【调研问卷模板】成年人自闭症指数自测量表
自闭症筛查问卷
中国言语服务协会(HK)同言语服务中心联合发起自闭症早期筛查问卷，该筛查问卷适用于2-6岁儿童，用于发现孩子是否与人沟通困难、社交互动困难等自闭症倾向问题。
1.无目光对视是否偶尔
2.不理解情感是否偶尔
3.语言及非口头语言发育迟缓是否偶尔
4.日常活动之间的转换困难(如孩子正在玩喜欢的玩具，叫他做其他活动不理或哭闹)是否偶尔
5.兴趣爱好狭隘是否偶尔
6.重复刻板的行为是否偶尔
7.对外界的刺激(气味、味道、特殊质地、光、声音)反应异常或敏感是否偶尔
8.自言自语是否偶尔
9.仿说任何语言是否偶尔
10.缺乏游戏技巧是否偶尔
11.容易发脾气、哭闹是否偶尔
12.不喜欢同小朋友一起玩是否偶尔
13.不能安坐，听指令是否偶尔
14.原来开始说话了,却突然停止说话是否偶尔
15.特别挑食、很难接受新食物是否偶尔
16.对声音极其敏感，却很难听从指令是否偶尔
17.喜欢看转动东西，如风扇、轮子或时钟是否偶尔
18.讲话没有或缺少音调变化是否偶尔
19.有分离焦虑(不能跟家长分开)是否偶尔
20.很难适应新环境，或者需要很久才能适应是否偶尔。
成年自闭症测试题
成年自闭症测试题自闭症是一种发育障碍，影响了一个人的社交交往、沟通能力和行为模式。
它通常在婴幼儿时期开始显现，但对于一些人来说，自闭症症状可能持续到成年。
成年自闭症测试是帮助人们了解自己是否可能患有自闭症的一种方法。
以下是一些成年自闭症测试题，请您认真阅读并作答。
1. 在社交场合，您是否经常感到困惑和不自在？2. 您是否经常感到难以理解他人的情感和言语？3. 您是否在进行社交交流时遇到挑战，例如不知道如何与他人建立联系或维持对话？4. 在人际关系中，您是否常常感到与他人的连接有障碍？5. 您是否对于维持眼神交流感到困难？6. 您是否对于社交互动中的非语言信号（例如身体语言、面部表情等）感到困惑？7. 您是否对于同理心和他人情感的理解感到困难？8. 在重复性行为和兴趣方面，您是否有一些固定的模式或刻板行为？9. 您是否对于改变原有的日常规律或计划感到不适？10. 您是否高度依赖于某些特定兴趣或活动？11. 您是否对于感觉刺激（例如声音、触感、光线等）有特殊的敏感性？12. 您是否在面对变化或不确定性时感到焦虑或困惑？13. 您是否常常陷入自我反复的想法或行为中？14. 您是否对于新的环境和社交情境有困惑和不适感？15. 您是否经常遇到与他人共享情绪和兴趣的困难？请您根据以下选项，在每个问题后面标记您的答案：A. 经常如此B. 有时如此C. 很少如此D. 从不如此请注意，本测试只是一个初步的自我评估工具，并不能作为最终诊断的依据。
如果您对自己的情况有疑虑，建议您咨询专业的医疗机构或医生进行详细的评估和诊断。
感谢您参与成年自闭症测试！。
自闭症患者评估量表
自闭症患者评估量表简介自闭症是一种神经发育障碍，影响了个体的社交交往、沟通能力和行为模式。
自闭症患者评估量表是一种工具，用于评估自闭症患者的症状和功能水平。
该评估量表有助于医生和专业人员了解患者的特点和需求，并为制定个性化的治疗方案提供依据。
常用的自闭症评估量表以下是一些常用的自闭症评估量表：1. ADOS（Autism Diagnostic Observation Schedule）：用于评估自闭症谱系障碍（ASD）患者的沟通能力、社交互动和创造性游戏等方面的表现。
2. CARS（Childhood Autism Rating Scale）：通过观察和与患者、家长交流，评估自闭症患者在社交交往、语言能力、刻板行为等方面的表现。
3. ABC（Autism Behavior Checklist）：通过家长或照顾者的观察和报告，评估自闭症患者在行为和社交互动方面的表现。
4. Vineland II：通过与家长或照顾者的问答，评估自闭症患者在日常生活技能、社交互动、适应能力等方面的表现。
选择评估量表的考虑因素在选择自闭症评估量表时，应考虑以下因素：1. 目的：确定要评估的方面，如社交互动、语言能力等。
2. 年龄范围：不同评估量表适用于不同年龄段的患者，需要选择适合目标患者的评估量表。
