激光治疗告知书
激光祛色素知情同意书
激光祛色素知情同意书——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）顾客姓名: 病案号:一、治疗风险（术中及术后不良反应或并发症）1、轻度疼痛，少量出血、皮肤紫癜、局部红肿、瘙痒感。
2、个别顾客出现水疱，严重者可能出现渗液、局部感染。
3、治疗后短期内可能出现文色加深。
4、特殊部位治疗后可能出现疤痕增生。
5、色素存在于皮肤不同层次，需多次治疗。
二、单位申明：1、遵照国家法律和卫生部的行业规范，鉴于所有医学治疗均存在一定风险，虽然规范操作，并采取有效的预防性措施，仍无法保证风险的发生。
2、按疗程治疗的顾客，如中途终止治疗，按照标准定价和实际治疗次数收取费用后退还余额，因中途终止或放弃治疗所产生的不良反应后果等，由就医者自行承担。
三、顾客（或监护人）申明：1、我的医生已经详细告知我：即将进行的治疗方式以及此次治疗后可能发生的并发症风险，我已经认真阅读并理解治疗项目所阐述的内容及风险。
2、我同意由于个人审美观点的不同和现有医疗技术水平的限制，激光美容不一定能完全满足或完全达到患者的要求，我并未得到效果和操作百分之百成功的承诺。
3、我理解根据个人年龄、体质、激光治疗部位和类型不同，恢复时间长短不一样，特殊部位出现疤痕增生情况。
4、我已经理解术后须知，并会按照术后须知进行术后护理。
若不按照术后须知护理导致出现的并发症由我自行承担后果。
5、我对治疗前后进行的照相表示理解和接受，并且同意将治疗前后所拍摄的照片用于病历存档。
6、我理解如有精神异常病史、过敏史、性病史、单纯疱疹病史、出血性疾病、服用抗凝药物及光敏药物，疤痕增生等不宜进行皮肤激光治疗的情况，治疗前后应如实告诉医师。
并自愿承担隐瞒病史带来的一切不良后果。
四、激光祛色素后注意事项——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）1、出现渗血、小水泡属正常现象，术后冰敷后可缓解，治疗区可涂抹抗生素软膏，需要时遵医嘱口服抗生素预防感染。
2、第二次治疗间隔时间根据个人情况为3-6个月不等。
激光美容知情告知书
激光美容知情告知书尊敬的客户：欢迎您选择我们的激光美容服务。
在进行激光美容前，请您仔细阅读以下告知内容，并确保了解相关风险和注意事项。
激光美容的目的和效果：激光美容是一种通过激光技术来改善皮肤问题的治疗方法。
这些问题可能包括但不限于色素沉积、血管扩张、毛孔粗大、皱纹等。
激光美容的效果因人而异，取决于个体情况和治疗方案。
激光美容的风险和并发症：激光美容可能引起一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：1. 皮肤反应：治疗后可能出现红肿、水泡、疼痛、刺痛或过敏反应。
这些反应通常在短期内消退，但也可能导致局部感染或瘢痕形成。
2. 色素改变：激光治疗可能导致色素沉积或色素减少的改变，使皮肤颜色不均匀或出现光斑。
3. 气泡和水肿：部分治疗可能导致水泡和水肿，通常在几天内消退。
4. 暂时：治疗后可能出现暂时性的刺激感或麻木感，通常在数小时或数天内自行消退。
5. 眼部损伤：激光治疗过程中，如果没有正确保护眼睛，可能导致视力损伤或眼部问题。
6. 感染：激光治疗可能引起感染风险，特别是对于已经存在感染的皮肤区域。
7. 其他：激光治疗也可能发生其他罕见的并发症，如瘢痕形成、疤痕增生、病毒感染等。
准备和注意事项：在进行激光美容治疗之前，请您注意以下准备和注意事项：1. 避免日晒：在治疗前几周避免过度曝晒光线，以减少激光治疗对皮肤的刺激。
2. 避免化妆品和护肤品：在治疗前的一天，请避免使用化妆品和护肤品，以减少激光治疗的干扰。
3. 移除固定物品：在治疗前，请移除身上的固定物品，如耳环、眼镜等。
4. 保护眼部：在治疗期间，请戴上特殊的眼罩或眼镜，以保护眼部免受激光辐射。
5. 预防感染：在治疗后，请遵循医生的指示进行皮肤护理，以避免感染和并发症。
请您在明白以上告知内容并考虑清楚后，签署下方的同意声明，表示您已知情并同意进行激光美容治疗。
---患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：_________________________---我已阅读并清楚理解了上述激光美容知情告知内容，同意接受激光美容治疗，并承担可能的风险和并发症。
创伤性激光治疗良性增生性皮肤病知情同意书
创伤性激光治疗良性增生性皮肤病知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：床号: 住院号（病案号）:诊断：治疗部位：治疗次数：综合治疗方案：根据中华人民共和国卫生部《医疗美容服务管理办法》第四章第二十条规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、适应症：创伤性激光主要指以脉冲二氧化碳激光或铒激光为主的汽化剥脱激光。
适用于治疗真皮以及表皮的各种良性皮肤增生性病变，包括但不限于如：色素痣、皮脂腺痣、先天性色素痣、汗管瘤、睑黄瘤、粟丘疹、增生性或萎缩性瘢痕、扁平疣、寻常疣等。
