医疗质量与安全管理制度doc资料
医疗质量与安全培训管理制度
医疗质量与安全培训管理制度第一章总则第一条目的与依据1.为了提高医院的医疗质量与安全水平，加强全体医务人员的专业技能和安全意识，订立本制度。
2.本制度依据《医疗机构管理条例》《医疗机构绩效考核方法》等法律法规，并结合医院实际情况订立。
第二条适用范围1.本制度适用于医院全部科室、全部医务人员（包含临床与非临床人员）。
2.除本制度外，医院还可依据需要订立其他具体的培训管理制度。
第三条定义1.医疗质量：指医疗机构供应的医疗服务在符合行业标准和规范的同时，能够有效地满足患者的需求，并实现预期的治疗效果。
2.医疗安全：指医疗机构在供应医疗服务过程中，保障患者的生命安全和身体健康。
第二章培训组织与计划第四条培训组织机构1.医院设立医疗质量与安全培训委员会，由医务处长或其委派的负责人担负主任，职能包含组织、协调和监督医疗质量与安全培训工作。
2.医疗质量与安全培训委员会成员包含质控科、护理部、院感科、临床各科室的主任（护士长）、医院教育中心、人力资源部、信息科等相关部门的代表。
第五条培训计划订立1.医疗质量与安全培训委员会每年订立医疗质量与安全培训计划，包含培训内容、培训对象、培训形式、培训时间、培训地方等。
2.培训计划依据医院的实际情况，充分考虑不同科室、不同职业的培训需求，并适时修订与完善。
第三章培训内容与方式第六条培训内容1.医疗质量培训重要包含相关法律法规、医疗行业标准和规范、医疗质量管理制度、不良事件报告与处理等内容。
2.医疗安全培训重要包含安全意识培养、安全风险识别与防控、紧急情况处理、急救技能培训等内容。
第七条培训方式1.培训方式包含面对面培训、在线培训、小组研讨、案例分析等多种形式。
2.医院可依托医院教育中心、专业培训机构等资源，组织专业人员进行培训。
第八条培训频率和时长1.医疗质量与安全培训按年度计划进行，各科室每年至少组织一次培训。
2.培训时长依据不同培训内容和形式而定，一般不少于4小时。
第四章培训考核与记录第九条培训考核1.培训后，医院可以进行培训考核，包含笔试、面试、技能操作等方式，以确保培训内容的掌握程度。
医疗质量安全管理规章制度范本(8篇)
医疗质量安全管理规章制度范本（8篇）医疗质量安全管理规章制度范本（通用8篇）医疗质量安全管理规章制度范本篇1一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》、《江西省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。
病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度。
四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。
提高医疗质量，保障医疗安全。
五、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
六、尊重患者的知情同意权。
应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。
要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。
按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
八、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。
凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。
九、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
十、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
医疗质量与安全管理制度
医疗质量与安全管理制度
是医疗机构建立和实施的一系列规章制度和管理流程，旨在提高医疗服务的质量和安全水平，保障患者的生命安全和权益。
医疗质量与安全管理制度一般包括以下内容：
1.质量管理制度：确保医疗机构的服务质量达到国家和行业标准要求，包括建立质量评价指标、制定和实施质量监控和评估机制等。
2.安全管理制度：保障医疗服务的安全性，包括合理用药管理、感染控制、危急重症患者的管理、医疗器械使用和维护等。
3.医疗事故管理制度：建立医疗事故的报告、调查和处理机制，包括对医疗事故的定性和定责，及时采取纠正措施和防止类似事故再次发生。
4.医疗过错申诉和处理制度：对医疗过错进行合理申诉和处理，保障患者的合法权益。
5.医疗纠纷调解和仲裁制度：处理医患纠纷，解决争议。
6.医疗质量与安全教育培训制度：加强医务人员的质量与安全意识，提高专业技能和服务水平。
7.信息化管理制度：推行医疗信息化，提高信息化水平，提供辅助决策的数据和信息。
医疗质量与安全管理制度的建立和执行需要医疗机构全体员工的共同努力和落实，这样才能有效提高医疗服务质量和安全水平，保障患者的权益。
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医疗质量与安全管理制度标准版本(六篇)
医疗质量与安全管理制度标准版本1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。
2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理____，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）医院设置的质量管理与改进____（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。
（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。
济宁市第一人民医院3.院、科二级质量管理____根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。
（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。
医疗质量与安全管理制度(2篇)
医疗质量与安全管理制度1.重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制、医师三级负责制、死亡病例讨论制度、会诊工作制度、疑难病例讨论制度、危重患者的抢救制度、危重病情报告访视制度、查对制度、值班与交班制度、新技术准入管理制度、医患沟通制度、无抽搐电休克治疗安全核查制度、病历书写管理制度、mect术前访视、准入和登记、预约制度。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
二、1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质2.病历书写中的及时性和完整性，3.体检的全面性和准确性。
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
____日常病程记录的及时性和完整性。
包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。
