腹腔镜胆囊切除术的运用和并发症的防治体会
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腹腔镜胆囊切除术并发症的护理体会
一 一
发展 Ｌ Ｃ的早期 手 术并 发 症 发生 率 仍 比传 统 的剖 腹 胆囊 切 除术 （ｐｎ ｃ ｏ ｃｓ ｃ ｍ ， Ｃ 高 ，因而 对 ｏ ｅ ｈｌ ｙｔ ｔ ｙ Ｏ ） ｅ ｅｏ Ｌ Ｃ的 围手术 期 的护 理 也提 出新 的更 高 的要 求 。现 将我 院 Ｌ Ｃ并发 症 的护 理工 作体会 报 告如 下 。 １ 临床 资料 １９ ９ ８年 １月 ～２ ０ ０ ９年 １ 月 我 院 共 行 Ｌ ０ Ｃ １２ １０例 ，男 ３ ０例 ，女 ７ ０例 ，年龄 ｌ ５ ７ ６～８ 。 ５岁 所 收治各 类胆 囊 炎 、胆 囊 息 肉 、胆 囊结 石患 者均 以 Ｌ Ｃ为 首 选 手 术 方 式 ，其 并 发 症 发 生 率 为 １６ ， ．％
【 考 文献 】 参
［ 】 张欣 红 ，张 洁 ．电 视 胸 腔 镜 行 肺 叶 切 除 患 者 的 护理 ［】．护 理 １ Ｊ
研 究 ，０ ２ １ （ ）９ ． ２ ０ ，６ ２ ：５
［ ］ 李 小 妹 ． 理 学导 论 【 ．长 沙 ： 南科 技 出 版社 ，０ １ １７ ２ 护 Ｍ］ 湖 ２０．２． 【］ 姜敏 ， 海 英， ３ 谢 张绍 庚 ， ．手 助 腹 腔 镜 下 肝 部 分 切 除 术 的 围手 等 术期护理 １ ５例 【】 Ｊ．中 国实 用 护 理 杂 志 ，０ ６ ２ （ ） ２ ２ ０ ，２ ３ ：３—２ ． ４
３ 讨 论
要求 护理 人 员应 加强 专业 知识 的学 习 ，术前 充 分做 好 患者 的心 理护 理 ， 消除 患者 的疑虑 和担 心 ， 并 重点 做好 胃肠 道 准备 。术 后应 密切 观察 患者 的生命 体征 和腹 部情 况 ， 保持 胃肠 减压 通 畅 ， 防肺 部感染 严 和腹 部并 发症 ， 注意 腹腔 镜手 术 的特殊 性 ， 并 采取针 对性 的护 理措 施 ， 保证 患者 的顺 利恢 复 。
发展 Ｌ Ｃ的早期 手 术并 发 症 发生 率 仍 比传 统 的剖 腹 胆囊 切 除术 （ｐｎ ｃ ｏ ｃｓ ｃ ｍ ， Ｃ 高 ，因而 对 ｏ ｅ ｈｌ ｙｔ ｔ ｙ Ｏ ） ｅ ｅｏ Ｌ Ｃ的 围手术 期 的护 理 也提 出新 的更 高 的要 求 。现 将我 院 Ｌ Ｃ并发 症 的护 理工 作体会 报 告如 下 。 １ 临床 资料 １９ ９ ８年 １月 ～２ ０ ０ ９年 １ 月 我 院 共 行 Ｌ ０ Ｃ １２ １０例 ，男 ３ ０例 ，女 ７ ０例 ，年龄 ｌ ５ ７ ６～８ 。 ５岁 所 收治各 类胆 囊 炎 、胆 囊 息 肉 、胆 囊结 石患 者均 以 Ｌ Ｃ为 首 选 手 术 方 式 ，其 并 发 症 发 生 率 为 １６ ， ．％
【 考 文献 】 参
［ 】 张欣 红 ，张 洁 ．电 视 胸 腔 镜 行 肺 叶 切 除 患 者 的 护理 ［】．护 理 １ Ｊ
研 究 ，０ ２ １ （ ）９ ． ２ ０ ，６ ２ ：５
［ ］ 李 小 妹 ． 理 学导 论 【 ．长 沙 ： 南科 技 出 版社 ，０ １ １７ ２ 护 Ｍ］ 湖 ２０．２． 【］ 姜敏 ， 海 英， ３ 谢 张绍 庚 ， ．手 助 腹 腔 镜 下 肝 部 分 切 除 术 的 围手 等 术期护理 １ ５例 【】 Ｊ．中 国实 用 护 理 杂 志 ，０ ６ ２ （ ） ２ ２ ０ ，２ ３ ：３—２ ． ４
３ 讨 论
要求 护理 人 员应 加强 专业 知识 的学 习 ，术前 充 分做 好 患者 的心 理护 理 ， 消除 患者 的疑虑 和担 心 ， 并 重点 做好 胃肠 道 准备 。术 后应 密切 观察 患者 的生命 体征 和腹 部情 况 ， 保持 胃肠 减压 通 畅 ， 防肺 部感染 严 和腹 部并 发症 ， 注意 腹腔 镜手 术 的特殊 性 ， 并 采取针 对性 的护 理措 施 ， 保证 患者 的顺 利恢 复 。
基层医院开展腹腔镜胆囊切除术并发症防治的体会
ｓｉ Ｒ ｌ ｕｇｒ （ ．３ ） ｎｔｃｎｑ ｅｉｎｓ ｃｍｐｉａｏ ｘｍ ｌｓ（ ．３ ） ｆ ｒｅｈ ｉｕ ｌｅｓｃｍ ｌ ａ ｏ ｘ ｍ ｌｓ（ ． ｕｔ ｓ ｅ ｙｓ ｒ ｙ ７ ２ ３ ％ ，ｉ ｈ ｉｕ ｌｅｓ ｏ ｌ ｔｎ７ｅａ ｐｅ ２ ３ ％ ，ａ ｅ ｔｃｎｑ ｅｉｎｓ ｏ ｐｉ ｔ ｎ８ｅａ ｐｅ ２ ａ ｅ ｅ ｌ ｃｉ ｔ ｌ ｃｉ
２ 胆囊结石 ２８例 ， 囊息 肉 ２ 。既往有上腹 部 ７ 胆 ２例 道损伤 、 气腹并发症 及 中转手术是 Ｌ ｃ常见 并发症 。据 大宗病 例 胆囊 炎 ２４例 ；
０例 ， 下腹部手术 史 ４ ９例 。伴有 冠心病 ２ ４例 ， 高血 压病 文献报告 ， 经腹腔镜胆囊切除术 的手术并 发症仍 高于开腹胆囊切 手术史 １ 除术 。我院 自２０ ０ ４年 ９月 至 ２ ０ ０ ６年 ８月已适 行 Ｌ ０ Ｃ ３ ０例 。 ３ ２例 ， 尿病 ３ 糖 ０例 ， 湿性 心脏病 １例 ， 风 甲亢 、 甲减 或全 身性 红 本文通过总结 ３０例病人进 行术 前 、 中、 ０ 术 术后情 况进 行 临床 分 斑 狼疮各 １例。术 中所见 ： 胆囊颈嵌顿结 石 ４ ３例 ， 胆囊管嵌 顿结 析 ， 其并发症 的防治加 以探讨 。现报告如 下。 对 石 ６例 ， 胆囊 积脓 ２ ４例 ， 胆囊壁部分坏疽 １ ４例。 ．
－
ｆｎ ． ｈｃｅｇ Ｃｎｒｌ ｓｉ ｌＺ ｅｈｎ ｅａ ７ ２０ ，ｈｎ ． ｅｇ Ｚ ｅｈｎ ｅｔ ｐｔ ，ｈｃｅｇＨ ｎ ｎ４ ６０ Ｃ ｉａ ａ Ｈｏ ａ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔｅ ｈ ｉ ｕｓｎ ａ ｃ ｎ ｏ ｉｌｅｅ ｐ ｔ Ｃｉｎｓｃｍ ｌａｏ ｅ ｒ ｅｔｇ ｎ ｎｏｉ ｐｒｎｅＭｅ － Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅ ｉ Ｔｅ ｓ ｓｉ ｓ ｉｈｓ ｔ ｖｌ ｓｈ Ｌ ｌ ｓｏ ｐｃｔｎｔ ｅ ｎｎ ｄｃ ｔ ｌ ｇ ｘｅｅｃ． ｔ ｃｖ ｄ ｃ ｏ ｂ ｉ ｕ ｔ ｐａｄ ｏ ｅ ｌｅ ｉ ｉ ｈｐ ｖ ｉ ａ ｏｒｌ ｅ ｉ ｎ ｈ
浅析腹腔镜胆囊切除术并发症处理和预防措施
胸 １例 。 ２ 术 中并 发症
好 不 要 先 分 离 胆 囊 三 角 ， 以 逆 行 、 逆 结 合 分 离 胆 囊 ， 清 可 顺 看
“ 管 一 壶腹 ” 三 的关 系后 再 切 断胆 囊 管 。⑤ 对 不 能 完 全 确 定 胆 主 要 有 出血 、 道 损 伤 。 胆 囊 管 者 切 不 可 轻 易 剪 断 ， 采 用 逆 行 切 除 。⑥ 除 了浅 表 的 束 可 ２ １ 出血 ： 常 发 生 在 胆 囊 炎 症 重 ， 肿 明 显 ， 连 严 状 粘 连 带 可 做 锐 性 分 离 外 ， ａ ｔ 角 区 的解 剖 应 尽 可 能 采 用 ． 时 水 粘 Ｃｌ 三 ｏ