3. 评估方式：有些评估量表需要专业人员进行观察和记录，而其他评估量表则可由家长或照顾者填写。
4. 可靠性和效度：评估量表应具有较高的可靠性和效度，以确保评估结果的准确性和可信度。
使用评估量表的注意事项在使用自闭症评估量表时，需要注意以下事项：1. 熟悉使用手册：详细阅读评估量表的使用手册，了解评估流程、计分标准和解释说明。
2. 合作与沟通：与患者及其家长或照顾者建立良好的合作关系，通过沟通获取准确的信息。
3. 多角度评估：综合使用不同的评估量表和方法，以获取全面而准确的评估结果。
4. 评估周期性：自闭症是一个复杂而多样化的疾病，评估应定期进行，以监测患者的进展和调整治疗方案。
自闭症检测评估表
自闭症检测评估表自闭症是一种神经发育异常的疾病，常常会对患者的日常生活和社交能力产生影响。
为了帮助医生对自闭症进行准确的诊断，评估表可以成为重要的辅助工具之一。
下面是一份自闭症检测评估表的样本，帮助医生对患者进行全面的评估。
自闭症检测评估表个人信息：姓名：年龄：性别：评估人：（医生/教育专家/家长）一、社交互动领域评估1. 对他人进行眼神交流的频率和质量：（1分：频率和质量都正常；2分：频率或质量有一方不正常；3分：频率和质量都异常）2. 是否能够建立和维持常规的非语言互动：（1分：能够；2分：能够但有困难；3分：无法建立和维持）3. 是否能够与同龄人进行适当的社交互动：（1分：能够；2分：能够但不正常；3分：无法进行）4. 是否有共享兴趣和情感的能力：（1分：有能力；2分：有能力但有困难；3分：无能力）二、沟通能力评估1. 是否有语言习得和使用的能力：（1分：正常发展；2分：有习得能力但有困难；3分：无习得能力）2. 是否有社交和情感性的非语言沟通能力：（1分：能够；2分：能够但有困难；3分：无法进行）3. 是否有表达需求和分享信息的能力：（1分：有能力；2分：有能力但有困难；3分：无能力）4. 是否能够理解和运用非直接和直接的表达方式：（1分：能够；2分：能够但有困难；3分：无法进行）三、行为模式评估1. 是否有重复和刻板的行为模式：（1分：无；2分：有个别表现；3分：有明显表现）2. 是否有固定和狭窄的兴趣和活动范围：（1分：无；2分：有个别表现；3分：有明显表现）3. 是否有刻意违反社会规则和自我伤害的行为：（1分：无；2分：有个别表现；3分：有明显表现）4. 是否对环境的变化敏感：（1分：正常；2分：有一定敏感性；3分：敏感性特别明显）四、认知和学习能力评估1. 是否有学习新知识和应用知识的能力：（1分：正常；2分：有一定困难；3分：无法进行）2. 是否能够自发和刻意地解决问题：（1分：能够；2分：需要他人帮助；3分：无法进行）3. 是否有注意力和专注力的问题：（1分：正常；2分：有一定困难；3分：无法进行）4. 是否有创造性思维和灵活性的能力：（1分：正常；2分：有一定困难；3分：无法进行）评估总分：根据评估总分的结果，医生可以初步判断患者是否患有自闭症，并为患者制定个性化的治疗计划和干预措施。
自闭症评估问卷(最新版pep3)
自闭症评估问卷(最新版pep3)自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
概述
本文档提供了自闭症评估问卷(最新版PEP-3)的信息和用途。
什么是自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种常用的工具，用于评估个体是否存在自闭症谱系障碍。
这个问卷由专业人员在临床和研究领域中使用。
问卷内容
最新版PEP-3包含了一系列与自闭症谱系障碍相关的问题。
这些问题涵盖了与社交互动、语言和沟通、行为特征以及认知能力相关的各个方面。
问卷采用了多项选择题的形式，被评估者可以根据自己的情况选择相应的答案。
使用方法
在使用PEP-3进行自闭症评估时，专业人员会将问卷交给评估
对象及其家长、照顾者或相关人员填写。
被评估者需要仔细阅读每
个问题，并选择适当的答案。
填写完问卷后，专业人员会分析结果，并根据评估者的回答对自闭症谱系障碍进行定量和定性的评估。
结论
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种有效的工具，用于评估