二、禁忌症：1、妊娠期女性；2、瘢痕体质者；3、要求治疗部位有开放性损伤或其它活动性炎症、感染者；4、正在使用糖皮质激素治疗或有糖尿病等内分泌疾病患者；5、精神病患者及肿瘤患者。
三、医疗风险（一）一般风险：目前医学美容激光治疗尚不能满足人们所有要求，由于个人审美观的不同，有时在激光治疗非常成功的情况下，就医者仍可能认为效果不理想，故就医者应在激光治疗前与医生进行充分沟通，对医疗美容激光治疗后的美容效果应有客观认识，以避免纠纷发生。
（二）特殊风险：受医学技术发展水平所限和个体差异等因素的影响，医疗美容激光治疗具有一定的不可预测性，现将治疗后可能会出现的一些不良反应，并发症或意外情况予以告知：1、暂时性色素沉着：皮肤在接受外界刺激或轻微损伤后的修复过程中可能出现暂时性色素沉着，修复完成后会逐渐吸收消退，少数可达6个月甚至一年左右。
2、色素减退或色素脱失：少数深肤色的人接受激光治疗后，表皮中的色素细胞会受到暂时或永久性的破坏，而无法产生黑色素造成治疗区域的肤色变浅，一般约6个月左右逐渐恢复，部分不易完全恢复正常。
3、渗液渗血及结痂：由于创伤性激光会将表皮或部分真皮汽化，因此治疗后局部可能出现渗液、渗血及结痂，一般约1-2周可痊愈恢复。
激光科各类治疗知情同意书
强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。
也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。
医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。
请务必认真阅读以下事项。
如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。
禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。
治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。
少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。
少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。
应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。
治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。
少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。
术后必须防晒。
少数人可能出现单纯疱疹发作。
敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。
由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。
可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。
我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。
医美皮肤美容激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位 ________________________________ 治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
超脉冲C02激光：□超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕等。
口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。
□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。
口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。
口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。
因其易复发，所以治疗可能需要多次。
若不复发，一次即可完全去除。
口险黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。
口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。
每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。
皮肤激光光子治疗知情书
病案号:皮肤激光治疗知情同意书姓名:性别: 年龄: 民族籍贯:职业:婚姻:联系电话:1、皮肤激光治疗是今年来在美国及欧洲流行的一种带有美容性质的皮肤治疗，具有以下特点:改善皮肤质地、消除/诚淡色素斑、消除/减淡面部红血丝、增强皮肤弹性、改善晦暗肤、改善/消除痤疮后的印迹、对粗大毛孔有一定的缩小作用等多方面的美容效果。
2、治疗中的情况:治疗时可能会有不同程度的疼痛。
