社区糖尿病高危人群的筛查及评估
糖尿病高危管理制度
糖尿病高危管理制度为了有效预防和控制糖尿病的发病和并发症，建立健全的糖尿病高危管理制度至关重要。
本文将从糖尿病高危人群的识别、干预和监测等方面，提出糖尿病高危管理制度的建议。
一、高危人群的识别为了筛查出糖尿病高危人群，可采用以下方法：1. 族群风险评估：对于有糖尿病家族史的人群进行风险评估，例如亚裔人群、非裔人群、拉美裔人群等；2. 体重指数：针对肥胖人群进行体重指数（BMI）测定，BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖；3. 血糖筛查：对于年龄≥40岁的人群进行空腹血糖检测，血糖≥6.1mmol/L为疑似糖尿病高危；4. 其他危险因素：如高血压、高脂血症、不良的生活方式等。
二、高危人群的干预对于糖尿病高危人群，应采取以下干预措施：1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等；2. 药物干预：可以考虑使用胰岛素增敏剂、降糖药物等进行干预；3. 心理干预：对于焦虑、抑郁的高危人群，进行心理干预和支持。
三、高危人群的监测对于已识别为糖尿病高危人群，应建立定期的监测机制：1. 血糖监测：定期进行血糖监测，包括空腹血糖、餐后血糖等；2. 体征监测：定期监测血压、血脂、肾功能、眼底等体征；3. 随访服务：建立高危人群的随访服务机制，及时发现异常情况并进行干预。
四、教育和宣传为了增强社会对糖尿病高危管理的认识，还需要进行相关教育和宣传工作：1. 宣传推广：通过媒体、健康教育活动等渠道，宣传糖尿病高危管理的重要性；2. 社区教育：在社区开展糖尿病高危人群的健康教育活动，提高糖尿病风险意识；3. 多方合作：与医疗机构、社会组织等合作，共同开展糖尿病高危管理工作。
五、医疗机构的支持医疗机构在糖尿病高危管理中扮演着重要角色：1. 建立档案：建立糖尿病高危人群的电子健康档案，便于管理和监测；2. 提供服务：为高危人群提供专业的糖尿病管理服务，包括医生咨询、营养师指导等；3. 数据管理：对高危人群的数据进行管理和分析，为政府决策提供依据。
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预
社区糖尿病高危人群筛查及健康干预摘要目的：分析上海市崇明社区糖尿病高危人群现状，为社区糖尿病防治提供科学依据。
方法：采用现场问卷调查、体格检查和实验室检查方法，共完成筛查792例糖尿病高危人群，其中男性227例，女性515例，平均年龄63.93±6.38岁。
结果：检出糖尿病患者116例，检出率14.65%。
经logistic回归分析显示，年龄、性别、超重肥胖、高血压史、糖尿病家族史和血脂异常是糖尿病高危人群的主要危险因素。
结论：糖尿病高危人群筛查工作可以较好的发现糖尿病患者及其相关危险因素，应重视社区糖尿病高危人群的筛查工作，并采取针对性的干预措施，降低糖尿病患病风险。
关键词：糖尿病；高危人群；筛查；健康干预Community diabetes screening and health interventionFan YunyanCommunity Health Service Center of Chenjia Town, ChongmingDistrict, Shanghai Shanghai202162Abstract Objective: To analyze the status of high-risk population of diabetes in Shanghai Chongming community, and to provide scientific basis for community diabetes prevention and treatment.Methods: Using questionnaires, physical examinations and laboratory examinations, 792 high-risk groups of diabetes were screened, including 227 males and 515 females, with an