个体是否存在自闭症谱系障碍。
它可以帮助专业人员更好地了解被
评估者的特点和需求，从而制定相应的干预计划和支持措施。
请注意，本文档仅提供了PEP-3问卷的概述和使用方法，并不
包含具体问卷内容。
对于详细的问卷部分，请参考最新版PEP-3问
卷的官方文献或相关指南。
自闭症问卷调查
自闭症问卷调查自闭症问卷调查您好！我们是六盘水市第三中学高一（12）班的研究性学习小组，在做关于自闭症的了解的问卷调查，耽误您几分钟的时间，帮我们填写这份问卷，谢谢您的配合。
一、选择题1、您之前有听说过“自闭症”吗？A. 有B. 没有2、您对自闭症儿童的态度是什么？A. 同情，并予以帮助B. 无所谓C. 仅同情3、下列方式中您认为哪些是对自闭症有帮助的？A. 任孩子自然发展，随年龄增长会变得正常。
B. 听信江湖偏方C. 在家中，家长帮助孩子纠正D. 去康复中心寻求帮助。
4、您是否愿意自己的孩子（或者自己）与自闭症孩子交往？A. 不愿意，他们患有精神疾病，扰乱社会秩序。
B. 看情况，但一般不会主动。
C. 很愿意，希望能帮助他们。
5、您认为“自闭症”与什么有关？（多选）A. 基因遗传B. 缺乏家庭关爱C. 大脑神经系统创伤D. 心理障碍E. 身体机能失调造成的障碍6、您认为社会是否应该设立专门服务于“自闭症”患者的机构？A. 应该B. 不应该C. 不好说7、您认为自闭症儿童的特征有哪些？（多选）A. 对某些声音、颜色、食物或光线会产生焦躁不安或强烈的反应B. 在日常生活中，坚持某些行事方式和程序，拒绝改变习惯和常观，并且不断重复一些动作。
C. 语言发展迟缓和有障碍，说话内容、速度及音调怪异。
D. 在各个方面能力发展不平衡，而且发展过程和一般儿童有差别。
E. 对外界事物不敢兴趣，不太察觉别人的存在。
F. 完全不清楚。
二、问答题您觉得应该怎样预防或治疗自闭症？谢谢合作！。
自闭症家长调研问卷
自闭症家长调研问卷自闭症家长调研问卷您好！每一个孩子都是家长的天使，自闭症孩子也理应与大家共享一片天空。
我们是身心飞翔心理援助服务中心的心助者团队，本次调查主要在自闭症家长以及相关从业人员中开展，旨在了解自闭症家庭面临的困难以及相关知识的认知与了解。
让社会关爱自闭症儿童，切实的从小事出发缓解自闭症家庭的压力。
在此感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题！我们恳求您能够认真填写，为我们提供准确的数据真实地反映情况，谢谢您的合作！Q1：请问您是孩子的（___ ）父亲（___ ）母亲（___ ）爷爷或奶奶（___ ）其他亲属Q2：您所属的年龄段：（___ ） 24岁以下（___ ） 25-30岁（___ ） 31~40岁（___ ） 40~50岁（___ ） 50岁以上Q3：您的孩子今年多大了？（___ ） 3岁以下（___ ） 4-7岁（___ ） 7-14岁（___ ） 14岁以上Q4：您的孩子是什么时候被诊断出自闭症的？（___ ） 2周岁以内（___ ） 2-3周岁（___ ） 3周岁-4周岁（___ ） 4周岁以上Q5：您孩子的服药情况（___ ）不需要（___ ）偶尔服药（___ ）经常服药Q6：您的孩子现在在哪里学习？（___ ）在家自己进行康复训练（___ ）特殊教育学校（___ ）自闭症儿童康复机构（___ ）普通学校上学（___ ）其他情况Q7：您孩子是否有参加过专业的康复训练（___ ）有（___ ）没有Q8：接受专业训练时长是（___ ）一两个月（___ ）半年左右（___ ）半年至一年（___ ）一年及以上Q9：训练效果如何（___ ）效果很好（___ ）效果一般（___ ）没什么效果Q10：对孩子的治疗您最担心以下哪个问题（___ ）治疗没有效果（___ ）药物会对孩子造成二次伤害（___ ）花费高昂负担不起（___ ）以上都有Q11：您是否收到过相应政府补助？（___ ）每年都有（___ ）有，但不是每年都有（___ ）不知道如何领取（___ ）没有，完全没听说过Q12：是否存在您和您的孩子在公共场合受到排斥这一不良现象？（___ ）没有（___ ）偶尔有，但可以忽视（___ ）偶尔并且有言语人身的攻击（___ ）时常有且十分严重Q13：您认为您的家庭最需要什么？