感控各科室检查内容
院感检查内容及注意事项
院感检查内容及注意事项一、软件材料：1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。
3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。
2、现场督查1、手卫生：1）洗手池：池内外坚持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及别的物品遮挡；装备洗手液；装备干手纸；张贴洗手图。
2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。
（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。
4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要进行洗手再消毒。
2、无菌物品：专柜寄存；包布清洁无破损、湿润、过时；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；输送物品应坚持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（出格注意干棉签与换药储槽）3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。
科室院感监控自查总结
科室院感监控自查总结标题：科室院感监控自查总结引言概述：院感监控是医院管理中非常重要的一环，科室院感监控自查是科室自我管理的重要手段。
通过自查总结，科室可以及时发现问题，改进管理，提高院感控制水平。
本文将从五个方面进行科室院感监控自查总结，匡助科室更好地进行院感管理。
一、人员管理1.1 确保院感管理人员具备专业知识和技能，定期进行培训，提高监控水平。
1.2 制定明确的院感管理责任分工，明确各人员的职责和权限，确保责任到人。
1.3 建立健全的人员考核机制，激励员工积极参预院感监控工作。
二、环境管理2.1 定期检查科室环境卫生情况，及时清理垃圾，消毒环境。
2.2 确保医疗设备、器械的清洁消毒，定期进行维护保养。
2.3 加强对空气、水质的监测，确保环境卫生符合标准。
三、感染控制3.1 制定院感感染控制方案，明确感染控制措施和流程。
3.2 加强对院感病例的监测和报告，及时隔离感染患者，防止院内传播。
3.3 提高医护人员的手卫生和消毒知识，加强感染控制的宣传教育。
四、设备管理4.1 确保医疗设备的定期维护保养，确保设备正常运行。
4.2 制定设备消毒管理制度，规范设备消毒流程，确保患者安全。
4.3 加强对医疗废物的管理，确保废物分类、包装、处理符合规范。
五、数据分析5.1 定期采集院感监控数据，建立数据分析系统，发现问题。
5.2 根据数据分析结果，及时制定改进措施，提高院感管理水平。
5.3 定期进行院感监控自查总结，总结经验教训，不断完善管理措施。
结语：科室院感监控自查总结是科室管理的重要环节，惟独不断总结经验，改进管理，才干提高院感控制水平，确保患者和医护人员的安全。
希翼科室能够认真对待院感监控自查工作，不断提升管理水平，创造更安全的医疗环境。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
三甲医院院内感染质量控制和监测制度
三甲医院院内感染质量控制和监测制度一、对象：各临床病区、门（急）诊、手术室、消毒供应室、内镜室、检验科及其他医技室和部门。
二、考核内容：l、消毒隔离质量控制：环境、物表消毒处理、器械浸泡消毒、灭菌器监测、无菌物品及无菌技术管理、医疗废物处理等。
2、细菌学监测：空气、无菌物品，物体表面、手、使用中的消毒液、透析液、透析用水、手术器械等。
三、重点部门医院感染监控员，根据本科室情况，每季度对本科室的空气采样进行细菌学监测。
定期对本科室消毒隔离情况进行自查。
四、医院感染管理科专职人员1、每月对全院各科室进行消毒隔离质量控制抽查。
2、每季度对重点部门的物表、手卫生、使用中的消毒液进行细菌学监测，对全院临床科室和辅助科室的使用中的消毒液进行细菌学抽查监测。
四、所有监测结果均应记录，纳入医院医疗质量控制考核。
并作季度、年度统计分析及反馈。
五、医院感染管理科每年对各科室医院感染监测员进行医院感染相关知识培训。
七、医院感染管理质量控制指标：1、医务人员手卫生正确率≥90%，其中手术室、新生儿科等重点科室手卫生正确率≥100%。
速干手消剂消耗量应达到科室床位数所要求的规定用量；2、VAP、CRBSI、SSI、CAVTI发生率低于同级医院平均水平；3、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%；4、医院感染漏报率<20%；5、医院感染病例微生物送检率>60%；6、住院患者抗菌药物使用率<60%；7、医院感染委员会会议每年2次；8、对全院工作人员培训每年1～6学时；9、新入院工作人员岗前培训大于3学时；10、围术期抗菌药物预防性应用于术前0.5-2小时使用；11、医疗废物分类、收集、包装、转运、登记等应符合规范；12、医疗器械消毒灭菌合格率必须达到100%。
注：重点科室包括：重症医学科、血液透析室、新生儿科、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室。
科室感控自查报告_科室院感自查报告
科室感控自查报告_科室院感自查报告随着医疗技术的不断发展，医院感染问题日益凸显，医院感染管理成为医院管理的重要组成部分。
为了确保患者安全，提高医疗质量，我院定期开展科室感控自查工作。