重 、 剖关 系不 清 的情 况 下 ， 往 由 于 盲 目解 剖 Ｃ ｌｔ 角 所 钝 性 分 离 外 ， 可 能 避 免 应 用 电 凝 电 切 ， 于 充 血 水 肿 ， 分 解 往 ａ 三 ｏ 尽 由 再 致 。本 院 ２例 出血 中 ， １例 在 尚未 打 开 Ｃ ｌｔ 角被 膜 前 电 离 粘 连 过 程 中会 有 某 种 程 度 的 出血 或 渗 血 ， 了 来 自胆 囊 动 有 ａｏ 三 除 刀 碰 到 胆 囊 动 脉 致 胆 囊 三 角 区 被 膜 下 广 泛 血 肿 ， 致 术 野 不 脉 或 其 分 支 的 出血 。一 般 小 的 出血 或 渗 血 经 反 复 冲 洗 、 布 导 纱 清 、 织 结 构 难 以辨 认 而 开 腹 中转 手 术 ； １例 为 胆 囊 动 脉 断 压 迫 都 可 止 血 ， 要 轻 易 上 钛 夹 止 血 ， 切 记 盲 目电 凝 止 血 ， 组 另 不 更 裂 喷 血 致 视 野 不 清 而开 腹 中 转 手 术 。体 会 ： 分 离 Ｃ ｌｔ 角 以防 肝 、 总 管 损 伤 。 ⑦ 分 离 时 电 刀 尽 量 远 离 胆 总 管 及 肝 总 ① ａｏ 三 胆 时 一 定 要 仔 细 ， 先 从 文 氏孔 上 方 胆 囊 后 面 分 离 浆 膜 ， 量 用 管 ， 可 尽 以免 引起 因 电热 反 应 引起 胆 道 损 伤 。 ⑧ 根 据 术 中 的情 况 ： 电 钩 将 浆 膜层 挑起 ， 清 电钩 下 无 血 管 后 再 点 状 电 切 ， 血 管 出 血 、 血 止 血 困 难 ， 野 不 清 ， 构 不 清 ， 囊 三 角 区 粘 连 、 看 有 渗 术 结 胆 时 可 先 电 凝两 端 后 靠 远 端 切 断 。② 若 胆 囊 动 脉 断 裂 喷 血 时 ， 炎 症 水 肿 重 分 离 困 难 等 ， 及 时 中转 开 腹 。若 损 伤 胆 管 ， 好 要 最 不 要 惊 慌 ， 吸 引 器 吸 干 视 野 内 的 出 血 ， 用 纱 布 压 住 出 血 立 即 开腹 处 理 ， Ｔ 管 引 流 或 Ｒ ｕ — ｙ胆 肠 吻合 ， 架 管 应 用 再 行 ｏｘ 支 处 ， 用 左 手 抓 钳 先 压 住 或 转 移 喷 血 方 向 ， 手 换 双 极 电凝 止 保 留 ３ 或 右 —６个 月 ， 管 后 经 Ｔ 型管 造 影 胆 总 管 通 畅无 症状 者 可 夹
好 不 要 先 分 离 胆 囊 三 角 ， 以 逆 行 、 逆 结 合 分 离 胆 囊 ， 清 可 顺 看
“ 管 一 壶腹 ” 三 的关 系后 再 切 断胆 囊 管 。⑤ 对 不 能 完 全 确 定 胆 主 要 有 出血 、 道 损 伤 。 胆 囊 管 者 切 不 可 轻 易 剪 断 ， 采 用 逆 行 切 除 。⑥ 除 了浅 表 的 束 可 ２ １ 出血 ： 常 发 生 在 胆 囊 炎 症 重 ， 肿 明 显 ， 连 严 状 粘 连 带 可 做 锐 性 分 离 外 ， ａ ｔ 角 区 的解 剖 应 尽 可 能 采 用 ． 时 水 粘 Ｃｌ 三 ｏ
重 、 剖关 系不 清 的情 况 下 ， 往 由 于 盲 目解 剖 Ｃ ｌｔ 角 所 钝 性 分 离 外 ， 可 能 避 免 应 用 电 凝 电 切 ， 于 充 血 水 肿 ， 分 解 往 ａ 三 ｏ 尽 由 再 致 。本 院 ２例 出血 中 ， １例 在 尚未 打 开 Ｃ ｌｔ 角被 膜 前 电 离 粘 连 过 程 中会 有 某 种 程 度 的 出血 或 渗 血 ， 了 来 自胆 囊 动 有 ａｏ 三 除 刀 碰 到 胆 囊 动 脉 致 胆 囊 三 角 区 被 膜 下 广 泛 血 肿 ， 致 术 野 不 脉 或 其 分 支 的 出血 。一 般 小 的 出血 或 渗 血 经 反 复 冲 洗 、 布 导 纱 清 、 织 结 构 难 以辨 认 而 开 腹 中转 手 术 ； １例 为 胆 囊 动 脉 断 压 迫 都 可 止 血 ， 要 轻 易 上 钛 夹 止 血 ， 切 记 盲 目电 凝 止 血 ， 组 另 不 更 裂 喷 血 致 视 野 不 清 而开 腹 中 转 手 术 。体 会 ： 分 离 Ｃ ｌｔ 角 以防 肝 、 总 管 损 伤 。 ⑦ 分 离 时 电 刀 尽 量 远 离 胆 总 管 及 肝 总 ① ａｏ 三 胆 时 一 定 要 仔 细 ， 先 从 文 氏孔 上 方 胆 囊 后 面 分 离 浆 膜 ， 量 用 管 ， 可 尽 以免 引起 因 电热 反 应 引起 胆 道 损 伤 。 ⑧ 根 据 术 中 的情 况 ： 电 钩 将 浆 膜层 挑起 ， 清 电钩 下 无 血 管 后 再 点 状 电 切 ， 血 管 出 血 、 血 止 血 困 难 ， 野 不 清 ， 构 不 清 ， 囊 三 角 区 粘 连 、 看 有 渗 术 结 胆 时 可 先 电 凝两 端 后 靠 远 端 切 断 。② 若 胆 囊 动 脉 断 裂 喷 血 时 ， 炎 症 水 肿 重 分 离 困 难 等 ， 及 时 中转 开 腹 。若 损 伤 胆 管 ， 好 要 最 不 要 惊 慌 ， 吸 引 器 吸 干 视 野 内 的 出 血 ， 用 纱 布 压 住 出 血 立 即 开腹 处 理 ， Ｔ 管 引 流 或 Ｒ ｕ — ｙ胆 肠 吻合 ， 架 管 应 用 再 行 ｏｘ 支 处 ， 用 左 手 抓 钳 先 压 住 或 转 移 喷 血 方 向 ， 手 换 双 极 电凝 止 保 留 ３ 或 右 —６个 月 ， 管 后 经 Ｔ 型管 造 影 胆 总 管 通 畅无 症状 者 可 夹
预预防腹腔镜胆囊切除术并发症的临床体会
ｌ ２ ２ ・临床研 究 ・
Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ２ ８
表２研 究组和 对照 组 患者 产程 情况 比较
产 。基 于此 ，在 临床实践 中 ，我们应 当鼓励患者进 行阴道试产 ，并采 取严 密的检 查与监 测措施 ，了解患 者的体 温、血象 、Ｃ 反应蛋 白等 的 变化情 况。 与此 同时 ，研究 组的早产率 较高 、而新生儿体质量 较差 。因为胎 膜早破 后羊水 流出 ，宫腔容 积发生变 化 ，分娩提 前发动 ，孕周提前 ， 从而造 成了新生 儿体质量 的下降 。这 为胎膜早破者 阴道分娩提 供 了可
间短 ，麻醉时 间短 ，术后患者痛苦轻、恢复快 、早期进食 、早期下床、
２结
果
本组６ ０ ０ 例Ｌ Ｃ中，５ ９ ８ 例 顺利 完成 Ｌ Ｃ，２ 例 中转开腹 ，其 中１ 例有 胆囊颈部结 石 ，引起胆 囊三角 区重 度慢性炎症 ，引起与周 围大网膜 、
住 院时间短等优点 ，目前 已在全国被广泛开展已成为胆囊切除术的金标 准，笔者在 四川大学华西 医院学习深造期间 ，回顾性分析在我科２ ０ １ ２ 年
［ ２ ］ 刘 爱媛 ． ２ ０ ０ 例 足 月顺 产胎 膜早 破 与产 后病 率分 析 ［ Ｊ ］ ． 中外 医疗 ，