（___ ）社会关注（___ ）政府的资金投入（___ ）专业医疗诊断和康复（___ ）志愿者服务（___ ）社会的理解与接纳（___ ）解决入学问题Q14：您是否存在较大的心理压力？（___ ）心理压力大，但能自我调节（___ ）心理压力大，需要定期发泄（___ ）心理压力较小，对自己没有影响（___ ）心理压力难以排解Q15：您的家庭是否存在一方工作一方全职带孩子的现象？（___ ）有，时常有（___ ）有，但是比较少（___ ）没有Q16：孩子治疗月花费（）（___ ） 500元以下（___ ） 500-1000元（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-5000元（___ ） 5000元以上Q17：家庭月收入：（）（___ ） 1000元以下（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-3000元（___ ） 3000-5000元（___ ） 5000-10000元（___ ） 10000元以上Q18：配偶学历（若您是孩子的父亲或母亲时填写）（___ ）初中及其以下（___ ）中专、技校（___ ）大专（___ ）本科（___ ）硕士及硕士以上（___ ）非孩子的父母Q19：您什么时间参与到孩子的教育呢？（___ ）全日制参与（___ ）节假日参与（___ ）没时间参加Q20：您的职业是（___ ）工人（___ ）农民（___ ）技术员（___ ）公务员（___ ）私营业主（___ ）国企管理者（___ ）公司职员（___ ）下岗、待岗Q21：对国内自闭症治疗和教育还有哪些建议？简要说明一下：（___ ） ____________。
自闭症光谱量表(AQ量表)
【自闭症光谱量表】之题项Autism Quotient （Baron-Cohen et al., 2001）选择（完全同意）（稍微同意）（稍微不同意）及（完全不同意）1. 比起独立完成事情，我还比较喜欢跟别人一起合作。
2. 我比较喜欢一直沿用相同的方式来做事情。
3. 当我试着想象某事时，我脑中很容易就出现画面。
4. 我经常太强烈地投入于一件事，而忽略了其他的事情。
5. 我经常注意到别人没察觉的细小声音。
6. 我经常注意车的牌照或诸如此类的一连串的信息。
7. 虽然我自认为很有礼貌，但还是经常被告知我说了不礼貌的话。
8. 我当我阅读故事时，我可以轻易地想象故事人物的样子。
9. 我对日期着迷（我喜欢与日期相关的事情）。
10. 在社交聚会中，我可以轻易地保持对不同的人的谈话内容的注意力。
1 1. 参与社交场合对我而言很容易。
12. 我容易注意到别人没察觉的细节。
13. 比起去参加派对，我还是比较喜欢去图书馆。
14. 瞎掰故事对我而言很容易。
15. 我发现自己对人的兴趣会超过对事情的兴趣。
16. 我容易有强烈的兴趣，而当我不能去做我感兴趣的事情时，我会生气。
17. 我喜欢社交闲谈。
18. 当我说话时，别人不是很容易能插得上话。
19. 我对数字着迷（我喜爱与数字有关的事物）。
20. 当我阅读故事时，去猜测故事中人物的意图对我而言很困难。
21. 我并不特别喜爱阅读小说。
22. 交新朋友对而言很困难。
23. 我总是注意各种事务的模式（例如：如何分类，是否具有因果关系或可预测性等）。
24. 比起去博物馆，我还比较喜欢去剧院。
25. 即使每天的生活作息被打乱了，我也不会生气26. 我经常发现我不知如何使对话持续下去。
27. 与人谈话时，我能很轻易地察觉对方的言外之意。
28. 我通常比较关注于大局，间非小细节。
29. 我不擅长记住电话号码。
30. 我通常不会注意到情势或别人外表的细微改变。
31. 我知道如何辨别别人是否已厌倦听我说话。
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【调研问卷模板】成年人自闭症指数自测量表
此量表由剑桥自闭症研究中心研发，用来测试成年人拥有的自闭症特质的程度。
这个测试不是一个诊断，甚至很多得分在32分以上的人在平常生活中都没有太大的问题。
1. 您的性别.
