD10:S065、消化道出血(无并发症) ICD10: K25-K28.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0,K92.26、累及身体多部位的损伤ICD10：T00-T077、细菌性肺炎 (成人、无并发症) ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 (不包括J17*)8、慢性阻塞性肺疾病ICD10: J449、糖尿病短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E1410、结节性甲状腺肿ICD10: E0411、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.112、前列腺增生ICD10:N4013、肾衰竭ICD10:N17-N1914、败血症(成人) ICD10:A40-A4115、高血压(成人) ICD10:I10-I1516、急性胰腺炎ICD10:K8517、恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.10118、恶性肿瘤术后维持性化疗ICD10:Z51.201、Z51.1032B-2-1 医疗质量监测指标1、髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.51-552、椎板切除术或者脊柱融合相关手术ICD-9-CM-3：03.01、02、09，80.50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，84.60、61-69，03.0、03.1-2、03.4-73、胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.6 或者52.74、食管切除术ICD 9-CM-3：42.4，42.40-42，42.5，42.51-56，42.58-59，42.61-69，43.995、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23、246、冠状动脉旁路移植术(CABG) ICD-9-CM-3：00.66、36.01、36.02、36.05-07、7、经皮冠状动脉介入治疗(PCI) ICD-9-CM-3：36.06, 36.078、颅、脑手术ICD-9-CM-3：01. 2-6、02.0、02.1-49、子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-710、剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911、阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-2、4-9，伴Z37 阴道分娩的患者12、乳腺手术ICD-9-CM-3：85.413、肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.514、胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.915、直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.616、肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-517、血管内修补术ICD 9-CM-3：38.34、38.44、38.64、39.71-743B-2-2 医疗质量监测指标18.恶性肿瘤手术是指主要诊断ICD10 C00-C97，伴手术/操作ICD.9-CM-3 “某器官全切除术”、或者大部份(或者部份)切除术者18.1 甲状腺癌联合根治术ICD9-CM-3: 06.2-06.518.2 喉癌联合根治术ICD9-CM-3: 30.418.3 肺叶切除术ICD9-CM-3: 32.4 002全肺切除术ICD9-CM-3: 32.5胸腔镜肺癌切除术ICD9-CM-3:32.41、32.5018.4 食管部份切除、食管胃弓上吻合术ICD9-CM-3: 42.5食管部份切除、食管胃弓下吻合术ICD9-CM-3: 42.518.5 胃远端切除术ICD9-CM-3: 43.6、43.7胃近端切除术ICD9-CM-3: 43.5全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99根治性全胃切除术ICD9-CM-3: 43.9918.6 肝叶切除术ICD9-CM-3: 50.3001半肝切除术ICD9-CM-3: 50.3002肝段切除术ICD9-CM-3: 50.2 203肝肿物不规则切除术(部份切除术) ICD9-CM-3: 50.2 2014B-2-3 医疗质量监测指标18.7 左半结肠切除术ICD9-CM-3: 45. 75右半结肠切除术ICD9-CM-3:45. 