２ ０ １ １ ， ２ ４ （２ ） ： ２ ７ — ２ ８ ．
此 外 ，第一 产程 缩短 是产 程 缩短 的主 要表 现 。 因为胎 膜早 破 并
伴 随着 继发 性羊 水减 少 ，造成 脐带 受压 与胎 儿窘 迫 ，进而 导致 难产 率增 加 。通 常情 况下 ，胎 膜早 破者 临产 后第 一产 程进 展缓 慢 ，只 能
血等严重 并发症 ，疗 效确切满 意。掌握手术 适应证 ，完 善术前准备及 术 中检查 ，规范操作步骤和适 时中转 开腹 是减少并发症的 关键 。
Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ２ ８
表２研 究组和 对照 组 患者 产程 情况 比较
产 。基 于此 ，在 临床实践 中 ，我们应 当鼓励患者进 行阴道试产 ，并采 取严 密的检 查与监 测措施 ，了解患 者的体 温、血象 、Ｃ 反应蛋 白等 的 变化情 况。 与此 同时 ，研究 组的早产率 较高 、而新生儿体质量 较差 。因为胎 膜早破 后羊水 流出 ，宫腔容 积发生变 化 ，分娩提 前发动 ，孕周提前 ， 从而造 成了新生 儿体质量 的下降 。这 为胎膜早破者 阴道分娩提 供 了可
间短 ，麻醉时 间短 ，术后患者痛苦轻、恢复快 、早期进食 、早期下床、
２结
果
本组６ ０ ０ 例Ｌ Ｃ中，５ ９ ８ 例 顺利 完成 Ｌ Ｃ，２ 例 中转开腹 ，其 中１ 例有 胆囊颈部结 石 ，引起胆 囊三角 区重 度慢性炎症 ，引起与周 围大网膜 、
住 院时间短等优点 ，目前 已在全国被广泛开展已成为胆囊切除术的金标 准，笔者在 四川大学华西 医院学习深造期间 ，回顾性分析在我科２ ０ １ ２ 年
［ ２ ］ 刘 爱媛 ． ２ ０ ０ 例 足 月顺 产胎 膜早 破 与产 后病 率分 析 ［ Ｊ ］ ． 中外 医疗 ，
２ ０ １ １ ， ２ ４ （２ ） ： ２ ７ — ２ ８ ．
此 外 ，第一 产程 缩短 是产 程 缩短 的主 要表 现 。 因为胎 膜早 破 并
伴 随着 继发 性羊 水减 少 ，造成 脐带 受压 与胎 儿窘 迫 ，进而 导致 难产 率增 加 。通 常情 况下 ，胎 膜早 破者 临产 后第 一产 程进 展缓 慢 ，只 能
血等严重 并发症 ，疗 效确切满 意。掌握手术 适应证 ，完 善术前准备及 术 中检查 ，规范操作步骤和适 时中转 开腹 是减少并发症的 关键 。
腹腔镜胆囊切除术并发症预防体会
原 因有 ： ① 钛夹 （ 可吸收夹 ） 钳 闭胆囊 管不 全 ， 钳闭不
２ 治疗 及 结 果
胆管 损 伤 １ 例， 术 中及 时发现 ， 中转开 腹行 胆 管 对端 无 张力 吻合 ， Ｔ管支撑外 引流 ， 半年后拔管治 愈 。 胆瘘 ２例均在术后发现 ， 为低流量漏 胆 ， 经 腹腔引 流 ， 保守 治疗治愈 。 腹腔 出血 ３ 例， １ 例术 中发现胆囊动脉 出血 ， 中转 开腹止血 治愈 ， ２例术 后发 现胆囊 床 出血 ，
摘 要 ：目的 探讨腹腔镜 胆囊 切除术（ Ｌ ｃ ） 并发症发生 的原 因及 预防处理 。方法 回顾 性分析腹腔镜胆囊 切除术
１ ２ ３ ５例 病 人 的 临 床 资 料 ， 对术 中、 术 后 并 发 症 的 发 生 原 因进 行 分 析 。 结 果 本 组 病 例 发 生 并 发 症 １ ０例 ， 发 生 率
地向肝外胆管方 向解剖而造成胆管损伤。 ＠Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ 三
角 区的解剖 应尽 可能采用 钝性分 离， 对Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ 三角 区
冰冻样粘连， 不能分离者应及时转开腹手术。 ＠Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ
三 角 区的解 剖应 尽 可能 避免 应 用 电凝 电切 ， 除 了浅
囊 床胆瘘 １例 ； 腹 腔 出血 ３例 ， 其中 １ 例 明确 为胆 囊
・
６ ２・
实用 临 床 医学 ２ ０ １ ３年 第 １ ４卷 第 ７ 期
Ｐ ｒ ａ ｃ ￣ ｃ ａ ｌ ｃ Ｉ
Ｚ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ３ ， Ｖｏ ｌ １ ４ ， Ｎ ｏ ７
腹腔镜胆 囊切 除术并发症预 防体会
谭 建 良， 张学泉 ， 李华 象
（ 萍 乡市湘 东区人 民医院普 外科 ， 江西 萍 乡 ３ ３ ７ ０ １ ６ ）
乡镇医院腹腔镜胆囊切除术并发症防治体会(附4例报告)
５４ ５ｚ ｏ Ｌ 无 腹 痛 发 热 ； ２天症 状 较 前 加 重 ， 疸 加 深 ， ６ ｉ ｌ ， ， ／ ｍ 第 黄 大
肝外胆管及血管 ； ２ 充 分裸露壶 腹部上缘 ， （） 确认无 管道 向肝 门延伸 ， 分离胆囊管时若 不易分离 ， 或分之易 出血 ， 证明已将胆 总管分离出来 了；３ 三管关系 中最重要 的是确认肝总管与胆 （） 囊管的汇合处 ， 不要将 牵拉成 角的胆 总管误认为 胆囊管 ； ４ （）
高 度 重 视胆 道 变 异 ， 者 曾 遇 到 １ 胆囊 管 开 于 右 肝 管 ， 肝 术 例 右
便呈灰 白色 ， 无腹痛 ， 生命体征正常 ， 送人上级医院行逆行胰胆
管 造 影 （ Ｒ Ｐ 检查 ， ＥＣ） 当器 械 插 入 十 二 指 肠 乳 头 内 准 备 推 造 影 剂时 ， 率下降至 ３ 心 ０次／ ｉ， 即 退 出 器 械 ， 止手 术 ， 率 恢 ｍｎ 立 停 心
行Ｌ， ｃ 按常规方法沿胆囊壶腹下方分离胆囊管 ， 由于胆囊 管与 胆总管并行且粘连 ， 胆囊颈上方脂肪堆积较厚 ， 胆总管游离 ， 故 将胆总管误认为胆囊管 ， 将其分 离并 上夹完全剪 断 ， 续续 向上 分离胆囊时有管道 向肝 门延伸。逆行法切除胆囊 ， 证实肝 总管 与胆囊管汇合处下方 ０５ ．ｍ处横断伤 ， 即中转开腹 。胆总管直
管紧贴其后 ， 不小 心分离将会把左 、 右肝管汇合处误认为肝总 管与胆囊管 的汇 合处 ， 而将胆囊 管和右肝 管扎断 ；５ 若 三角 （）
区粘 连 较 重 ， 哈 氏袋 紧 贴 肝 总 管 及 肝 门 ， 分 出 的 胆 囊 管 可 或 或
复正常 ， 当晚 自觉症状好转 ， 解大量黄色稀便 ； 日行 图像对肝 次 内、 外胆管分析 （ Ｐ Ｐ ， Ｍ Ｃ ） 结果显示肝 内外胆 管无扩张 ， 胆道树 完整 ， 显影正常 ， 未发现结石 ； 术后切除术 （ ｃ 以出血少 、 Ｌ） 痛苦小 、 恢复快等 优点 成为治疗 良性胆囊疾病的金标准 ， 被广大外科 医师和患者所接
肝外胆管及血管 ； ２ 充 分裸露壶 腹部上缘 ， （） 确认无 管道 向肝 门延伸 ， 分离胆囊管时若 不易分离 ， 或分之易 出血 ， 证明已将胆 总管分离出来 了；３ 三管关系 中最重要 的是确认肝总管与胆 （） 囊管的汇合处 ， 不要将 牵拉成 角的胆 总管误认为 胆囊管 ； ４ （）