average age of 63.93±6.38 years.Results: A total of 116 patients with diabetes were detected, and the detection rate was 14.65%. Logistic regression analysis showed that age, history of hypertension, family history of diabetes and dyslipidemia were the main risk factors for high-risk groups of diabetes. Conclusion: The screening of high-risk groups of diabetes can better detect diabetespatients and their related risk factors. Attention should be paid to the screening of high-risk groups of diabetes in the community, and targeted intervention measures should be taken to reduce the risk of diabetes.Key words:diabetes;high-risk population; screening; influencing factor糖尿病是严重危害人类健康的全球性公共卫生问题，发病率与死亡率日益上升，疾病负担呈上升趋势[1]。
糖尿病高危人群筛查工作制度
糖尿病高危人群筛查工作制度
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糖尿病高危人群筛查工作制度
为初期辨别和筛查本辖区的糖尿病患者,提升糖尿病的初期诊疗率、确诊率，达到早发现、早干涉、早治疗的成效，特制定本制度。
主要对以下高危人群进行筛查，并实时记录和随访。
1）过去有糖调理受损史
2）年纪≥40岁
3）BMI≥24，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
4）2型糖尿病的一级家属
5）高危种族
6）有巨大儿（出生体重≥ 4kg）生产史，妊娠糖尿病病史
7）有高血压（成人血压≥ 140/90mmHg），或正在接受降压治疗
8）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即）者，或正在接受调脂治疗
9）心脑血管病变者，静坐生活方式
10）有一过性类固醇引诱性糖尿病病史者
11）BMI≥30kg/m2的多囊卵巢综合征患者
12）严重精神病和或长久接受抗抑郁症药物治疗的患者
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国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
高血压糖尿病高危人群管理规范
高血压、糖尿病高危人群规范管理1、高血压糖尿病高危人群筛查（1）高危人群确定标准高血压高危人群确定标准：使用高血压高危人群筛查表中（高血压危险评分表）（见附表1），符合其中任何一项，即高危得分记为≥1分，就可以判定为高血压高危个体，全部符合，标记为4分。
糖尿病高危人群确定标准：使用糖尿病高危人群筛查表中糖尿病危险积分表（见附表2）进行患病危险评估。
如其危险积分≥14分，则确定此人为糖尿病高危个体。
（2）高危人群筛查途径及登记。
采取电话预约、入户随访等方式，在居民建档、35岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗、健康体检等过程中开展筛查工作。
填写高血压糖尿病高危人群筛查表并录入居民健康档案网络。
（3）对符合高危标准的个体进行生活方式的指导，并填写记录（见附表1和2），并纳入高危人群管理。
2、高危人群健康档案管理（1）对纳入管理的糖尿病和高血压高危人群进行每半年一次的随访,高血压高危个体每半年至少测量1次血压，糖尿病高危个体每半年至少测量1次指尖血糖，提供生活方式指导，并记录有针对个体行为危险因素的干预内容（见附表3或4），及时将随访信息录入健康管理系统。