本报告旨在总结近期科室感控自查情况，分析存在的问题，并提出改进措施。
一、自查范围与方法本次自查范围包括全院各临床科室，采用自查问卷、现场查看、访谈等方式进行。
自查内容包括感染管理制度建设、感染防控知识培训、消毒隔离、无菌操作、医疗废物处理等方面。
二、自查结果1.感染管理制度建设：各科室均能按照医院感染管理制度要求，制定本科室感染管理工作计划和措施，并进行落实。
2.感染防控知识培训：大部分科室能够定期组织感染防控知识培训，提高医护人员对感染防控的认识。
3.消毒隔离：大部分科室能严格执行消毒隔离制度，做好环境消毒和医疗设备消毒工作。
但部分科室存在消毒剂过期、无菌物品标识不清晰等问题。
4.无菌操作：大部分科室能遵守无菌操作规程，但部分科室存在无菌物品与非无菌物品混放、无菌槽无标启用日期等问题。
5.医疗废物处理：大部分科室能按照医疗废物处理规定进行分类、包装、标记和交接，但部分科室存在登记本填写不规范、废物交接时间未按时填写等问题。
三、存在问题1.制度执行不力：部分科室对感染管理制度的执行力度不够，存在疏漏和不足。
2.医护人员感染防控意识不强：部分医护人员对感染防控知识掌握不足，感染防控意识有待提高。
3.消毒隔离不彻底：部分科室消毒隔离措施落实不到位，存在潜在的感染风险。
4.无菌操作不规范：部分科室无菌操作不规范，可能导致医院感染的发生。
5.医疗废物管理不规范：部分科室医疗废物处理不规范，可能导致环境污染和交叉感染。
四、改进措施1.加强制度建设：医院感染管理办公室应加强对各科室感染管理制度的督查，确保制度得到有效执行。
2.提高感染防控意识：通过定期组织感染防控知识培训，提高医护人员的感染防控意识。
3.严格落实消毒隔离措施：各科室应严格执行消毒隔离制度，确保环境消毒和医疗设备消毒工作的质量。
感控小组工作会议记录以及科室感控自查记录(完整详细版)
时间：2022 年5 月25 日地点：七楼会议室参加人员：记录人：会议内容：1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；2、学习《医院感染制度汇编》；3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；4、学习《医院感染控制小分册》；5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：1、各种初消液配浓度规范，更换及时。
2、工作人员操作先后均严格洗手3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。
4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善存在问题：1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。
2、体温计消毒液更换不及时。
3、存在随便出入现象。
质量分析：部份人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类。
改进措施:1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。
2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。
感控护士应加强监督，防止医疗垃圾混放。
3、进入手术室、ICU人员必须进行换清洁鞋或者袋鞋套。
主任讲评：手术室、ICU为重点部门，消毒隔离尤其重要，医护人员要严格落实手卫生制度，护士长要加强管理，感控护士管理好治疗室工作，应加强监督。
时间：2022 年11 月24 日地点：医生办公室参加人员：记录人：会议内容：1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；2、学习《医院感染制度汇编》；3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；4、学习《医院感染控制小分册》；5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：1、护理站卫生保持良好，物品放置有序；2、医院大厅及走廊干净、整洁。
存在问题：1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。
2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。
质量分析：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。
2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。
改进措施：1、要求办公护士时常检查、催促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。
感控督查表(医技科室——手术室)
培训
科室管理
科室全员培训情况（抽查5 个医生、5个护士）
4、禁止陪护和探视 5、是否有备用应急隔离区域（手术
是
□
否
□
间或辅助用房），并备有合理数量的 防护用品，制定适合本科室的《疑似
是
□
否
□
患者接诊、转诊及隔离流程》。
6、是否建立科室防控应急小组，负
责紧急情况下组织科室进行疑似患者
的诊疗、救治工作，能够正确穿脱防 是 □ 否 □
科室：
院感防控督导检查表（2020.5.19）
督导组 （成员）：
督导日期：
项目
手术室督导检查表
1、是否掌握第七版诊疗方案和第六 版防控方案的流行病学史等内容
是
□
否
□
2、是否掌握医院现行患者就诊收治 流程、防控要点
是
□
否
□
