--高血压病人的管理
高血压患者健康管理服务规范4
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受义务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况。
如出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI)。
（4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等.（5）了解患者服药情况.（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性,必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访. （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
高血压病人的健康管理培训教案
高血压的基本概念和诊断标准
高血压的定义：血压持续高于正常值，对健 康造成危害
正常血压范围：收缩压90-140mmHg，舒 张压60-90mmHg
高血压的分类：原发性高血压和继发性高血 压
高血压的诊断标准：收缩压≥140mmHg， 舒张压≥90mmHg，持续一段时间
高血压的危害：心脑血管疾病、肾病、眼病 等并发症
高血压的危害和预防措施
高血压的危害：可能导致心脑血管疾病、肾脏疾病等 预防措施：保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等 药物治疗：在医生指导下使用降压药，控制血压 定期监测：定期测量血压，了解血压变化情况，及时调整治疗方案
高血压病人的健康管理方法和技能
饮食控制：低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果 运动锻炼：坚持有氧运动，如慢跑、游泳、瑜伽等 情绪调节：保持心情愉悦，避免情绪波动过大 药物治疗：按时服药，定期监测血压，根据医生建议调整药物剂量 定期体检：定期进行血压、血脂、血糖等指标的检查，及时发现并控制病情
模板学院
高血压病人的健康管理培训教案
单击添加副标题
汇报人：
目录
01 03 05
单击添加目录项标题
02
培训内容
04
培训评估
06
培训目标 培训方法 培训效果
01
添加章节标题
02
培训目标
掌握高血压的基本概念和诊断标准
什么是高血压？ 高血压的分类及特点 高血压的诊断标准 高血压的预防和治疗方法 高血压患者的饮食和运动建议 高血压患者的心理调适和压力管理
案例选择：选择具有代表性的高 血压病人健康管理案例，如高血 压患者饮食、运动、药物治疗等 方面的案例。
案例分析：对案例进行详细分析， 包括病因、病情、治疗方案、效 果评估等方面。
高血压病人的健康管理题目
保持良好的生活习惯，降低心血管疾 病风险
脑血管疾病的预防措施
控制血压：保持血压稳定，避免血压波动过大 健康饮食：多吃蔬菜水果，少吃高盐、高脂肪食物 戒烟限酒：戒烟有助于降低脑血管疾病的风险 适量运动：坚持适量的运动，如散步、慢跑等，有助于预防脑血管疾病 保持良好的心态：保持乐观积极的心态，避免情绪波动过大 定期体检：定期进行体检，及时发现并控制高血压等危险因素
肾脏疾病的早期发现与干预
健康饮食：减少盐、糖、脂 肪的摄入，增加蔬菜和水果 的摄入
控制血压：保持血压稳定， 避免血压波动过大
定期检查：定期进行尿常规、 肾功能、血压等检查
适当运动：进行适量的有氧 运动，如散步、慢跑等，提
高心肺功能
戒烟限酒：戒烟限酒，减少 对肾脏的损害
保持良好的生活习惯：保持 良好的作息习惯，避免熬夜、
模板学院
高血压病人的健康管理题目
单击添加副标题
汇报人：
目录
01
单击添加目录项标题
02
高血压病概述
03
高血压病人的健康管理
