病例电子版
门诊病历电子版
门诊病历电子版姓名：陈小杰性别：男年龄：26岁病历号：29748BJ一、主诉陈小杰男，26岁，本人于6月1日至今感觉头晕眼花，腰膝疼痛，食欲减退，伴有体温37.2℃，为此症状到就诊。
二、现病史6月1日头晕眼花，腰酸背痛，发热，精神抑郁。
三、既往史无遗传性疾病史，无过敏史，无重大手术史。
四、临床检查体格检查：脉搏78次/分，血压120/80mmHg，体温37.2℃，神志清，双肺未及异常杂音。
腹部检查：肝脾未触及到，无移动性浊音。
四肢活动度正常，膝关节和双下肢有轻度疼痛。
五、实验室检查血常规：白细胞23.9 × 109/L，中性粒细胞87.2%，淋巴细胞6.5%，嗜酸性粒细胞3.9%，淋球0.4%，尿常规：酸碱度6.5，尿蛋白阴性。
六、诊断由现病史、临床及实验室检查诊断为腰背痛伴发热，可能为自身免疫性疾病，待进一步确诊。
七、治疗1. 用药治疗：用头孢三嗪片，一次0.6g，口服2天；美沙酮片，一次1.2g，口服3天，开始用药时给予50 mg维生素B1片沾水服用。
2. 治疗原则：开展全面评估考察，急性病程用药降温、止痛，支持性治疗，到位治疗；预防及控制疾病发展，出院后按病程护理、随访访视指导。
3. 其他治疗：物理治疗，每日热敷腰背部，起身活动，助于腰背部舒筋活血；保留或添加抗炎药；辅助检查及如果有需要再进行抗体检测处理。
八、护理措施1. 及时观察病情：收集病人病情变化及实验室检查，及时反馈医生；2. 督促用药：按医嘱检查病人服药情况，及时主动提醒；3. 加强卫生保健：每日进行防寒保暖，密切监测病人的饮食活动及体温；4. 健康宣教：做好慢性病的科普宣教，提醒学习远离各种毒物，保持卫生；5. 随访指导：出院后按规定随访指导检查，防治慢性病；6. 减轻痛症：进行物理治疗及护理，缓解和减轻痛症。
九、处方头孢三嗪片 0.6g 口服2天美沙酮片 1.2g 口服3天50 mg 维生素B1片沾水服用。
住院病历-电子-模板-大全精
住院病历姓名:白素贞职业:公务员性别:女住址:浙江省杭州市西湖区年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉: 进行性吞咽困难3月余。
现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。
2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。
同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。
至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。
今日入住我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。
既往史:既往体健。
否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。
月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
生育史:26岁顺产一子。
家族史:父母病故（中风）。
家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。
体格检查T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。
距骨骨折电子病历---文本资料
主诉：右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。
现病史：患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。
自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折”，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。
专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
辅助检查：DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折，入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折2010.9.9 16：30 首次病程记录患者何磊，男，44岁。
因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下：1.患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。
2.以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。
3.T36.7℃P74次/分R19次/分BP128/80mmHg4.查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。
5.既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。
6.辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。
中医辩病辩证：患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。
完全病历模板.pdf
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。
口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
牙齿数及龋齿数。
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病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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病案单
门诊号次
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电子病历模板 (4)
电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。
例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。
”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。
- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。
个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。
体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。
还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。
辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。
诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。