男
女
2. 您的年龄.
____________
3. 比起一个人，我更喜欢与别人一起做事
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
4. 我喜欢一遍又一遍地用同一种方式做事
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
5. 如果我尝试去想象什么东西，很容易在脑中形成一个画面
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
6. 我经常被某件事强烈的吸引，以至于忽视了其它的东西
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
7. 我经常注意到别人没听到的声音
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
8. 我总是注意到汽车的车牌号码或类似的成串的信息
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
9. 常常有人跟我说，你刚讲的话不太礼貌，尽管我认为是没有问题的
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
10. 当我读故事时，我能轻易地想象出主人公的样貌
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
11. 我对日期很着迷
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
12. 在一组人聚会时，我能轻易地弄清楚大家在讲什么完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
13. 我认为社交非常简单
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
14. 我总是注意到别人注意不到的细节
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
15. 我宁愿去图书馆而不是去派对
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
16. 我觉得编故事是件简单的事
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
17. 我对人更感兴趣，而不是事物
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
18. 我对某些事物有很强烈的兴趣，如果不能做我感兴趣的事情我会非常沮丧
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
19. 我喜欢社交性的闲聊
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
20. 当我说话时，别人很难插话
完全同意
有点同意
有点不同意
21. 我对数字着迷
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
22. 当我读故事时，我认为推断出人物的意图是件很难的事完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
23. 我不喜欢读虚构的小说
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
24. 交新朋友对我来说很难
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
25. 我总是注意到事物的规律
完全同意
有点同意
有点不同意
26. 我更愿意看电影而不是参观博物馆
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
27. 如果我每天的常规行程被打乱了，我会不开心完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
28. 我经常发现我不知道怎么继续一场对话
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
29. 我很能体会到别人的言外之意
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
30. 我总是着眼大局，而不是小的细节
完全同意
有点同意
有点不同意
31. 我善于记电话号码
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
32. 我常常留意不到小的形势变化或者某个人的外表变化完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
33. 我能察觉到听我说话的人是否感到无聊了
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
34. 我认为同时做几件事不难
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
35. 当我讲电话时，我很确定什么时候轮到我讲话
完全同意
有点同意
有点不同意
36. 我喜欢心血来潮的做事
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
37. 我通常是最后一个get到笑点的
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
38. 我看别人的表情就知道他们是怎么想的
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
39. 如果我在做事被打断了，我能很快就再回去继续做我的事完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
40. 我很会聊天
完全同意
有点同意
有点不同意
41. 大家总是说我总是不停讲讲同一个话题
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
42. 在我小的时候，我喜欢和小朋友们一起玩过家家
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
43. 我喜欢收集某类事物的信息（例如车，鸟，火车，植物）完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
44. 要我想象自己变成另外一个人，我觉得很难
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
45. 我喜欢详尽的做计划
完全同意
有点同意
有点不同意
46. 我享受社交场合
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
47. 要去揣测别人的意图对我来说不容易完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
48. 去一个新地方会让我焦虑
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
49. 我喜欢认识更多人
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
50. 我是个善于交际的人
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
51. 我不太擅长记住别人的生日
完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意
52. 和孩子们玩过家家的游戏很简单完全同意
有点同意
有点不同意
完全不同意。