高 度 重 视胆 道 变 异 ， 者 曾 遇 到 １ 胆囊 管 开 于 右 肝 管 ， 肝 术 例 右
便呈灰 白色 ， 无腹痛 ， 生命体征正常 ， 送人上级医院行逆行胰胆
管 造 影 （ Ｒ Ｐ 检查 ， ＥＣ） 当器 械 插 入 十 二 指 肠 乳 头 内 准 备 推 造 影 剂时 ， 率下降至 ３ 心 ０次／ ｉ， 即 退 出 器 械 ， 止手 术 ， 率 恢 ｍｎ 立 停 心
行Ｌ， ｃ 按常规方法沿胆囊壶腹下方分离胆囊管 ， 由于胆囊 管与 胆总管并行且粘连 ， 胆囊颈上方脂肪堆积较厚 ， 胆总管游离 ， 故 将胆总管误认为胆囊管 ， 将其分 离并 上夹完全剪 断 ， 续续 向上 分离胆囊时有管道 向肝 门延伸。逆行法切除胆囊 ， 证实肝 总管 与胆囊管汇合处下方 ０５ ．ｍ处横断伤 ， 即中转开腹 。胆总管直
管紧贴其后 ， 不小 心分离将会把左 、 右肝管汇合处误认为肝总 管与胆囊管 的汇 合处 ， 而将胆囊 管和右肝 管扎断 ；５ 若 三角 （）
区粘 连 较 重 ， 哈 氏袋 紧 贴 肝 总 管 及 肝 门 ， 分 出 的 胆 囊 管 可 或 或
复正常 ， 当晚 自觉症状好转 ， 解大量黄色稀便 ； 日行 图像对肝 次 内、 外胆管分析 （ Ｐ Ｐ ， Ｍ Ｃ ） 结果显示肝 内外胆 管无扩张 ， 胆道树 完整 ， 显影正常 ， 未发现结石 ； 术后切除术 （ ｃ 以出血少 、 Ｌ） 痛苦小 、 恢复快等 优点 成为治疗 良性胆囊疾病的金标准 ， 被广大外科 医师和患者所接
腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会
腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会目的探讨腹腔镜胆囊切除(LC)并发症防治体会。
方法回顾性分析210例LC病例临床资料。
结果本组无胆道损伤、胆漏等严重并发症,无死亡。
结论开展LC初期,需组织专业小组,有丰富的胆道剖腹手术经验、严格掌握操作技巧是减少并发症的关键。
【Abstract】Objective Laparoscop chloecystectomy(LC)Prevention and treatment of complications of.Methods Retrospective analysis of 310 cases of clinical data of LC cases.Results This was no bile duct injury,bile leakage and other serious complications,no death.Conclusion LC carried out the initial stage,needed to organize their professional team has extensive experience in biliary laparotomy,strict operational knowhow is key to reducing complications.【Key words】Cholecystectomy; Laparoscopic; Complications自1987年Phillipr Mouret 首次成功地施行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscop cholecystectomy,LC),LC作为一项新技术,以损伤小、痛苦轻、恢复快等有点深受大家的欢迎,目前为难囊良性疾病手术治疗的“金標准”。
我院2003年8月引进腹腔镜全套设备,开展LC手术,至2008年8月完成了210例,取得了满意的效果,现报告如下。
腹腔镜胆囊切除术并发症的分析与防治体会
学 良好 的思维 、道德情 操 ，树立 正确 的人 生观 、价 值观 ，使 他们具有 适 应社会 、承受压 力 、面对 挑战 、科学分析 和判断 的能力 。
参 考文 献 ［ １ 】 苏东 水 ． 管理 心理学 ［ Ｍ】 ． 上海： 复旦 大学 出版 社， １ ９ ８ ８ ： １ ９ ８ ． ２ ２ ０ ． ［ ２ ］ 郑 昌新 ． 浅 谈 医 院实 习 教学 管理 ． 右江 民族 医学 院学 报 ， ２ ０ ０ ３ ， ２ ５
伤 ２例 ，腹 腔 出血 １ 例 ，皮下 气肿 １ 例 ，结石 残 留 ２ 例 ，腹腔 脓肿 ２例 ，术后 呕 吐 ４例 ，胆 绞 痛 １ 例 ，经 采取正 确 的治疗 方 法和护 理 策略 ，
患者 均 治愈 出院 。结 论 严 格 掌握 手 术适 应 证 ，熟练 掌握 手 术技 术 ，术 中仔 细操 作 ，特 别要 注意 Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ 三 角解剖 变异 ，适 时 中转开 腹 ，术
原则性与 灵活性的统 一 ，对 关系 到患者 的利 益、医疗安全 、医疗质量 等方 面 的制度 必须 坚持 ，对某 些具 体 的事情 要 因时 、因事 、 因人而 异 ，灵 活处 理 ，不 能起 到负 面伤 害作用 。如 每年 一度 的考研 必须 请
假，应给予适当的复习时间，家里有事给予短期休假等，所缺实习项
［ ３ ］ 刘琳琳． 浅析 新 时 期大 学生 心 理健 康教 育 的 重要 性及 具 体模 式
［ Ｊ 】 ． 卫生 职业 教 育， ２ ０ ０ ７ （ ２ ５ ） ： １ ４ ３ ．
腹腔镜胆 囊切 除术并发症 的分析 与防治体会
李 波
（ 太 原市 万柏林 区中心医院普外科 ，山西 太原 ０ ３ ０ ０ ２ ４ ）
Ａ ｎａ ｌ ｙｓ ｉ ｓ ａ ｎｄ Ｐｒ ｅ ｖｅ ｎ ｔ ｉ ｏｎ ｏ ｆ ｔ ｈｅ Ｃｏｍ ｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏｎｓ ｏ ｆ Ｌａ ｐａ ｒ ｏｓ ｃ ｏｐｉ ｃ Ｃｈｏ ｌ ｅ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅｃ ｔ ｏ ｍｙ
腹腔镜胆囊切除术主要并发症的防治体会
２１ 胆 道损 伤 ．
共发生 １ ８例， 例行胆总管探查术 ， ６ ５例行内镜逆行胰
液、 Ｂ超确定腹腔无 积液后拔除 。留置时间 ７ ６ 。 ～３ ｄ
２ ３ 出血 ．
本组 ５１３ ４ 例采用持续硬膜外麻醉， ６６ ３ １ 例采用静脉
复合加吸人麻醉， ６７ ８ ９ 例闭合法，２例开放法建立气腹， ６ 气 腹压在 ８ ４ ｇ １ ｍ Ｈ ＝０１３ Ｐ ） ～１ Ｈ （ ｍ ｇ ．３ ａ之问。多采用 ｍｍ ｋ
ＮＳ法行胆囊切除， Ｌ 对胆囊床渗出较多、 胆囊周围粘连严
重、 胆囊三角分离不够满意或术中处理不满意怀疑有副损伤 者， 常规放置腹腔引流， 若无异常情况， 常于术后 ２ ～４ ４ ８ｈ 内拔除。术后常规应用抗生素 ２ 。 ～４ ｄ
２ 结 果