04
高血压病人的药物治疗
05
高血压病人的并发症预防
06
高血压病人的健康教育与宣传
07
总结与展望
01
添加章节标题
02
高血压病概述
高血压的定义和诊断标准
高血压的定义： 血压持续高于 正常范围，通
07
总结与展望
高血压病人健康管理的意义和价值
提高生活质量：通过健康管理， 帮助高血压病人控制血压，减少 并发症，提高生活质量。
提高医疗资源利用率：通过健康 管理，提高高血压病人的治疗效 果，减少医疗资源浪费。
高血压的管理方案
高血压的管理方案
高血压的管理方案通常包括以下几个方面：
1. 饮食调整：控制盐的摄入量，减少高盐食物的摄入；增加膳食中的水果、蔬菜、全
谷物、低脂乳制品和鱼类的摄入量；减少高脂肪、高胆固醇和高糖食物的摄入。
2. 控制体重：如果患有超重或肥胖，需要采取减肥计划，并尽量保持健康的体重范围。
3. 适度运动：建立适合自己的运动计划，如有条件可以选择每周至少进行150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。
此外，还可进行一些轻度力量训练来增强肌肉。
4. 戒烟限酒：尽量避免吸烟和饮酒，因为吸烟和饮酒会引起血压升高。
5. 控制情绪：避免过度紧张、焦虑、生气等负面情绪，可以通过放松训练、冥想、瑜
伽等方式来维持情绪的平衡。
6. 定期测量血压：定期测量血压，特别是在医生指导下，根据血压值的变化来调整治
疗方案。
7. 药物治疗：根据医生的建议，可能需要长期服用降压药物来控制血压。
此外，患有高血压的人还应该定期进行体检，监测和管理与高血压相关的其他健康问题，如心脏病、肾脏问题和糖尿病等。
最重要的是保持良好的生活方式，并与医生保
持密切的沟通和合作。
高血压病人管理制度
高血压病人管理制度第一章：总则第一条为了加强我院对高血压病人的管理，提高医疗质量，减少并发症的发生率，特订立本制度。
第二条本制度适用于我院全部高血压病人的管理和治疗。
第三条高血压病人管理应遵从以患者为中心、科学规范、安全有效的原则。
第二章：高血压病人入院管理第四条高血压病人入院须经过专业医生的评估和接诊，并由主治医师确定诊断。
第五条高血压病人入院时需供应认真的病史资料、过敏史、体检结果等相关信息，并签署知情同意书。
第六条高血压病人入院后应进行全面的身体检查，包含但不限于血压测量、心电图、血脂、肾功能等。
第七条高血压病人进食应依据医生或营养师的建议进行合理的饮食搭配，限制高盐高脂食物的摄入。
高血压病人入院期间应乐观参加心理护理、病愈训练等活动，提高自我管理本领和生活质量。
第九条高血压病人在院期间需定时服药，严禁停止治疗。
如有药物不良反应或需要调整剂量，应及时报告医生。
第三章：高血压病人治疗管理第十条高血压病人治疗应依据病情和病人个体差别订立个性化的治疗方案。
第十一条高血压病人需定时测量血压，并记录在病历中，以便医生及时调整治疗方案。
第十二条高血压病人应依据医生的引导并结合自身情况进行适度有氧运动，如漫步、跑步、游泳等，提高心肺功能。
第十三条高血压病人治疗过程中应定期进行复查，包含但不限于心电图、超声心动图、血压监测等。
第十四条高血压病人治疗期间如发生急性并发症或病情恶化，应及时报告主治医师并进行相应的治疗。
第十五条高血压病人治疗期间需注意生活习惯的调整，包含戒烟、限制饮酒、掌控体重、避开过度劳累等。
高血压病人在治疗期间如需住院察看或手术治疗，应坚持医嘱，搭配医生的治疗和护理。
第四章：高血压病人出院管理第十七条高血压病人出院前应进行认真的出院讨论和评估，并订立出院后的治疗方案和病愈计划。
第十八条高血压病人出院时需向病人及其家属认真说明出院后的注意事项、饮食、服药及复诊等。
第十九条高血压病人出院后需做好随访工作，定期复查血压和相关检查项目，并及时调整治疗方案。
健康管理对高血压病患者的影响
目录
01.
02.
03.
04.
05.
06.