73直肠前切除术ICD9-CM-3:48.6 301腹会阴直肠切除术CM-3:48.5 01腹腔镜结直肠癌根治术手术ICD9-CM-3:48.5118.8 惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术) ICD9-CM-3:52.7胰体尾切除术ICD9-CM-3:52.5218.9 乳腺癌改良根治术ICD9-CM-3:85.4乳腺癌保留乳房术ICD9-CM-3:85.2 10318.10 肾癌根治术ICD9-CM-3:55.5肾肿瘤保留肾单位手术ICD9-CM-3:55.318.11 前列腺癌根治术ICD9-CM-3: 60.518.12 根治性膀胱切除术ICD9-CM-3:57.7118.13 双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3: 65.18.14 全子宫切除术ICD9-CM-3: 68.46、68.618.15 盆腔淋巴结清扫术ICD9-CM-3: 40.59035B-3 医疗质量监测指标(2)麻醉中浮现氧饱和度重度降低例数(1)全身麻醉例数 (3)全身麻醉结束时使用催醒药物例数其中：体外循环例数(4)麻醉中因误咽误吸引起呼吸道梗阻例数(2)脊髓麻醉例数 (5)麻醉意外死亡例数(3)其他类麻醉例数 (6)其他非预期的相关事件例数(1)门诊患者例数(1) ASA - Ⅰ级例数(2)住院患者例数术后死亡例数其中：手术后镇痛 (2) ASA - Ⅱ级例数术后死亡例数复苏成功例数。
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项
目
复工安全生产基本条件评价内容
评价结论及人员签字
矿井初评价
子公司把关评价
安准办复核评价
结论
签字
结论
签字
结论
签字
4
机
电
签定“双回路”供电建设协议，与矿井同步建设
不存在国家明令淘汰的机电设备
井下电器设备必须符合防爆要求，应有接地、过流、漏电保护装置，属于安全标志管理目录内的矿用产品应有安全标志
矿井提升使用矿用提升绞车，装有齐全的保护装置和深度指示器
为井下作业人员办理意外伤害险，并支付保险费
煤矿的法定代表人必须保证安全生产投入，并按规定交纳安全风险抵押金
安全组织机构健全，有健全的安全生产责任制，安全管理工作制度齐全，各工种
有岗位责任制和操作规程
特种作业人员经专门培训合格，取得特种作业操作资格证书，持证上岗，并按
规定配足配齐
2
生
产
有批准的技改设计，并按照设计和安全专篇施工，巷道支护符合要求
7
救护
建立应急救援组织，不具备单独建立的指定兼职应急救援人员，并与矿山
救护队签定协议
8
火工品
严格执行火工品领取、使用、回收、存放制度，严禁购买、储藏和使用
非法火工品
9
培
训
煤矿主要负责人和安全管理人员经培训、考核合格，并持有有效的安全资格证
特种作业人员经专门培训合格，取得特种作业操作资格证书，持证上岗，并按规定配足配齐
掘进工作面实现“三专两闭锁”
矿井有完善的防尘供水系统，喷雾和洒水装置使用正常，巷道无浮煤堆积，
煤尘有爆炸危险性的矿井，有预防和隔绝煤尘爆炸的措施
有粉尘的检测与职业危害防治措施，并为从业人员提供符合标准的劳动防护用品
按规定配足自救器，入井人员必须佩戴自救器
矿井有火灾防治的措施和设施
资源整合煤矿复工安全生产基本条件评价表
必须按照矿井瓦斯等级选用相应的煤矿许用炸药和雷管，爆破由专职爆破工担任，并严格执行井下爆破制度
资源整合煤矿复工安全生产基本条件评价表
序号
项目
复工安全生产基本条件评价内容
评价结论及人员签字
矿井初评价
公司把关评价
安准办复核评价
结论
签字
结论
签字
结论
签字
3
一
通
三
防
通风系统合理，生产水平和采区实施分区通风，采区进回风巷贯穿整个采区，
大同煤矿集团公司
资源整合煤矿复工安全生产基本条件评价表
年月日
资源整合矿井复工或复产评价审核表
矿井名称
矿井简介
矿井整顿
整顿方案编审
公司评价
时间
评价结论
申请报告
公司领导层意见
总经理
总工程师
机电副总经理
生产副总经理
安全副总经理
集团公司安准办意见
集团公司分管副总经理意见
资源整合煤矿复工安全生产基本条件评价表
局部通风机管理符合《煤矿安全规程》要求，通风设施齐全可靠
矿井风量满足生产要求，无微风、无风和瓦斯超限现象
矿井装备瓦斯监测监控系统，维护、运行正常
严格执行瓦斯检查制度，瓦斯检测仪器能定期维护、校验、检定、检测数据
准确可靠
按规定填报瓦斯日报表，并有矿长、技术负责人审核签字
高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井应有瓦斯抽放措施，高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井
序号
项目
复工安全生产基本条件评价内容
评价结论及人员签字
矿井初评价
公司ห้องสมุดไป่ตู้关评价
安准办复核评价
结论
签字
结论
签字
结论
签字
1
矿井资料及安全管理
持有有效的采矿许可证
建设项目有立项与开工审批文件、基建手续完备、有批准的安全专篇
建设矿井企业名称证明材料
制定了矿井复工整改实施方案
施工队伍，监理单位具有相应资质，并签订了合同或协议
立井升降人员使用罐笼或带有乘人间的箕斗，并装设防坠装置
斜井运送人员使用专用人车，并装设防跑车装置
矿井矿内外，井上下和重要场所，主要工作地点通信设施完善畅通
5
地质
有批准的地质报告，矿井有完善的防排水系统，采掘工作面受水患威胁时，必须编制探放水设计，坚持“预测预报、有掘必探、先治后采”
6
劳资
劳动用工登记备案率，从业人员劳动合同签定率、工伤保险率均达100%