（2）随访干预方式为预约到门诊就诊、家庭访视等。
随访干预内容主要包括对高危个体进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理平衡等咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；有针对性地发放健康教育处方和宣传资料；每半年进行一次危险因素的评估。
（3）随访过程中，如高危个体血压或血糖测定值达到高血压或糖尿病诊断标准时，应将其转入上级医疗卫生机构进一步检查以明确诊断，对于确诊的高血压、糖尿病患者，纳入高血压、糖尿病患者管理。
怎样算一份合格档案糖尿病高危人群高血压高危人群筛查表+高血压高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的高血压高危人群随访表糖尿病高危人群糖尿病高危人群筛查表+糖尿病高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的糖尿病高危人群随访附表1姓名：编号：□□□-□□□□ 筛查日期：年月日高血压高危人群评分表：符合高危标准的人群填写以下内容：下次随访时间：年月日随访医生签名：附表2姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期: 年月日下次随访时间：年月日随访医生签名：。
社区糖尿病病例筛查与登记制度
便捷性。
强化信息管理
加强糖尿病病例信息管 理，实现信息共享和动 态监测，为防治工作提
供有力支持。
加强合作与交流
加强与相关部门和机构 的合作与交流，共同推 进糖尿病防治工作，提
高防治效果。
05
社区糖尿病病例筛查与登记制 度的意义与价值
Chapter
政策效果评估
通过对登记数据的分析，可以评估相关政策的实施效果，为政策 调整提供依据。
科研价值
登记数据可以为科研人员提供宝贵的研究资料，推动糖尿病防治 领域的科研进步。
THANKS
感谢观看
供依据。
提高服务质量
02
通过对糖尿病患者的筛查和登记，可以更加有针对性地提供健
康教育和指导，提高服务质量。
加强医防融合
03
促进社区卫生服务机构与医疗机构的紧密合作，形成糖尿病防
治的合力。
为相关政策制定提供数据支持
流行病学调查
通过对社区糖尿病病例的筛查和登记，可以了解糖尿病在社区的 流行情况，为流行病学调查提供数据支持。
定期检查
定期对筛查与登记工作进行检查 ，包括筛查率、登记完整率、信 息准确性等方面，确保工作质量
。
评估指标
制定评估指标，如筛查率、检出 率、管理率等，对筛查与登记工 作效果进行评估，及时发现问题
并改进。
持续改进与优化建议
加强宣传教育
持续加强糖尿病防治知 识宣传，提高居民健康 意识和自我保健能力。
完善筛查方法
数据分析与应用
对登记数据进行定期分析，为 社区糖尿病防治工作提供科学
依据。
数据共享与合作
与相关医疗机构和研究机构进 行数据共享和合作，推动糖尿
专家共识-糖尿病高危人群的筛查和干预：解析
专家共识-糖尿病高危人群的筛查和干预：解析一、背景糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球患病人数已超过4亿人，其中我国糖尿病患者数量已达1.14亿，位居全球首位。
糖尿病及其并发症给患者带来了巨大的生理痛苦和经济负担。
早期筛查和干预糖尿病高危人群对于延缓糖尿病进展、降低并发症发生率具有重要意义。
为此，我国糖尿病领域的多位专家共同撰写了《糖尿病高危人群的筛查和干预专家共识》，旨在为糖尿病的早期诊断、预防和干预提供科学依据。
二、糖尿病高危人群定义及筛查方法2.1 糖尿病高危人群定义根据《糖尿病防治指南》（2017年版）的规定，具有以下任意一项的人群被视为糖尿病高危人群：1. 家族史：一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有糖尿病病史。
2. 年龄：40岁以上。
3. 体重指数（BMI）：≥24kg/m²。
4. 体力活动不足：每周运动时间少于150分钟。