高血压病患者数量 逐年增加，已成为 全球公共卫生问题
高血压病患者容易 出现心脑血管疾病、 肾病等并发症
高血压病患者生 活质量下降，影 响工作和生活
高血压病患者需要 长期服药，增加经 济负担和医疗资源 消耗
控制血压：通过饮食、运动、药物等方法，降低血压，减少并发症风险 预防疾病：及时发现并预防高血压引起的心脑血管疾病、肾病等 提高生活质量：改善睡眠质量，减轻疲劳感，提高生活质量 降低医疗费用：通过健康管理，减少高血压病患者住院和治疗费用，减轻家庭负担
控制盐分摄入：减少钠盐摄入，每天不超过6克 增加蔬菜和水果摄入：每天至少吃5份蔬菜和水果 减少脂肪摄入：选择低脂肪食物，如瘦肉、鱼、豆类等 增加全谷物摄入：选择全谷物食品，如燕麦、糙米等 控制糖分摄入：减少糖分摄入，选择低糖食品 控制酒精摄入：适量饮酒，每天不超过2杯
药物选择：根据患 者病情和身体状况 选择合适的药物
药物剂量：根据患 者病情和身体状况 确定药物剂量
药物服用时间：根 据患者病情和身体 状况确定药物服用 时间
药物副作用：了解 药物副作用，并采 取相应措施预防和 减轻副作用
心理疏导：帮助患者调整心态，减轻心理压力 心理干预：针对患者的心理问题进行干预，如焦虑、抑郁等 心理支持：为患者提供心理支持和帮助，如心理咨询、心理治疗等
实施健康管理计 划：按照计划进 行饮食、运动、 药物治疗等方面 的干预，定期监 测血压变化，调 整计划。
效果评估：通过 定期监测血压变 化，评估健康管 理计划的实施效 果，调整计划， 提高血压控制效 果。
持续跟踪：对高 血压病患者进行 长期跟踪，确保 血压控制效果持 续稳定。
高血压及糖尿病患者的发现、登记与管理
02 患者登记制度建立
明确登记对象及内容
登记对象
高血压和糖尿病患者，包括初诊、复诊、转诊等患者。
登记内容
患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、病史信息（高血压/糖尿病 病程、治疗史、并发症等）、检查信息（血压/血糖监测结果、其他相关检查结 果等）。
制定统一登记表格和流程
登记表格
设计统一的高血压/糖尿病患者登 记表格，包括纸质版和电子版， 方便信息录入和查询。
糖尿病并发症
首先控制血糖，包括饮食控制、运动疗法和药物治疗等。对于特定的并发症，如酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷， 应采取相应的急救措施。对于其他并发症，如肾病、视网膜病变等，应根据病情进行针对性治疗。
康复期护理和营养支持
高血压并发症
在康复期，患者应保持良好的生活习惯，如低盐饮食、适量运动、保持情绪稳定等。同 时，根据医生建议进行药物治疗和定期随访。对于需要的患者，可提供心理支持和康复
跟踪治疗效果，及时调整治疗方案，确保患者获得最佳疗效。
共享资源，优化诊疗流程
建立患者信息共享平台，实现团队成员之间的信息实时交流。 优化诊疗流程，减少患者等待时间和就诊次数。
利用现代技术手段，如远程医疗、移动医疗等，提高诊疗效率和便捷性。
提高患者满意度和依从性
01
02
03
加强与患者及其家属的 沟通，解释病情和治疗 方案。
医生或护士应定期为患者测量，并记录结果，以便及时发现病情变化。
02
评估心血管危险因素
包括吸烟、饮酒、肥胖、高血脂等，这些因素都会增加患者心血管疾病
的风险。医生应根据患者的具体情况，制定相应的干预措施。
03
肾功能监测
高血压和糖尿病都可能导致肾脏损害，因此定期监测肾功能对于评估病
高血压标准护理计划
高血压标准护理计划
一，定期测量血压。
高血压患者平时要二至三天测量一次血压，做好记录，便于诊病时作为医生的参考。
平时要定期去医院体检，积极配合医生的处方，日常吃降压药的时候不要擅自停药或增减药量，坚持长期用药合理用药才能将血压控制在基本正常。
二，合理饮食。
高血压病人要注意吃的清淡，要定时定量少食多餐，多吃低脂肪优质蛋白食物，少吃胆固醇高的食物，多吃粗粮绿叶蔬菜和水果，多吃含钙高的食，戒烟酒咖啡及浓肉汤等。
三，起居护理。
高血压患者要养成规律健康的生活习惯，如每天按时排便按时吃药，充足睡眠，不要呆在很多噪音的环境中或是长时间亢奋，不要熬夜，天冷注意保暖天热时注意避暑，适当控制体重等等。