3、查看培训签到表、课件等，是否
全科医护均参加新冠肺炎诊疗与防控 是 □ 否 □
是否了解新冠肺炎相关防 护要点
3、是否严格落实手卫生（外科手消
毒和卫生手消毒、洗手）；禁止戴手 是
套出手术间；
□
否
□
4、手术间内是否备有手消毒液，以
便遇到手卫生时机时及时执行手卫生 是 □ 否 □
（巡回护士、麻醉医生）
5、是否遵循无菌操作原则
是□ 否□
工作人员管理
1、工作人员（医务人员、工勤人
员）是否有体温异常或呼吸道异常症 是 □ 否 □
间）
2、是否进行接台手术间的清洁与消毒工作，登记是否真实 、完整
是□
否□
3、护士及保洁人员是否熟练掌握新冠病毒的常规消杀方法 、含氯消毒剂配制浓度和方法；
XXX多部门与科室协作消毒隔离质量督导检查记录
XXX多部门与科室协作消毒隔离质量督导检查记录检查时间：检查人员检查内容一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室快速手消不能常规化，有间断现象。
清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩2、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有1个窗未关闭，护士未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐3、手术室：医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，检查结果手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器及存在问不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。
题二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况1、一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。
共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。
其中空气采样79例合格73例。
合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9% 医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。
无菌物品采样298例合格298例。
合格率100%。
残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356检查科室例合格率100%。
已对不合格的科室收回通知，颠末整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。
不合格的科室有手术室、ICU、血透室、血库。
经整改追踪现已合格。
三、护理部检查消毒隔离情况反应1.个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。
2.一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。
如棉签、输液贴。
3.一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。
听诊器、血压计消毒方法不统一。
4.部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。
一次性湿化瓶未写入手下手工夫日期。
5.个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换。
针头未放入利器盒内。
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各科室检查内容
1.查重点部门：如手术室、产房、胃镜室、血透室、供应室工作制
度和实施规范。
2.实地查看：20名医务人员手卫生执行，计算手卫生依从性。
3.查看本科室感染监控工作记录。
4.查本科室医院感染管理工作制度及其工作职责。
5.查医院感染管理预防与控制制度。
6.查医院感染管理预防与控制制度SOP (标准操作规程)。
7.提供感染管理部门和临床监控小组成员2名，相关制度、工作流
程和院感特点。
8.抽查3个重点科室、2个普通科室，1个医技科室医院感染管理制
度及要求，执行情况，SOP的落实情况。
（标准操作流程）
9.暗访3个重点部门，2个普通病区、查看20名医务人员医务人员
手卫生执行、查6步洗手法。
10.抗菌药物：
（1）查看抗菌药物合理使用管理组织与制度。
（2）查抗菌药物分级管理制度及具体措施。
（3）查科室合理应用抗菌药物使用知识培训和考核资料。
11.抽查药学2名、2名医师、对抗菌药物分级使用原则的掌握及落实。
12.查看多部门对围手术期和抗菌药物预防性使用联合干预措施，个
案追踪3-5份病历。
13.查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
14.查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。
15.抽查5个重点部门：
（1）消毒隔离设备。
（2）防护用品配备情况。
（3）抽5个重点部门、抽2名医务人员消毒隔离、防护用品的正确使用掌握情况。
16.科室有院感质量控制自查、每季度有院感质量分析、有持续改进措施。
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