6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人____小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精8.归档病历是否及时上交，4.病房管理情况。
是否安静、整洁、舒适、安全。
5.护理文书书写的规范性。
6.急救药品、器械的管理。
7.医院感染____应急处理能力。
8.医院感染散发病历报告落实情况。
9.清洁、消毒、灭菌执行情况。
10.手卫生与自身防护落实。
11.抗菌药物合理使用。
12.一次性无菌物品是否按规范使用。
____多重耐药菌的预防与控制。
14.医疗废物的管理。
15.加强医院感染预防与控制的各项工作。
医疗质量与安全管理制度（2）是指为了保障医疗服务质量和患者安全，医疗机构建立和实施的一系列规章制度、管理体系和工作流程。
医疗质量与安全管理制度
医疗质量与安全管理制度医疗质量及安全保障是医疗服务的根本要素。
医院应该建立科学规范的医疗质量管理制度，严格遵守相关法律法规，规范医疗服务行为，实现医疗质量和安全的有效保障。
一、医疗质量管理制度医疗质量管理制度是建立在现有医疗服务体系之上的，它要求按照科学的管理程序，加强对医疗质量的监控、评估和改进，促进医疗服务的规范化、标准化和优质化。
医疗质量管理制度主要包括以下方面。
（一）质量体系医院应该根据ISO9001的标准建立质量管理体系，制定相关的质量管理规章制度和操作规程。
要求每一个服务环节都要落实“质量第一、服务至上”的理念，端口服务质量和功效的不断提高。
（二）质量检查对于医院的所有服务项目，要按照规定的检查标准和检查方法不断开展质量检查，以保证医疗服务的安全、有效、稳定、持续。
要及时记录检查情况和评价结果，为日后的评估和改进提供依据。
（三）质量评估对于医院的每一个科室和个人医生，应该定期开展质量评估活动。
要求科室和医生应该按照相应的规定参加评估，并积极采纳评估的意见和建议，不断提高自己的医疗水平。
（四）质量改进在质量评估活动中，要及时发现和纠正医疗服务中的不足和问题，制定相应的改进措施和行动计划，并逐步落实。
坚持不断求新、求实、求快的原则，全面提升医院和医生的医疗质量。
（五）质量保证质量保证是医院优质服务的重要保障。
医院要对自己的设施、设备、药品、耗材等进行监督和管理，确保相关物品的质量和效益。
同时，要加强对医生、护士等医务人员的培训和考核，确保医疗服务的专业水平和服务能力。
二、医疗安全管理制度医疗安全管理制度是对医院安全管理的规范化、标准化和系统化的建设。
医院应该按照以下方面建立医疗安全管理制度。
（一）安全体系医院应该建立安全管理体系，明确安全管理的职责和规章制度，制定并完善安全管理制度的标准和流程。
在服务环节中，要为病人提供高质量、安全的医疗服务。
（二）安全检查医院应该定期进行安全检查和自查，并且要注意记录检查情况和评价结果，为改进提供建议和依据。
医疗质量与医疗安全管理工作制度
医疗质量与医疗安全管理工作制度一、总则第一条为了提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家有关法律法规和规定，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构医疗质量与医疗安全管理工作的全过程。
第三条医疗机构应当坚持以患者为中心，以医疗质量安全为核心，落实医疗质量安全管理制度，持续改进医疗质量，提高医疗服务水平。
第四条医疗机构应当建立健全医疗质量安全管理组织体系，明确各级人员职责，加强医疗质量安全培训和教育，提高全体医务人员对医疗质量安全的认识。
二、医疗质量管理组织第五条医疗机构应当设立医疗质量管理组织，负责制定医疗质量安全管理制度，监督、检查和评估医疗质量安全情况，制定并实施医疗质量改进计划。
第六条医疗质量管理组织应当由医疗机构负责人、医疗管理负责人、临床科室负责人、医疗技术人员、护理人员、药品和医疗器械管理人员等组成。
第七条医疗质量管理组织应当定期召开会议，分析医疗质量安全形势，研究解决医疗质量安全问题，提出改进措施。
三、医疗质量安全管理职责第八条医疗机构负责人是医疗质量安全的第一责任人，应当全面负责医疗质量安全管理工作。
第九条医疗管理负责人负责组织实施医疗质量安全管理制度，协调医疗质量安全管理工作。
第十条临床科室负责人应当落实医疗质量安全管理制度，组织本科室医务人员进行医疗质量安全管理培训和教育。
第十一条医疗技术人员应当严格执行医疗质量安全管理制度，保证医疗技术操作规范、合格。
第十二条护理人员应当严格执行护理质量安全管理制度，保证护理服务规范、合格。
第十三条药品和医疗器械管理人员应当严格执行药品和医疗器械管理制度，保证药品和医疗器械安全、有效。
四、医疗质量安全管理措施第十四条医疗机构应当建立健全医疗质量安全管理制度，包括医疗技术操作规范、医疗文书管理、医疗事故处理、患者安全等方面。
第十五条医疗机构应当建立健全医疗技术准入制度，对新技术、新项目进行严格审查，确保医疗技术安全。
第十六条医疗机构应当建立健全医疗文书管理制度，保证医疗文书真实、完整、准确。
临床科室医疗质量与安全管理制度
临床科室医疗质量与安全管理制度一、科室医疗质量与安全管理小组由科主任、护士长、诊疗小组组长、护理组长、医护质控员等组成。
二、科主任室科室医疗质量与安全管理的第一责任人，负责完成以下工作：（一）建立健全科室的工作制度、岗位职责、诊疗小组考核标准、专科诊疗指南/规范、操作规程/规范等。
（二）制定科室质量与安全管理工作计划，每半年根据执行情况调整计划。
（三）每月对科室质量与安全管理情况进行检查反馈、制定整改措施，做好完整记录。
每季度对科室医疗质量与安全监测指标进行统计分析、成效评价。
（四）负责每月组织科室的质量与安全教育培训及诊疗小组考核。
三、诊疗小组组长是诊疗小组质量与安全管理的第一责任人，在科主任领导下开展以下工作：（一）对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（二）负责评价与核准本组患者的住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，对诊疗方案的核准率达100%。
（三）负责督促本专业组医师严格执行医疗核心制度、操作规程、诊疗规范等。
（四）负责完成本组病历质控工作，每月参加科室的质量与安全管理小组活动，负责落实本组缺陷的整改工作。
四、临床各级医师需自觉遵守：（一）医疗质量与安全管理核心制度、各种操作规程及诊疗规范等。
（二）负责根据收治患者的病情评估情况，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等，根据检查结果及病情变化及时调整。
（三）负责根据病情对出院患者提供规范的出院医嘱与康复指导意见。
（四）负责将患者住院期间所有的诊疗活动规范记录在病历中。
（五）积极参加科室的质量与安全培训考核及各种管理活动。
五、科室质量与安全管理小组每月需完成以下工作：（一）基础质量1、三基三严培训及副高以下医师专业技能分层培训（科室专科操作/技能、诊疗指南培训）2、质量与安全管理教育培训（质量相关的法律法规、规章制度培训）（二）环节质量1、病历质量检查科室自查病案数不得少于住院总例数的70%,并将10份以上具有代表性的重点病历缺陷及反馈整改情况记录在《科室医疗质量与安全管理活动记录本》中，要求通过查病历质量体现：（1）病历书写规范执行情况；（2）医疗质量与安全核心制度执行情况；（3）诊疗指南执行情况评价，体现专科质量内涵；（4）专项整治规范执行情况：如抗生素、血液和血制品以及激素类药物、化疗药物以及肠道外营养注射剂等特殊药品的规范化评价。