5. 饮食习惯：高糖、高脂饮食。
6. 高血压：血压≥140/90mmHg。
7. 高血脂：血脂异常。
8. 妊娠糖尿病史。
9. 抗精神病药物或抗抑郁药物治疗史。
2.2 糖尿病筛查方法针对高危人群，建议采用以下筛查方法：1. 空腹血糖检测：空腹血糖≥6.1mmol/L可考虑进一步诊断。
2. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：餐后2小时血糖≥7.8mmol/L可考虑进一步诊断。
3. 糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c≥6.5%可考虑进一步诊断。
三、糖尿病干预策略针对糖尿病高危人群，应采取以下干预策略：3.1 生活方式干预1. 饮食指导：遵循低糖、低脂、高纤维的饮食原则，控制总热量摄入，保持合理膳食结构。
2. 运动建议：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
3. 戒烟限酒：戒烟，限制酒精摄入，避免二手烟暴露。
4. 心理平衡：保持良好的心理状态，减轻压力，提高生活质量。
3.2 药物干预1. 针对高危人群，可考虑使用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等药物进行预防性治疗。
abcd2评分中文
abcd2评分，即糖尿病前期筛查评分，是用于评估个体糖尿病风险的一种评分方法。
abcd2评分法将糖尿病风险分为低危、中危和高危三个等级，其中高危人群需要接受进一步的糖尿病筛查。
abcd2评分的具体评分标准如下：年龄：45岁及以上得1分。
空腹血糖：≥5.6mmol/L得1分。
糖化血红蛋白：≥5.7%得1分。
血压：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg得1分。
血脂：总胆固醇≥5.2mmol/L或甘油三酯≥1.7mmol/L得1分。
家族史：直系亲属中有糖尿病患者得1分。
根据上述评分标准，得分越高，糖尿病风险越高。
一般来说，abcd2评分在0-2分为低危人群，3-4分为中危人群，5-6分为高危人群。
对于高危人群，建议进行进一步的糖尿病筛查，以确定是否患有糖尿病。
需要注意的是，abcd2评分只是一种评估糖尿病风险的工具，不能替代医生的诊断。
如果您的得分较高，建议及时咨询医生，接受进一步的检查和治疗。
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２ 血糖控制不满意 ，且从未确诊为糖 尿病 ． ２
告诉患者
此次血糖高 于正 常，有患糖尿病 的可 能性 ，但 一次测量 出的血糖升高 ，不一定是糖尿病 ，去除可 能引起血糖升 高如患病 的急性期 、感染 、应激等原 因后 ，３天 内再测
１ 为社 区每一位居 民建 立健康 档案 询 问居 民基本信 ． １
◎ ＭＭＩ远致 ＥＯＳＵＦ ＤＤ代ＡＣ ．ＥＣ］ 屡 Ｎ Ｏ ＣＲＥＮ Ｉ 现Ｄ ＮＤ Ｃ ＥＴ程 为Ａ Ｉ ＮＯ
２０下 第１第 ０４半 １期９ ０ ・期 ８月 月 年 ４ 第 总刊 ７
社 区糖尿病高 危人群 的筛查及评估
刘春萍 王淑 云 冯 冶 吉林省 吉林市新世 纪 医院 （ ３ ０ １ １２ ２ ）
选择项 目，一般 以适量 、全身性 、有节奏 的有氧运动 为
好，如慢跑 、快走 、游泳 、舞蹈 、太极拳等 。运动一般 在饭后 ｌ ｈ开始 ，每次 ２ ￣６ ｍ ｎ左右 ，每周至少 ５ ０ ０ｉ ～７
次 ，运 动 后 心 率 ＜ ｌ０ ７ 一年龄 岁 。运 动项 目要 与 患者 的年
龄、社会 、经济、文化 背景及 身体素质相适应 。 ３４ 保持 良好 的心理状 态 糖尿病 的发病 机制 中，无 ． 论是 家族遗 传 、遗传 易感 等方 面 ，都与 环境及 精神 因
Ｂ 在 １．～２ ． ｇ 为正常体重 ， ＭＩ ８５ ３ ｋ／ ９ ｍ２ 超过 ２ ｋ／ 提示 ４ ｇ ｍ２ 超 重或肥胖 。腰 围：男性超过 ８ ｍ （ ５ｃ ２尺 ６寸 ） 、女性 超过 ８ ２尺 ４寸 ） ０ ｍ（ ｃ 提示 向心性肥胖 。 腰臀 比 （ Ｒ） ＷＨ ：