一般无需使用任何麻醉，可直接进行治疗，其疼痛一般能忍受。
少数患者害怕疼痛，治疗前50-60分钟可外用皮肤麻醉药膏，来减轻治疗中的疼痛感党。
3、治疗后的即刻情况:治疗时可能会出现以下反应，但由于个体问有很大差异，其轻重程度有所不同，有时差异较大，但一般都比较轻微:轻度潮红、红斑。
色素班不同程度加深以及不同程度的疼痛感，通常不影响上班和工作。
但有极个别患者对光反应敏感，可能会出现比较明显的反应，出现水疱，此时要及时与医生联系，进一步处理。
4、治疗后的情况:由于个体间存在较大的差异，每个人的恢复情况可能有较大的差别，但一般会遵循以下规律:➢潮红、红斑、水肿一般会逐渐消退(通常在24小时-7天内)。
➢色素斑会不同程度加深(通常是治疗有效的标志)，有时可出现轻微的紫斑，但通常比较轻微，不影响工作和生活。
➢治疗后可能会出现色素沉着。
这是正常的皮肤反应。
多数是很轻微、很短暂的，一般不影响工作和生活，色素沉着的发生时间一般在治疗后的2周左右出现,4-8周左右达到高峰，以后逐渐自行消退。
如果消退缓慢，可在医师的指导下使用祛斑的药物或美容护肤产品，加速色素沉着消退。
由于个体差异，不排除有个别人色素沉着较明显，消退缓慢;或出现罕见的色素减退现象，此时需要咨询医生或配合医生进行进一步的治疗。
5、治疗后的护理:➢一般均要求避免日哂，减少色素沉着的发生。
➢治疗后的12小时内治疗区皮肤禁止用热水清洗。
清洁皮肤时应轻柔，使用的水温要相对低些些(温热)。
治疗后可在医生指导下适当使用皮肤保健用品。
激光手术知情同意书
激光手术知情同意书本知情同意书旨在向您介绍激光手术的相关信息，并确认您在接受此手术前已充分了解并同意相关事项。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1.手术目的和过程激光手术是一种通过使用激光器进行操作的外科手术。
它的主要目的是治疗眼部疾病，如近视、远视、散光或角膜屈光不正。
在手术过程中，医生会使用激光器对眼部进行精确的激光照射，以改善视力问题。
具体的手术过程会根据您的眼部情况和所需治疗而有所不同。
2.风险和并发症激光手术在大多数情况下是安全和有效的，但仍然存在一些风险和并发症。
这些可能包括：- 干眼症：手术后可能会出现眼部干燥和不适的情况。
- 视力问题：手术可能无法达到预期的效果，甚至可能导致视力进一步恶化。
- 感染：虽然很罕见，但手术后可能会发生眼部感染。
- 角膜疤痕：手术可能导致角膜组织产生疤痕，从而影响视力。
- 光敏感：手术后可能会产生对光敏感的反应，需要避免过度曝光于明亮的光线中。
3.期望结果进行激光手术后，大多数患者会看到明显的视力改善。
然而，结果因个人差异而异，不能保证完全消除您的视力问题。
4.替代方案在考虑激光手术之前，您可以与医生讨论其他可能的治疗选择。
这可能包括配戴眼镜或隐形眼镜，或其他手术方法。
我的同意在理解了上述信息后，我确认我已：- 阅读并理解了本知情同意书的内容；- 向医生提出了所有我关心的问题，并得到了满意的答复；- 被告知了激光手术的风险和并发症，并且清楚了解这些风险；- 确认自愿接受激光手术，并理解该手术的目的、过程和期望结果；- 理解并接受激光手术的风险，并同意承担相应后果。
请在下面签字确认您已理解并同意以上内容。
_______________患者签字： __________________日期： ___________________。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。
一、病人的选择1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。
2 禁忌症以下病人不适合激光治疗：光敏感病人；孕妇；有皮肤癌家族史的病人；太阳晒斑的病人应该推迟治疗；3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。
二、副作用1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。
4 水肿和水疱；5 红斑；6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。
三、术前准备1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。
2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。
颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。
3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。
4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。
5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。
患者紧闭双眼或盖盐水纱布。
四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。