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妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组 长：邱学华 成 员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知
贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室 质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检 查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。 3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。 4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改 和惩罚意见交科主任安排解决。 五、医疗质量控制方案 1、质量管理及考核组织 (1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、 护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。 (2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。 (3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。 2、严格各项规章制度的贯彻落实 (1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。 (2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。 (3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。 3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。 4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。 6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。 六、医疗质量管理实施方案 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位 职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。 2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。 4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。 6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。 7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。 8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用 药观察内容，分析意见。 9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。 10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。 11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。 七、科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、 医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 八、医疗质量与安全管理重点项目 1、医疗制度、医疗技术 (1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。 (2)、加强医疗质量关键环节的管理。 (3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 (4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 2、病历书写 (1)、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量评定表》讲解和学习； (2)、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； (3)、体检的全面性和准确性； (4)、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； (5)、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难 危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要求等。 (6)、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特 殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情 同意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率； (7)、归档病历是否及时上交，项目是否完整。 九、2015年妇科质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。 一、 强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% 2、平均住院日≤14天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、 手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率100%80/100 10、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上 11、甲级病案率≥90%无丙级病历 12、医疗设备仪器完好率≥90% 13、急救仪器药物完好率100% 14、抗菌素使用范围<60%DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 15、手术100台 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每 2 月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。