３ 理想体重计算 标准体重 （ ） 身高 （ｍ ． ２ ＝ ｃ ）一１５ ０； 理想体重＝ 标准体重 ±１％；超过标准体重 ２ ％为肥胖 ； ０ ０
势 ，成为继心脑血管疾病 、肿瘤之后 的另一个严重危害 人们健康 的重要慢性非传染性疾病 。它 的急 、慢性 并发
者 尚无 明确资料表 明为糖尿病 高危人群 。
２１ 血糖控制 满意 且从未确诊 为糖尿病 告诉 患者血 ． 糖在这个程度 时，患糖尿病 的危 险性极 高，一 定要加 强
对不 良生活方式特别是饮食 习惯 的改进 ，３个 月随访 。
症累及多个器官 、系统 。致残、致死率极高 。严重影响 患者的身心健康 ，给个人 、家庭和社会带来 了沉重 的负 担 。因此 ，它 的防治及高危人群的筛查在社 区中显得尤
为重要 。
１ 对 于居 民 的 评估
若空腹血糖在 ２８ ． ｍｏ ／ ． ～５ ｍ ＬＬ之问， ６ 告诉居 民应每年监 测一次血糖 。
低于标准体重 ２ ％为消瘦 。 ０
３ 进行有规律 的体育锻炼 ＿ ３
如果无运 动禁忌，可 自由
ＷＨ 腰 围 Ｗ （ｍ 臀 围 Ｈ （ｍ） Ｒ ｃ ）／ ｃ ，如男性 ＞０９ ．，女性
＞０８ 提示腹型肥胖 。 ．５ 说 明：ＯＢ 测 量方法 ：直立 、免冠 、脱鞋并仅穿 ＭＩ 内衣情况下测量 身高和体重 。②腰 、臀 围及其 比值腰臀 比：腰 围测量 时，需两足分开 （ ５３ ２ ．０ｃ ｍ）并直立。测量 部位在骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘 的中点水平 面。臀
规、２ ４小时尿 白蛋 白定量或尿 白蛋 白与肌 酐 比值 、总胆
空腹血糖 ，如果测量结果仍高于 正常 ，告诉 患者 由于社 区卫生服务机构条件有 限，建议 并协助 患者 向上级医院 转诊 。在 ２周 内与患者联系 ，了解其是到上级医院就诊
及诊断情况 。如患者 已被确诊为糖尿病 ，纳入社 区糖尿
关键词 ：社 区 ；糖尿 病 ；筛查 ；评估 ｄ ｉ １ ． ６ ￣ ｉ ｎ１ ７ —７ ９２ １ ． ． ０ ｏ ： ０ ９ ９ ．ｓ ．６ ２２ ７ ． ０１ １ ３ ｓ ０ ４２ 文章 编号 ：１ ７ －７ ９ （ ０ ０ １ ・ １４ Ｏ ６ ２２ ７ ２ １ ）一４０ ６ － １
糖尿病是一种常见的 内分泌代谢系统疾病 。随着人
们生活水平的 日益提高及生活方式 的改变和人 口老龄化
（Ｆ ＩＧ）的人群 （ 空腹血糖 ６１ ． ｍｏ ／ ． ～７ ｍ ＬＬ）及 糖耐量 Ｏ
减低 的人群 （ 餐后血糖 ７８ １． ｍ ＬＬ 。目前喜甜食 ． １ ｍｏ ／ ） ～ ０
进程的不断加速 ，我 国糖尿病 的患病率呈快速上升 的趋
病管理 。若 患者未被确诊 为糖尿病 ，告诉 患者 半年 内至
少测一次血糖 。 ３ 合理生活方式指导 （ 人群干预 ）
固醇、高密度 脂蛋 白、低密度脂蛋 白、甘 油三酯 、尿蛋 白、尿 酸、肌 酐、尿素氮、血钾、血钠 、血浆纤维蛋 白 原、心 电图、超 声／ 线检查等 。 ） （
息 询 问既往史 ，家族史 ，个人史等 。询 问近期是否有
如下症状和体征 ：多食 、多饮 、多尿、消瘦 、乏力 、视 力模糊 、浮肿 、手脚麻木 、手足疼痛 、四肢发凉 、皮肤 感染等 。询 问患者的生活习惯 ，如吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食、睡眠、心理状态等 。并给居 民辅助进行检查 ， 包括：身高 、体重、体重指数 （ ＭＩ、视力 、眼压、血 Ｂ ） 压、血糖、糖化 血红蛋白 （ ＨｂＡ ｌ Ｃ） 血常规 、 、 尿常
素有 极大 的关 系 。长 期 的精神 压力和 心 情抑制 是 引起
围测量 时则并足直立 ，测量部位在臀部最 宽处 。使用 软 皮尺 ，让皮尺贴着 皮肤表 面但不压迫软组织进行测量 。
１ 糖尿病 的诊 断方法 ． ３
空腹血糖≥７０ ．ｍｍｏ ／、餐后 ＬＬ
３１ 合理 膳食 ．
碳 水化合 物 （ 食 ） 占每 日总热量 的 主
５ ％￣６％，脂肪 占 ２ ％～３％，蛋白质＜１％，食盐＜ ０ ０ ０ ０ ５ ６， ｇ 戒烟 限酒 ， 合理控制总热量 ， 以达到或维持理想体重。
１ 体重指数 （ ＭＩ Ｂ ＝ ． ２ Ｂ ） ＭＩ体重 （ ）／ 高ｆ ２ 身 ｍ）。