四，心情调试。
高血压患者要注意调适心情放宽心境，避免情绪激动及过于焦虑，以免血压受刺激升高。
五，日常保健。
高血压患者要学会调适压力舒缓心情，还要注意控制体重，防范血脂过高。
六，治疗运动。
高血压患者可根据自己的血压情况选择适合自己的运动形式，如散步，太极拳等。
医院高血压管理制度
医院高血压管理制度一、总则高血压是一种常见的慢性疾病，对人体健康造成严重影响。
为保障患者的生命安全和健康，提高医疗质量和服务水平，我院特制定本管理制度。
二、管理目标1. 提高患者的遵医行为，保障患者的用药规范，控制高血压的发展和并发症的发生；2. 提高医疗人员对高血压患者的管理水平，规范工作流程，提高工作效率；3. 提高医院高血压患者的治疗效果，降低高血压患者的死亡率。
三、管理责任1. 医务部负责医院高血压管理制度的全面实施和监督；2. 各临床科室负责医院高血压病人诊疗工作的开展和监督；3. 护理部负责医院高血压患者的护理工作，提高患者的生活质量。
四、治疗流程1. 首诊环节：患者到医院就诊时，首先由医生进行初步检查，并根据患者的症状和体征进行初步诊断；2. 诊断环节：医生根据患者的病情，进行详细的检查和诊断，确认患者是否患有高血压病；3. 治疗环节：医生根据患者的病情和身体状况，制定个性化的治疗方案，并进行治疗和跟踪观察；4. 随访环节：医生根据患者的治疗效果和身体状况，定期进行随访，了解患者的情况，及时调整治疗方案；5. 定期复查：患者在治疗期间需要定期复查，以了解病情的发展和治疗效果。
五、用药管理1. 医生根据患者的病情和身体状况，选择合适的药物进行治疗；2. 患者需按时按量服药，严格遵守医嘱；3. 医生需定期检查患者的用药情况，及时调整用药方案；4. 患者需配合医生进行治疗，不得私自更改或停止用药。
六、预防措施1. 应加强健康教育，提高社会对高血压的认识和防范意识；2. 加强体育锻炼，保持健康的生活方式，避免过度劳累和精神紧张；3. 饮食宜清淡，戒烟限酒，避免高脂肪高糖饮食；4. 定期体检，发现问题及时处理，预防高血压的发生。
七、监督管理1. 医院设立高血压管理办公室，负责高血压管理工作的组织、协调和监督；2. 对医务人员进行定期培训和考核，提高医务人员的高血压管理水平；3. 对高血压患者进行跟踪观察，并及时发现问题，提供及时干预和处理。
全国基层卫生技能竞赛题库(基本公卫部分)---高血压患者健康管理概要
2016年基本公共卫生服务项目题库——高血压患者健康管理一、单选题1、基本公共卫生服务项目中的高血压患者管理服务对象是（D ）A、18岁及以上的高血压患者B、18岁及以上的原发性高血压患者C、35岁及以上的高血压患者D、35岁及以上的原发性高血压患者2、高血压的诊断标准中血压值应当为下列哪一项？（D ）A、收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≤90mmHgB、收缩压≤140mmHg和（或）舒张压≥90mmHgC、收缩压≤140mmHg和（或）舒张压≤90mmHgD、收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg3、高危人群应该每（ B ）测量一次血压A、3个月B、半年C、一年D、两年4、体质指数（BMI）是指（ B ）A、体重（kg）/身高(cm)2B、体重（kg）/身高（m）2C、体重（kg）/身高(cm)D、体重（kg）/身高（m）5、对于紧急转诊的高血压患者，应在（B ）周内主动随访转诊情况。
A、1B、2C、3D、46、非药物治疗高血压有明确的降压效果，如膳食限盐，每日应控制在多少以下？（C ）A、4gB、5gC、6gD、7g7、高血压防治指南基层版指南对血压达标时间的推荐：一般情况下，1-2级高血压治疗争取在几周内血压逐渐达标。