治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。
随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。
备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。
需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。
有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。
电子病历模板
1。
主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。
现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物,非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}［][]［][］［］｛｝3.查体:{T：［36。
8]℃； P：[120］次/分； R：［30]次/分； BP：[0］/［0］mmHg}.[发育正常]，[营养中等］。
神志[],精神［可]，［自动体位］,［抱入病房]，［查体合作］。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部［无畸形，前囟未闭。
平坦(15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜［无黄染］，结膜[无充血水肿］,｛角膜透明｝，｛双侧瞳孔等大等圆，直径约为［4］mm｝，对光反射{灵敏},[眼球活动自如］，耳廓{正常，无畸形},｛外耳道通畅}，｛无异常分泌物｝，［鼻外形正常无畸形］，［无鼻翼煽动］，｛双侧鼻腔鼻塞｝,｛右清水样分泌物｝，{口唇［红润，无皲裂及色素沉着]｝，[伸舌居中]，口腔粘膜［无异常，牙0枚]，［扁桃体未发育]，咽部［充血中度]，咽反射［正常］。
[颈软，无抵抗］，［未见颈静脉怒张］，颈动脉［搏动正常］，［未闻及明显血管杂音]，气管［居中],甲状腺{未发育},［未触及明显震颤]，{未见包块}。
［胸廓对称无畸形]，胸骨［无压痛］,肋间隙［正常］，{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动［两侧对称]，语颤［两侧对称，正常],｛未触及胸膜摩擦感｝，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音｝。
心前区［无隆起］，心尖搏动［不能明视]，[未触及震颤］。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
(完整版)门诊病历(电子版)
深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号：姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __S（主诉）：1 咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。
发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。
既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。
过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。
腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。
脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： %A（问题评估）1 慢性扁桃体炎急性发作2 高血压病P（管理计划）1 病史，体征，完善相关检查2 抗感染对症治疗3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4 心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次医师：。
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首次病程记录患者刘树芬，女，80岁，主因“间断憋气10余年，加重伴头晕10天。
”2015-6-9由门诊以“冠心病”步行收入院。
（一）、病例特点：1、流行病学资料：个人史：生于天津，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业物，粉尘，放射性物质接触史，吸烟史40年，大约1月1包，无饮酒史，冶游史。
婚育史：适龄婚育，育有2子1女，长子5年前心源性猝死。
丧偶。
月经史不详。
既往史：否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
2、入院时情况：患者10余年间前因间断胸闷憋气，曾在社区医院诊治为“冠心病”，现患者口服复方丹参滴丸治疗。
近两年，每年静点“疏血宁”治疗，最近一次输注时间为2015年5月4日至2015年5月18日。
10天前患者无明显诱因感到胸闷憋气加重，并伴有头晕，于我院门诊查血常规：白细胞7.79×109 /L，红细胞 2.32×109/L ，血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。
查心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压，门诊予“振源胶囊”及“益血生胶囊”口服治疗。
入院症见：胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素有便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。
3、体格检查：体温36度，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg。
发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，自动体位，神志嗜睡，精神状态较差，语音不清晰，听力减退，查体合作，对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，头发稀疏，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜色淡，眼球下陷，巩膜无黄染，先天性左眼失明，右瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
鼻外无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。
呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。
叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软，脐部肿物突出，平卧时肿物约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。
肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音未闻及异常，4次/分。
脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，右无名指近端指间关节可见赘生物，触之柔软，无压痛，左肘窝处可见一4×6cm小皮下肿物，触之软，无压痛。
无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：无。
4、辅助检查：查心电图：窦律，HR:71次/分。
血氧饱和度：90%。
5、中医四诊摘要：神清，双目神差，面色欠润，毛发少光泽，身无异味，形体肥胖。
胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。
舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力。
（二）拟诊讨论辨病辨证依据：患者80岁，女，因“间断胸闷憋气10余年，加重伴头晕10天。
”入院，患者年老体弱，心气渐虚，胸阳不振发为本病，脾胃气虚，气血生化无源，头目及四肢失养，故头晕乏力。
舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力亦为气阴两虚之证。
中医鉴别诊断：本病可与真心痛相区别。
真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状，预后较差。
胸痹之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物可缓解。
西医诊断依据：1、流行病学：吸烟史40年，大约1月1包，长子5年前心源性猝死。
2、症状：胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力。
3、体征：右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：（1）2015年5月30日于我院门诊查血常规：白细胞7.79×109 /L红细胞2.32×109/L ,血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。
（2）、2015年6月8日查粪常规：黄色稀便，余（-）。
（3）、入院后查心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压。
西医鉴别诊断：本病可与急性心肌梗死相鉴别，二者疼痛部位相似，但后者性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。
实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB）。
初步诊断：中医诊断：胸痹气阴两虚西医诊断：冠心病，1、贫血原因待查2、脐疝诊疗计划：1、内科护理常规。
2、一级护理。
3、吸氧PRN，心电监护。
4、软食。
5、入院后急查血常规、尿常规、便Rt+OB、肾功能、电解质、钙磷、心肌酶、凝血全项、CRP。
明日查肝功能、血糖、血脂、贫血检验组合、肿瘤十一项、BNP及心脏彩超、胸、腹CT等以协助诊疗。
6、请外科会诊。
7、治疗以扩冠、营养心肌、提高免疫力及对症支持治疗为主，完善相关检查再行调整治疗。
注射用果糖二磷酸钠 10mg QD+ST 静脉输液5%葡萄糖注射液 250ml+薄芝糖肽注射液12mg QD+ST 静脉输液单硝酸异山梨酯 20mg BID 口服8、中药汤剂以益气养阴、活血化瘀法为法，处方如下：党参12g 黄芪20g 苦杏仁10g 丹参15g陈皮12g 茯苓15g 枳壳10g 牡丹皮10g麦冬15g 桔梗15g 瓜蒌子15g 厚朴10g桂枝10g 薤白12g 白术15g 炙甘草15g参麦注射液 100ml QD+ST 静脉输液益气养阴9、中医调护：避风寒，慎起居，调饮食，畅情志。
10、以上病史由患方提供，情况属实，并对诊疗计划知晓。
2015-6-9 20:08外科会诊记录：查病人脐部肿物突出，无法站立，平卧时肿物缩小，下腹轻度胀满，间断脐部疼痛发作。
诊断：脐疝。
建议1、改善便秘，减轻腹压。
2、建议手术治疗。
3、变化随诊。
已遵医嘱执行，并建议患者手术，患者家属表示考虑中。
辅助检查回报：（4）血常规：白细胞4.44×109 /L，红细胞1.92×109/L ，血红蛋白71g/L，红细胞平均体积111.5fL，平均血红蛋白含量37Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，血小板128×109/L，淋巴细胞1.01×109 /L，余（-）。
尿常规+粪常规+潜血：亚硝酸盐阳性（+），蛋白质Trace、便外观不成形便，余（-）。
凝血全项组合：活化部分凝血酶时间53.4秒，余（-）。
电解质+钙磷+心肌酶+肾功能+血糖：无机磷0.74mmol/L、钙 1.99mmol/L、钾3.4mmol/L、α-羟丁酸脱氢酶226U/L余（-）。
C-反应蛋白：76mg/L。
补充诊断：低钙血症，低磷血症，低钾血症。
予：氯化钾缓释片 1g BID 口服随餐2015-6-10 11:17辅助检查回报：便常规+潜血：便外观不成形、红细胞阴性（-）个/HP、脓细胞阴性（-）个/HP、寄生虫阴性（-）个/HP、脂肪球阴性（-）个/HP，潜血阴性（-）。
C-反应蛋白76mg/L电解质+钙磷：无机磷0.74mmol/L、钙 1.99mmol/L、葡萄糖 4.59mmol/L、钾3.4mmol/L、钠139.7mmol/L、氯101.5mmol/L、二氧化碳结合力27.5mmol/L（5）血常规：白细胞4.44×109 /L、红细胞1.92×109/L 、血红蛋白71g/L、中性粒细胞3.18×109/L、红细胞平均体积11.0fL、平均血红蛋白含量37Pg、平均血红蛋白浓度332g/L、红细胞分布宽度-SD51.7fL、血小板128×109/L、单核细胞数0.21×109 /L。
头CT:1、右基底节区、右额梗塞及软化灶。
2、脑萎缩。
3、左额顶硬模下积液。
4、右丘脑低密度灶，必要时MRI检查。
胸CT:1、两肺炎性病变，建议治疗后复查。
2、两肺下叶肺大泡。
3、两侧胸腔少量积液。
4、心脏增大，心包积液，主动脉及冠状动脉钙斑。
5、考虑贫血。
腹CT：1、胆囊炎、胆囊结石2、胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张3、脾脏形态欠规整，脾脏钙斑4、脐疝5、近端空肠位于右中上腹部6、少量腹水。
请脑外科会诊。
2015-6-10 14:27患者诉胸闷，伴有针刺样疼痛，时感心慌憋气。
查体：血压130/80，血氧：92%，ECG示窦律，P-R间期缩短，Q-T间期延长，胸导联T波低平，心率87/分，叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
予：硝酸甘油 0.5mg 舌下含服（扩冠），继观。
2015-6-10 15:08患者心慌胸闷，针刺样痛叫前减轻，时感憋气。
查体：血压130/80，血氧：90%，双肺叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
予：酒石酸美托洛尔 12.5mg 口服 ST嘱患者持续低流量吸氧，心电监护，继观。
2015-6-10 17:13患者发热，发热前恶寒，无汗，胸闷憋气较前略缓解，时感心慌。
查体：血压130/80，血氧：90%，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。