术中、 术后出血 ２ １例。 其中术中胆囊动脉或胆囊动脉后 支出血 １ ３例， ８例腹腔镜下止血成功， 例中转止血 ； ５ 术后腹
本组男２５７ 女 ６１２ 男女之比为 １ ２３ ， ８ 例， ７ 例， ： ．９年龄 １￣８ 岁。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎 ７ １ ３ ９ １例（４６ ， ４ ８． ）
流； ５例术后因胆漏行腹腔镜探查或剖腹探查术 ， 示为胆囊
床小胆管损伤 ３例， 胆囊管残端胆漏 ２ 例。支撑 Ｔ管于引流 ６ ２ ４１ 个月后拔除， 术后腹腔引流 ７ ５ｄ ～３ 拔除 ， 门诊随访 ３
后 低 血 糖 昏 迷 １例 （ ． １ ） 上 消 化 道 出血 ２例 （ ． ２ ） 术 后 戳 口感 染 ５例 （ ． ６ ） 胆 管 狭 窄 ３例 （ ． ３ ） 切 口 Ｏ Ｏ ， ＯＯ ％ ， Ｏ Ｏ ， Ｏ Ｏ ，
疝 １例 （． １ ） Ｏ Ｏ 。死 亡 １ （ ． １ ） 例 Ｏ ｏ 。结 论 ： 据 医 院 水 平 和 术 者 能 力 掌握 手 术 适 应 证 。术 中轻 柔 操作 ， 明胆 囊 三 根 辨
共发生 １ ８例， 例行胆总管探查术 ， ６ ５例行内镜逆行胰
液、 Ｂ超确定腹腔无 积液后拔除 。留置时间 ７ ６ 。 ～３ ｄ
２ ３ 出血 ．
本组 ５１３ ４ 例采用持续硬膜外麻醉， ６６ ３ １ 例采用静脉
复合加吸人麻醉， ６７ ８ ９ 例闭合法，２例开放法建立气腹， ６ 气 腹压在 ８ ４ ｇ １ ｍ Ｈ ＝０１３ Ｐ ） ～１ Ｈ （ ｍ ｇ ．３ ａ之问。多采用 ｍｍ ｋ
ＮＳ法行胆囊切除， Ｌ 对胆囊床渗出较多、 胆囊周围粘连严
重、 胆囊三角分离不够满意或术中处理不满意怀疑有副损伤 者， 常规放置腹腔引流， 若无异常情况， 常于术后 ２ ～４ ４ ８ｈ 内拔除。术后常规应用抗生素 ２ 。 ～４ ｄ
２ 结 果
术中、 术后出血 ２ １例。 其中术中胆囊动脉或胆囊动脉后 支出血 １ ３例， ８例腹腔镜下止血成功， 例中转止血 ； ５ 术后腹
本组男２５７ 女 ６１２ 男女之比为 １ ２３ ， ８ 例， ７ 例， ： ．９年龄 １￣８ 岁。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎 ７ １ ３ ９ １例（４６ ， ４ ８． ）
流； ５例术后因胆漏行腹腔镜探查或剖腹探查术 ， 示为胆囊
床小胆管损伤 ３例， 胆囊管残端胆漏 ２ 例。支撑 Ｔ管于引流 ６ ２ ４１ 个月后拔除， 术后腹腔引流 ７ ５ｄ ～３ 拔除 ， 门诊随访 ３
后 低 血 糖 昏 迷 １例 （ ． １ ） 上 消 化 道 出血 ２例 （ ． ２ ） 术 后 戳 口感 染 ５例 （ ． ６ ） 胆 管 狭 窄 ３例 （ ． ３ ） 切 口 Ｏ Ｏ ， ＯＯ ％ ， Ｏ Ｏ ， Ｏ Ｏ ，
疝 １例 （． １ ） Ｏ Ｏ 。死 亡 １ （ ． １ ） 例 Ｏ ｏ 。结 论 ： 据 医 院 水 平 和 术 者 能 力 掌握 手 术 适 应 证 。术 中轻 柔 操作 ， 明胆 囊 三 根 辨
预防腹腔镜胆囊切除术并发症的体会
的生命威胁 ， 不需侵 入性 处理 ；Ｉ ， ｌ 级 存在 潜在 的生命威 胁 ， ｌ 需
基层医学论坛 ２ １ ０ ２年 １ 月第 １ 第 ２ ６卷 期
农 药中毒 。 对各乡 、 村卫生所 医生进行急救知识 的培训 ， 提高 医
１ ． 胆 碱 酯 酶 复能 剂 的应 用 ．４ ３
本 组病 例 采 用 解 磷定
Ｏ５ ０２ｇ ．— ． ，用 ２ ％葡萄 糖注射液稀 释后静脉缓慢 推注 ，２ｈ内 ５ ７ 应用可恢 复胆碱酯酶 活力 ， 对抗烟 碱样症状 ， 并 与阿托品有 协 同作用 ， 但应 防止过量引起肌 肉震颤和抑制胆碱酯酶活力 。 １ ． 导泻 ．５ ３ 导泻对清 除已进入肠道的毒物有一定价值 。 导泻常用盐类泻药 ， 常在洗 胃后 经 胃管注入 ２ ％硫酸镁注射 通 ５
为 ８４ ， 表 １ ．％ 见 ．
表 １ ２ ２例 Ｌ ０ Ｃ并发症情况
具有术后疼痛轻 ， 院时 间短 ， 住 恢复快等优点 ， 已成为切除胆囊
手术 的重要方法 。 随着 Ｌ Ｃ病例 的增多 ， 人们 已认识 到开腹胆囊 切 除术所 发生的并发症均可 发生于 Ｌ Ｃ中 ，且 Ｌ Ｃ并发症对生 命更具潜 在 的危 险 性 。我 院 ２０ ０ ７年 １ ０月一２ １ ０ ０年 １ ２月共 完成 Ｌ ０ Ｃ２ ２例 ， 现将体会总结如下。
腹腔镜胆囊切 除术 （ Ｃ 可 达到传统开腹切除胆囊 的效 果 ， Ｌ）
２例为空 肠损伤 ， １例为胆囊 颈部嵌 顿结石 致胆囊 颈部 向外上 方牵拉时使将胆囊 管断裂 ， 致使无 法找到近端胆囊 管而 中转开 腹。 按照 Ｃａｉ ｌ ｅ 提 出的标 准 ， ｖ ｎ等 我院 ２ ２例 Ｌ ０ Ｃ并 发症 发生率
净化 ，０ ８ ４ ７ ：０ － ０ ． ２ ０ ， （ ）４ ０ ４ １ 【 朱 子杨 ， ３ 】 龚兆庆 ， 国 良． 汪 中毒急救手册［ 】 ２ ． 海 ： Ｍ． 版 上 第 上海 科学 技术 出版社 ，９ ９ ９ １ １９ ：０ ．
基层医学论坛 ２ １ ０ ２年 １ 月第 １ 第 ２ ６卷 期
农 药中毒 。 对各乡 、 村卫生所 医生进行急救知识 的培训 ， 提高 医
１ ． 胆 碱 酯 酶 复能 剂 的应 用 ．４ ３
本 组病 例 采 用 解 磷定
Ｏ５ ０２ｇ ．— ． ，用 ２ ％葡萄 糖注射液稀 释后静脉缓慢 推注 ，２ｈ内 ５ ７ 应用可恢 复胆碱酯酶 活力 ， 对抗烟 碱样症状 ， 并 与阿托品有 协 同作用 ， 但应 防止过量引起肌 肉震颤和抑制胆碱酯酶活力 。 １ ． 导泻 ．５ ３ 导泻对清 除已进入肠道的毒物有一定价值 。 导泻常用盐类泻药 ， 常在洗 胃后 经 胃管注入 ２ ％硫酸镁注射 通 ５
为 ８４ ， 表 １ ．％ 见 ．
表 １ ２ ２例 Ｌ ０ Ｃ并发症情况
具有术后疼痛轻 ， 院时 间短 ， 住 恢复快等优点 ， 已成为切除胆囊
手术 的重要方法 。 随着 Ｌ Ｃ病例 的增多 ， 人们 已认识 到开腹胆囊 切 除术所 发生的并发症均可 发生于 Ｌ Ｃ中 ，且 Ｌ Ｃ并发症对生 命更具潜 在 的危 险 性 。我 院 ２０ ０ ７年 １ ０月一２ １ ０ ０年 １ ２月共 完成 Ｌ ０ Ｃ２ ２例 ， 现将体会总结如下。
腹腔镜胆囊切 除术 （ Ｃ 可 达到传统开腹切除胆囊 的效 果 ， Ｌ）
２例为空 肠损伤 ， １例为胆囊 颈部嵌 顿结石 致胆囊 颈部 向外上 方牵拉时使将胆囊 管断裂 ， 致使无 法找到近端胆囊 管而 中转开 腹。 按照 Ｃａｉ ｌ ｅ 提 出的标 准 ， ｖ ｎ等 我院 ２ ２例 Ｌ ０ Ｃ并 发症 发生率
净化 ，０ ８ ４ ７ ：０ － ０ ． ２ ０ ， （ ）４ ０ ４ １ 【 朱 子杨 ， ３ 】 龚兆庆 ， 国 良． 汪 中毒急救手册［ 】 ２ ． 海 ： Ｍ． 版 上 第 上海 科学 技术 出版社 ，９ ９ ９ １ １９ ：０ ．