（ D ）A、1-2周B、2-4周C、4-6周D、4-12周8、低危高血压初诊患者随访观察多久后，如血压仍大于140/90需开始药物治疗？（C）A、立即B、1 个月C、3个月D、6个月9、以下哪种说法是错误的？（ B ）A、血压控制不良或不稳定，仍无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物B、降压速度越快越好C、对夜间及凌晨血压增高的患者，可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物D、血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物10、2012年的世界高血压日是（C）A、4月17日B、4月7日C、5月17日D、5月7日11、下列不属于高血压评估的危机情况的是（ C ）A、意识改变B、收缩压≥180mmHgC、舒张压≥100mmHgD、心悸、胸闷12、下列哪一项是我国高血压的特点（ D ）A、死亡率高B、知晓率高C、控制率高D、致残率高13、对确诊的高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少多少次的面对面随访（ C ）A、2次B、3次C、4次D、5次14、男性，60岁，血压150/90 mmHg，吸烟，饮酒，规律运动，体检发现总胆固醇：6.9mmol/L。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
制订的方法和步骤
3．根据病人存在的其它心血管病危险 因素，制定个体化改变生活方式的计 划。在计划的制定中，要充分理解病 人的客观需要和主观愿望，尊重病人 的意见，疾病管理责任师和病人共同 协商决定。
生活方式改善的主要内容
1）戒烟； 2）限酒或戒酒； 3）减轻体重； 4）指导病人减少膳食盐和脂肪的摄入； 5）增加体力活动； 6）减轻精神压力。
目标设定是高血压病人管理的重要技能 之一；
目标就是我们在未来一段时间内想要完 成的事情；
目标设定必须是有针对性、可测量的、 可行的、确定具体日期的。
36÷42=86% 8÷36=22%
门诊高血压病人血压水平的分布
100
血压正常 1级高血压
80
2级高血压 3%
22%
20
9%
0
设立专职管理人员（社区护士） 设立公开的咨询电话
管理的对象及来源
居住在本社区，健康档案登记的高血压病人； 通过体检或自测等新发现的本社区高血压病人； 经常到社区卫生站就诊的非本社区的高血压病人。
3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临 床情况。
评价病人
4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、 痛风、肝肾功能不全等。
5. 药物应用情况 6. 血压监测情况 7. 家庭和社会的支持度 8. 经济状况
制订的方法和步骤
1．建议病人到全科医生或专科医生处 就诊，通过合理的药物治疗将血压 水平至少控制在140/90mmHg 以下。
高危
高危
很高危
药物+非药物 药物+非药物 药物+非药物
很高危 很高危 很高危
药物+非药物 药物+非药物 药物+非药物
建立高血压病人管理档案
档案中至少要包括以下内容：
1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、 职业、受教育程度）和联系电话。
2. 每次随访的血压水平。 3. 服用降压药物的种类和剂量。
一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人
简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或 目前血压水平＜140/90mmHg的病人
高血压患者危险分层及处理原则
其他CVD危险因素和病史
Ⅰ无其它CVD危险因素 Ⅱ 1-2个CVD危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或存在
靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存相关情况
血压（mmHg）
1级
Sbp140-159或 Dbp90-99
低危
非药物疗法 观察数月
中危
非药物疗法 观察数周
2级
Sbp160-179或 Dbp100-109
中危
非药物 （+药物）
中危
非药物 （+药物）
3级
Sbp≥180或 Dbp≥110
高危
药物+非药物
很高危
药物+非药物
病人的分层管理
血压水平(治疗前和治疗后) 合并其它心血管危险因素 靶器官损害和并存的临床情况
高血压患者危险分层及处理原则
其他CVD危险因素和病史
Ⅰ无其它CVD危险因素 Ⅱ 1-2个CVD危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或存在
靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存相关情况
血压（mmHg）
1级
Sbp140-159或 Dbp90-99
高血压病人的管理
北京市心血管疾病防治办公室 北京安贞医院
高血压病人管理—任众而道远
北京市居民2002年高血压患病率、 知晓率、治疗率和控制率
60 %
42 36
40
25
20
8
0
患病率 知晓率 治疗率 控制率
（15岁以上）
10000×80%=8000 8000×25%=2000
2000×8%=160 2000-160=1840
提供保健
一、动员病人
把病人当成家人和朋友 与病人积极主动沟通 增强病人的自信心 让病人了解高血压管理的重要性,主动配合
二、健康教育
1. 提高病人对自己血压水平的监测和评估 能力
定期监测血压水平的重要性
选择合适的血压计 水银柱血压计、电子血压计、表式血
压计
2. 让病人了解所用药物的作用和副作用 （和病人共同阅读包装盒内的使用说明书） 常用降压药物的副作用： 利尿剂： Β受体阻滞剂： 钙拮抗剂: ACE抑制剂: 复方制剂:
很高危
药物+非药物
使用范围
评估新发现的、未治疗的或治疗不达标 的高血压病人10年内发生心血管事件 的危险
病人开始药物治疗的依据
问题：血压水平控制在140/90mmHg以下的病人？
高血压病人管理的初级目标
血压水平达标 控制其它危险因素 改变不良的生活方式
对病人进行分层管理
重点管理对象： 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平≥180/110mmHg或 血压水平160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很 高危的病人
档案中至少要包括以下内容：
4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食
偏咸、缺乏运动等及其变化。 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。
设立公开的电话
设立疾病管理专用咨询电话，要求8小 时内必须有人接听
向社区居民特别是高血压病人公开电 话号码并说明其功能
建立电话记录本，要求记录以下内容： 来电病人姓名、性别、年龄、患何种管 理的疾病、咨询事项以及处理情况
2级
Sbp160-179或 Dbp100-109
3级
Sbp≥180或 Dbp≥110
低危
非药物疗法 观察数月
中危
非药物 （+药物）
高危
药物+非药物
中危
非药物疗法 观察数周
中危
非药物 （+药物）
很高危
药物+非药物
高危
高危
药物+非药物 药物+非药物
很高危
药物+非药物
很高危 很高危
药物+非药物 药物+非药物
3. 病人加强药物依从性的能力 4. 进行体育锻炼的能力 5. 合理选择食物的能力 6. 戒烟、戒酒、减重、压力管理
7. 寻求健康知识的能力 医务人员、电视节目、报纸杂志、 图书馆、网上
8. 就医能力 社区站公开电话和服务内容、周围
大医院的特色、如何运用急救系统 9. 病人的自信心
三、目标设定并执行
设立公开的电话
告知患者，对出现的病情变化、临床情 况以及健康咨询等问题都给予答复或 解决
登记患者联系电话，以便定期进行电话 预约随访和就诊，或询问病情变化等
制订保健计划
评价病人
1．血压情况：目前的血压水平、既往的 血压水平、最高血压水平和高血压的 病程等。
2. 有无其它可改变的心血管病危险因素， 如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐 和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、 超重或肥胖等。