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囊 床彻 底 止 血 ，剑 突 下 戳 口取 除 胆 囊 。根 据 术 中 情况 决定 是 否放 置 引流 管 ，脐 部及 剑 突下 戳 口用 ３ 个 ０可 吸收 线行 皮 内缝 合 ， 及 冰冻样 改 变无 法 行 Ｌ Ｃ术 而 中 转 为 开腹 手术 。
本组 ２ 例胆 总管损 伤均 是三角区解剖不清 ，在看 不 清 肝 总管 和 胆 总 管 的情况 下 冒然横 断 管 道 所 致 。 故 不 建 议 从 胆囊 颈 部 以 外 开 始 向 内分 离 ，而 应 该
是 找 准 间 隙 ，否 则 因 为 在 三 角 区解 剖 面 积 过 大 ， 反 而导 致 术 野 血 肉模 糊 ，增 加 了胆 道 和 血 管 损 伤
细 定 位 能 力 不 好 甚 至 手 足协 调 不 好 而 不 能 准 确 控 制 电凝 钩 导 致 误 伤 。② 在没 有 完 全 弄 清 楚 胆 囊 三 角 区结 构 的情 况 下 ，出 于对 三 角 区 良好 暴 露 的期 望 ，将 束 状 组 织 误 判 为 胆囊 管 予 以 上 钛 夹 并 且 切 断 。③ 手 术 者 失 去 耐 心 。 客 观 因 素 ：胆 囊 三 角 与 周 围组 织形 成 紧 密粘 连 ；胆 道 系 统各 种 解 剖 变异 。
端端吻合支撑管引流半年痊愈。胆总管残留结石 １ 例 ，３个月 后 开腹 行胆 总 管切 开取 石术 。遗 留腹腔
胃癌 ｌ ，２ 例 月后 胃镜病理确诊 ，但有骨转移失去 手术 机会 。平 均住 院 ５ ，均治 愈 出院 。 ｄ
讨 论 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 ，胆 囊 动 脉 出血 是术 中严 重 的并 发 症 之 一 。一 旦 胆 囊 动 脉 出
云南 医药 ２ １ ０ ２年第 ３ ３卷第 １ 期
・
经验 交流 ・
腹腔镜胆囊切 除术 的运用 和并发症 的防治体会
余庆 文
（ 宣威市第 一人 民医院 云南 宣威 ６５０） ５ ４ ０
关键词 ：腹腔镜胆囊切除术 ；并发症防治 中图分类号 ：Ｒ ５ ． １ ６７ ４ 文献标识码 ：Ｂ 文章编 号：１０ — １ １ （０ ２ １０ ６ — ２ ０ ６ ４ ４ ２ １）０ — ０ １０
剪 破 右 肝 管前 壁 者 直 接 间 断缝 合 ，胆 总管 横 断者
下 ，以便于探讨及交流。
临床资 料 本组病 例共计 ６ Ｏ例 ，男 ２ ２例 ， 女 ３ 例 ；年龄 ｌ ～ ６岁 ；病史长 １ ～１ 年 ，平 ８ ５ ８ ｄ ０ 均 １ 。有 一 过性 梗 阻性 黄疸 病史 ８ ，经 治疗 年 例 后 复 查 肝 功 能正 常 ，并 行 ＭＲ Ｐ检 查 正 常 。有 梗 Ｃ 阻性 黄 疸 ，经 ＭＲ Ｐ检 查 发 现胆 总管 结 石 ，先 通 Ｃ 过 ＥＣ Ｒ Ｐ取 石 ，然 后 再 行腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 ６例 。
管进腹后 ，先解剖出 Ｗｉ ｌ ｎｏ ｓ ｗ孔 ，以其左上角作为 胆囊管与胆总管 的分界线 ，用 电凝钩打开胆囊前 后 三角 的腹 膜 即可 。层 面不 可过 高 （ 胆囊 壶 近 腹） ，否则 分 离 易 出血 。也不 可 过低 ，分 离 易 损 伤 胆总管 。②为 了清楚地显露胆囊管及胆囊动脉的
小 、康 复快 、痛苦小 而得 以普及 、推广。现 已成 为治 疗 单 纯 胆 囊 结 石 、胆囊 息 肉 的 “ 标 准 ” 【 金 ” 。 我 院 自２０ 年引进腹腔镜技术 以来 ，在运用该技 ０５
术 行 胆 囊 切 除术 方 面积 累 了 一些 经验 ，现 总结 如
腔引流管 ４例 ，引流 ３ｄ ９ 痊愈 ；中转传统 开腹胆 囊切 除术 ５例 ，其 中包括 １ 例术 中发 现胆囊癌 ， 术后病检为恶性 肿瘤 ，１ 周后再次行 胆囊癌根治 术 ；术后胆漏 １ ，二次开腹手术治愈 ，胆囊床 例 毛 细胆 管漏 胆 开 腹手 术 缝 扎治 愈 ；胆 管损 伤 ２例 ，
一
“ 吸边分 ”为原则『 边 ３ ］ ，使视野 清晰 ，强调所有操 作 必 须 在 视 野 清 楚 的情 况 下 进 行 。 如 果 没 有 足 够 的耐心 ，继续分离会增加 副损 伤的可能性 ，则应 果 断 中转 开腹手 术 。
总之 ， 目前 Ｌ Ｃ已成 为普 外 科最 成 熟 、最 常用 的腹 腔 镜 手 术 ，而且 成 为普 外 科 医 师 进 入 腹 腔 镜 领 域 的入 门性 手 术 ，于各 地 市 、乡 镇 基 层 医 院广 泛 开展 。 随着 腹 腔镜 技 术 及 器 械 的 发展 ，Ｌ Ｃ的安 全 性 及 成 功 率 不 断提 高 ，并 发 症 及 死 亡 率 不 断 下
结 果 本组 手术均顺利完成 ，无 死亡病例 发生 。手术 时 间 ２ ０～７ｍｉ，平 均 （２３±３ ． ５ ｎ ４ ＿ ２９ ）
收 稿 日期 ：２ １ － ８ ２ ０１０—５
作者简介 ：余庆文 （９ ８ ）男 ， １ ９ 年毕业 于昆明医学院ｌ １７ ～ ９９ 晦床专业 ，主治医师 ，从事普通外科工作 １ 年 。 ３
胆 囊 坏 疽 、胆囊 三 角解 剖 不 清 、冰 冻 胆 囊 等 情 况 对 于经 验 丰 富 、耐 心 仔 细 的 腔 镜 外 科 医师 来 说 并 非 不 可逾 越 ；同时 ，Ｌ Ｃ的操 作 更 加 灵 活 ，如顺 行
３ ｍｎ后 恢 复正 常 。所 以在 每 次 手术 前应 仔 细检 查 ０ｉ 调试 设 备 ，确 保在 术 中 良好运 行 。 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 中转 开腹 原 因分 析 及 体会 ： 腔 镜 手 术 与 开 腹 手 术 有 着 很 大 的差 异 ，没 有 经 过 岗前 训 练 ，无 论 该 医 生开 放 性 手术 经 验 怎样 丰 富 ， 直接做 Ｌ Ｃ也 是 同样 危 险 的 。本 组 资 料 中 ，主 刀者
术中腹腔镜运用体会 ：胆囊动脉出血在 Ｌ ｃ术
中 常 见 且 非 常 棘 手 ，一 旦 发 生 ，喷 射 的血 流 将 严 重 影 响 操 作 视 野 ，放 大 的血 柱 让 术 者 产 生 大 出血 的错 觉 ，这 些 景 象 可 极 大 的影 响术 者 情 绪 ，甚 至 危 及 病 人 生 命 。对 于 胆 囊 三 角 区 内 的胆 囊 动 脉 出 血 ，应 首 先 回忆 判 断 胆 囊 动 脉 的长 短 ，对 胆囊 动 脉较 短 者应 及 时 中转 开腹 。另外 Ｌ ｃ术 操作 过 程 为
自上 世 纪 ８ 代法 国医师 Ｍｏｒｔ 次施 行 人 ０年 ｕｅ首 体 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 （Ｃ 以来 ，Ｌ Ｌ） Ｃ以患者 创 伤
ｍｎ ｉ ，出 血 量 １ ５～１ ０ ，平 均 （７５±１．） ｍｌ ０ ｍｌ ３． ２７ ，
术 后住 院天 数 ４～７ ，平 均 （． ±２１ ；放 置腹 ｄ ６０ ．）ｄ
胆囊结石合并急性胰腺炎 ，经治疗 ３ ４周后复查 ～ 各 项 指标 正 常 ，然 后 再行 腹 腔 镜胆 囊 切 除术 ４例 。 术前 Ｂ超诊断为慢性 胆囊炎并胆囊结石 ３ 例 。胆 ７ 囊 结 石 并 急 性 胆 囊 炎 １ ，胆 囊 嵌 顿 结 石 并 胆 囊 例 肿 大 ４例 。 治疗方法 使用 Ｓ ｒ 全 自动气腹机及腹腔镜 ｔｚ ｏ 系统 。Ｏｙ ｐ ｓＨＦ Ｐ ０ Ｐ ０纤 维胆 道镜 （ 径 ｌｍ ｕＣ — ２ ，Ｘ ２ 外 分别 为 ０４ ｃ ． ｍ、０３ ｅ ） ５ ． ｒ 。西 门子 移动 ｃ形臂 ｘ线 ７ａ 机 。所有患者均采 用气管插管全麻 ，脐 上做 ５ｒ ｅ ａ 切 口，气 腹 针 经 脐 部 切 口穿 刺 建 立 Ｃ ： 腹 ，压 Ｏ气 力维持在 １ｍ Ｈ 左右 。采用脐上 、剑突下及右 ３ｍ ｇ 中下 腹 三 孔法 ，用 电凝 钩顺 利 切 除 胆囊 ５ ５例 ，胆
云南医药 ２ １ ０ ２年第 ３ ３卷第 １ 期
④ 解 剖 变 异 和 病 理 异 常 的处 理 。 因炎 性 粘 连 ，胆 总 管 或 者 肝 右 管 ，甚 至肝 左 管 有 时 与 胆囊 壶 腹 部 紧 密粘 连 ，Ｃ ｌ 三 角 解 剖 结 构 发 生 改 变 ，胆囊 管 ａｏ ｔ 变 短 ，易 误将 胆管 认 做胆 囊 动 脉或 胆 囊 管 而剪 断 ； 有 时 肝 右 动 脉 从 肝 总管 表 面右 行 进 入 三 角 区 ，这 时 易 将 肝 右 动 脉 误 认 为胆 囊 动 脉 结 扎 剪 断 。遇 到 以上 情 况 ，应 先 紧 贴 胆 囊 壁 分 离 解 剖 胆 囊 动 脉 ， 钛 夹 夹 闭胆 囊 动 脉 后 剪 断 ，将 变 异 的右 肝 管 或 肝 右 动 脉 推 向 肝 门 ， 吸 引 器 边 吸 边 推 ，清 楚 显 露 Ｃ ｌｔ ａ 三角 。⑤ 大 出血 的 处 理 。一 般 出血 量 不 会 很 ｏ 大 ，多是 因 为是 不 慎 将 胆 囊 动 脉 或 胆 囊 后 动 脉 剪 断 所 致 ，助 手用 吸 引 器 吸 引 ，术 者 用 分 离 钳 夹 住 血 管 口 ，再 从 血管 钳后 用 方钛 夹夹 闭血 管 。
血 ，多数需要 中转开腹手术 。胆囊动脉 出血 的原 因 主要 是 胆 囊 动 脉 的解 剖 结 构 和位 置 关 系 发 生 变 异 ，或者 因在 胆 囊 动脉 周 围 的组 织 在 术 中游 离 过
于彻 底 。本 文 观察 到 ，胆 囊 动 脉 起 源 不 同 ，到 达 胆 囊 的走 行 位 置 关 系也 可 能 存 在 差 别 ，所 以在 术 中容 易 导 致 胆 囊 动 脉 损 伤 。所 以 ，了解 胆 囊 动 脉 的解 剖结 构和位 置关 系 变异对 此类 手术 至关 重要 。 解 剖 Ｃ ｌ 三 角的体会［ ａｔ ｏ ２ １ ：①为了便 于分 离 出胆囊
配 合 默 契 的整 体 ，扶 镜 者 要 为术 者 提供 良好 的
视 觉 效 果 。遇 有 特 殊 情 况 时应 沉 着 冷 静 、操 之 过 急 、侥 幸 心 理 、操 作 粗 暴 是 Ｌ Ｃ术 失 败 的 主 要 原 因 。 另 外 ，保 持 设 备 的 良好 性 能是 手 术 成 功 的 必 备 条 件 。基 层 医 院大 多数 只有 一 套 设 备 ，一 旦 出 现 故 障 ，如 无 补 救 措 施 ，只 能 中转 手 术 。我 们 在 术 中 曾 出现 １ 在 分 离 胆囊 管 时 光 源 故 障 ，经 检 例
本组 ２ 例胆 总管损 伤均 是三角区解剖不清 ，在看 不 清 肝 总管 和 胆 总 管 的情况 下 冒然横 断 管 道 所 致 。 故 不 建 议 从 胆囊 颈 部 以 外 开 始 向 内分 离 ，而 应 该
是 找 准 间 隙 ，否 则 因 为 在 三 角 区解 剖 面 积 过 大 ， 反 而导 致 术 野 血 肉模 糊 ，增 加 了胆 道 和 血 管 损 伤
细 定 位 能 力 不 好 甚 至 手 足协 调 不 好 而 不 能 准 确 控 制 电凝 钩 导 致 误 伤 。② 在没 有 完 全 弄 清 楚 胆 囊 三 角 区结 构 的情 况 下 ，出 于对 三 角 区 良好 暴 露 的期 望 ，将 束 状 组 织 误 判 为 胆囊 管 予 以 上 钛 夹 并 且 切 断 。③ 手 术 者 失 去 耐 心 。 客 观 因 素 ：胆 囊 三 角 与 周 围组 织形 成 紧 密粘 连 ；胆 道 系 统各 种 解 剖 变异 。
端端吻合支撑管引流半年痊愈。胆总管残留结石 １ 例 ，３个月 后 开腹 行胆 总 管切 开取 石术 。遗 留腹腔
胃癌 ｌ ，２ 例 月后 胃镜病理确诊 ，但有骨转移失去 手术 机会 。平 均住 院 ５ ，均治 愈 出院 。 ｄ
讨 论 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 ，胆 囊 动 脉 出血 是术 中严 重 的并 发 症 之 一 。一 旦 胆 囊 动 脉 出
云南 医药 ２ １ ０ ２年第 ３ ３卷第 １ 期
・
经验 交流 ・
腹腔镜胆囊切 除术 的运用 和并发症 的防治体会
余庆 文
（ 宣威市第 一人 民医院 云南 宣威 ６５０） ５ ４ ０
关键词 ：腹腔镜胆囊切除术 ；并发症防治 中图分类号 ：Ｒ ５ ． １ ６７ ４ 文献标识码 ：Ｂ 文章编 号：１０ — １ １ （０ ２ １０ ６ — ２ ０ ６ ４ ４ ２ １）０ — ０ １０
剪 破 右 肝 管前 壁 者 直 接 间 断缝 合 ，胆 总管 横 断者
下 ，以便于探讨及交流。
临床资 料 本组病 例共计 ６ Ｏ例 ，男 ２ ２例 ， 女 ３ 例 ；年龄 ｌ ～ ６岁 ；病史长 １ ～１ 年 ，平 ８ ５ ８ ｄ ０ 均 １ 。有 一 过性 梗 阻性 黄疸 病史 ８ ，经 治疗 年 例 后 复 查 肝 功 能正 常 ，并 行 ＭＲ Ｐ检 查 正 常 。有 梗 Ｃ 阻性 黄 疸 ，经 ＭＲ Ｐ检 查 发 现胆 总管 结 石 ，先 通 Ｃ 过 ＥＣ Ｒ Ｐ取 石 ，然 后 再 行腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 ６例 。
管进腹后 ，先解剖出 Ｗｉ ｌ ｎｏ ｓ ｗ孔 ，以其左上角作为 胆囊管与胆总管 的分界线 ，用 电凝钩打开胆囊前 后 三角 的腹 膜 即可 。层 面不 可过 高 （ 胆囊 壶 近 腹） ，否则 分 离 易 出血 。也不 可 过低 ，分 离 易 损 伤 胆总管 。②为 了清楚地显露胆囊管及胆囊动脉的
小 、康 复快 、痛苦小 而得 以普及 、推广。现 已成 为治 疗 单 纯 胆 囊 结 石 、胆囊 息 肉 的 “ 标 准 ” 【 金 ” 。 我 院 自２０ 年引进腹腔镜技术 以来 ，在运用该技 ０５
术 行 胆 囊 切 除术 方 面积 累 了 一些 经验 ，现 总结 如
腔引流管 ４例 ，引流 ３ｄ ９ 痊愈 ；中转传统 开腹胆 囊切 除术 ５例 ，其 中包括 １ 例术 中发 现胆囊癌 ， 术后病检为恶性 肿瘤 ，１ 周后再次行 胆囊癌根治 术 ；术后胆漏 １ ，二次开腹手术治愈 ，胆囊床 例 毛 细胆 管漏 胆 开 腹手 术 缝 扎治 愈 ；胆 管损 伤 ２例 ，
一
“ 吸边分 ”为原则『 边 ３ ］ ，使视野 清晰 ，强调所有操 作 必 须 在 视 野 清 楚 的情 况 下 进 行 。 如 果 没 有 足 够 的耐心 ，继续分离会增加 副损 伤的可能性 ，则应 果 断 中转 开腹手 术 。
总之 ， 目前 Ｌ Ｃ已成 为普 外 科最 成 熟 、最 常用 的腹 腔 镜 手 术 ，而且 成 为普 外 科 医 师 进 入 腹 腔 镜 领 域 的入 门性 手 术 ，于各 地 市 、乡 镇 基 层 医 院广 泛 开展 。 随着 腹 腔镜 技 术 及 器 械 的 发展 ，Ｌ Ｃ的安 全 性 及 成 功 率 不 断提 高 ，并 发 症 及 死 亡 率 不 断 下
结 果 本组 手术均顺利完成 ，无 死亡病例 发生 。手术 时 间 ２ ０～７ｍｉ，平 均 （２３±３ ． ５ ｎ ４ ＿ ２９ ）
收 稿 日期 ：２ １ － ８ ２ ０１０—５
作者简介 ：余庆文 （９ ８ ）男 ， １ ９ 年毕业 于昆明医学院ｌ １７ ～ ９９ 晦床专业 ，主治医师 ，从事普通外科工作 １ 年 。 ３
胆 囊 坏 疽 、胆囊 三 角解 剖 不 清 、冰 冻 胆 囊 等 情 况 对 于经 验 丰 富 、耐 心 仔 细 的 腔 镜 外 科 医师 来 说 并 非 不 可逾 越 ；同时 ，Ｌ Ｃ的操 作 更 加 灵 活 ，如顺 行
３ ｍｎ后 恢 复正 常 。所 以在 每 次 手术 前应 仔 细检 查 ０ｉ 调试 设 备 ，确 保在 术 中 良好运 行 。 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 中转 开腹 原 因分 析 及 体会 ： 腔 镜 手 术 与 开 腹 手 术 有 着 很 大 的差 异 ，没 有 经 过 岗前 训 练 ，无 论 该 医 生开 放 性 手术 经 验 怎样 丰 富 ， 直接做 Ｌ Ｃ也 是 同样 危 险 的 。本 组 资 料 中 ，主 刀者
术中腹腔镜运用体会 ：胆囊动脉出血在 Ｌ ｃ术
中 常 见 且 非 常 棘 手 ，一 旦 发 生 ，喷 射 的血 流 将 严 重 影 响 操 作 视 野 ，放 大 的血 柱 让 术 者 产 生 大 出血 的错 觉 ，这 些 景 象 可 极 大 的影 响术 者 情 绪 ，甚 至 危 及 病 人 生 命 。对 于 胆 囊 三 角 区 内 的胆 囊 动 脉 出 血 ，应 首 先 回忆 判 断 胆 囊 动 脉 的长 短 ，对 胆囊 动 脉较 短 者应 及 时 中转 开腹 。另外 Ｌ ｃ术 操作 过 程 为
自上 世 纪 ８ 代法 国医师 Ｍｏｒｔ 次施 行 人 ０年 ｕｅ首 体 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 （Ｃ 以来 ，Ｌ Ｌ） Ｃ以患者 创 伤
ｍｎ ｉ ，出 血 量 １ ５～１ ０ ，平 均 （７５±１．） ｍｌ ０ ｍｌ ３． ２７ ，
术 后住 院天 数 ４～７ ，平 均 （． ±２１ ；放 置腹 ｄ ６０ ．）ｄ
胆囊结石合并急性胰腺炎 ，经治疗 ３ ４周后复查 ～ 各 项 指标 正 常 ，然 后 再行 腹 腔 镜胆 囊 切 除术 ４例 。 术前 Ｂ超诊断为慢性 胆囊炎并胆囊结石 ３ 例 。胆 ７ 囊 结 石 并 急 性 胆 囊 炎 １ ，胆 囊 嵌 顿 结 石 并 胆 囊 例 肿 大 ４例 。 治疗方法 使用 Ｓ ｒ 全 自动气腹机及腹腔镜 ｔｚ ｏ 系统 。Ｏｙ ｐ ｓＨＦ Ｐ ０ Ｐ ０纤 维胆 道镜 （ 径 ｌｍ ｕＣ — ２ ，Ｘ ２ 外 分别 为 ０４ ｃ ． ｍ、０３ ｅ ） ５ ． ｒ 。西 门子 移动 ｃ形臂 ｘ线 ７ａ 机 。所有患者均采 用气管插管全麻 ，脐 上做 ５ｒ ｅ ａ 切 口，气 腹 针 经 脐 部 切 口穿 刺 建 立 Ｃ ： 腹 ，压 Ｏ气 力维持在 １ｍ Ｈ 左右 。采用脐上 、剑突下及右 ３ｍ ｇ 中下 腹 三 孔法 ，用 电凝 钩顺 利 切 除 胆囊 ５ ５例 ，胆
云南医药 ２ １ ０ ２年第 ３ ３卷第 １ 期
④ 解 剖 变 异 和 病 理 异 常 的处 理 。 因炎 性 粘 连 ，胆 总 管 或 者 肝 右 管 ，甚 至肝 左 管 有 时 与 胆囊 壶 腹 部 紧 密粘 连 ，Ｃ ｌ 三 角 解 剖 结 构 发 生 改 变 ，胆囊 管 ａｏ ｔ 变 短 ，易 误将 胆管 认 做胆 囊 动 脉或 胆 囊 管 而剪 断 ； 有 时 肝 右 动 脉 从 肝 总管 表 面右 行 进 入 三 角 区 ，这 时 易 将 肝 右 动 脉 误 认 为胆 囊 动 脉 结 扎 剪 断 。遇 到 以上 情 况 ，应 先 紧 贴 胆 囊 壁 分 离 解 剖 胆 囊 动 脉 ， 钛 夹 夹 闭胆 囊 动 脉 后 剪 断 ，将 变 异 的右 肝 管 或 肝 右 动 脉 推 向 肝 门 ， 吸 引 器 边 吸 边 推 ，清 楚 显 露 Ｃ ｌｔ ａ 三角 。⑤ 大 出血 的 处 理 。一 般 出血 量 不 会 很 ｏ 大 ，多是 因 为是 不 慎 将 胆 囊 动 脉 或 胆 囊 后 动 脉 剪 断 所 致 ，助 手用 吸 引 器 吸 引 ，术 者 用 分 离 钳 夹 住 血 管 口 ，再 从 血管 钳后 用 方钛 夹夹 闭血 管 。
血 ，多数需要 中转开腹手术 。胆囊动脉 出血 的原 因 主要 是 胆 囊 动 脉 的解 剖 结 构 和位 置 关 系 发 生 变 异 ，或者 因在 胆 囊 动脉 周 围 的组 织 在 术 中游 离 过
于彻 底 。本 文 观察 到 ，胆 囊 动 脉 起 源 不 同 ，到 达 胆 囊 的走 行 位 置 关 系也 可 能 存 在 差 别 ，所 以在 术 中容 易 导 致 胆 囊 动 脉 损 伤 。所 以 ，了解 胆 囊 动 脉 的解 剖结 构和位 置关 系 变异对 此类 手术 至关 重要 。 解 剖 Ｃ ｌ 三 角的体会［ ａｔ ｏ ２ １ ：①为了便 于分 离 出胆囊
配 合 默 契 的整 体 ，扶 镜 者 要 为术 者 提供 良好 的
视 觉 效 果 。遇 有 特 殊 情 况 时应 沉 着 冷 静 、操 之 过 急 、侥 幸 心 理 、操 作 粗 暴 是 Ｌ Ｃ术 失 败 的 主 要 原 因 。 另 外 ，保 持 设 备 的 良好 性 能是 手 术 成 功 的 必 备 条 件 。基 层 医 院大 多数 只有 一 套 设 备 ，一 旦 出 现 故 障 ，如 无 补 救 措 施 ，只 能 中转 手 术 。我 们 在 术 中 曾 出现 １ 在 分 离 胆囊 管 时 光 源 故 障 ，经 检 例