这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。
出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。
可口服抗生素。
避免浸水。
2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。
随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。
在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。
以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。
同意激光手术（患者签字）（医生签字）年月日年月日。
皮肤科激光治疗知情同意书
患者签名： 医生签名：
皮肤科电话：******日期： 年 月 日
******医院皮肤科激光治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
门诊号
单位（地址）：
联系电话：
初步诊断：
手术名称：局部麻醉术+CO2激光碳化治疗
术中术后可能出现的并发症和风险：
1.麻醉意外。
2.术中术后疼痛、出血。
3.术后伤口延迟愈合。
4.术后伤口感染。
6.术后可能形成疤痕及色素沉着。
7.术后可能复发。
8.不可预知的意外。
术后注意事项：
1.术后严格遵医嘱（含口头医嘱），如有异常，请及时就诊。
2.如护理不好，可能发生创面感染，伤口愈合延迟，并加大形成疤痕的几率。
3.术后一周门诊随访。
患者因病情需要进行上述手术治疗，医生已向我们详细讲明有关手术的必要性、风险及术中、术后可能出现的并发症，我们完全理解，经过慎重考虑，我们行此手术，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，并愿意承担手术风险和治疗费用，特签字为证。
患者或代理人（近亲属）签名：
与患者关系：
医生签名：
年 月 日
******医院皮肤科激光治疗术后注意事项
姓名
性别
年龄
门诊号
单位（地址）：
联系电话：
初步诊断：
手术名称：局部麻醉术+CO2激光碳化治疗
术后注意事项：
1.术后严格遵医嘱（含口头医嘱），如有异常，请及时就诊。
2.如护理不好，可能发生创面感染，伤口愈合延迟，加大形成疤痕的几率。
Fotona4D激光治疗知情同意(告知)书
1.治疗前应当提前告知重大病史、目前身体情况以及半年内服用的药物。
2.治疗前应当提前告知所做过的微整形手术和假体植入手术。
3.半年内曾经注射过玻尿酸、肉毒素等生物制剂的提前告知医生。
三、治疗部位有炎症或者伤口者, 如痘痘、粉刺或者新鲜破坏的伤口, 要先治疗后再做治疗, 以免感染。
四、Fotona4D激光治疗禁忌症
1.患有严重疾病, 如心、肝、肺、肾、大脑等的病变的人群。
2.瘢痕体质者。
3.女性人群的经期、孕期, 以及哺乳期。
4.医生评估后认为不适合进行该项治疗者。
五、可能的并发症和风险（须医生补充）
六、治疗后注意事项
1.治疗后即刻皮肤可能会有轻度红、热感、轻微水肿。
2.请保持治疗部位的清洁, 勿过度按摩揉捏, 并避免高温湿热的环境, 避免暴晒。
□就医者同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。
□就医者对治疗前后的照相表示理解和接受, 并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
□就医者并未得到百分之百成功的许诺。
我已详细阅读上述内容, 表示理解。我没有禁忌事项, 同意治疗, 并愿意承担由此而引起的所有后果及治疗费用。
_____________________________________________________________________。
_______医院
Fotona4D激光治疗知情同意（告知）书
姓名
性别
年龄
入诊来源
咨询签名
电话
证件号码
联系地址
诊断
治疗项目
重大病史
过敏史
既往
微整史
一、根据《医疗美容服务管理办法》的规定, 执业医师对就医者实施治疗前, 必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项, 并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
激光治疗告知书
档案号:
超脉冲CO2激光治疗告知书姓名: 性别: 年龄: 职业: 身份证号码: 联系电话: 家庭住址: 治疗部位: 治疗名称: 治疗时间: 操作医生:
一、由于个体差异和现行医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，做
到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
二、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料;如
顾客不同意拍照，则治疗效果缺少对比的根据，本院对疗效不负担任何责任。
三、严重心理障碍，严重心，肺，肾功能不全，身体存在感染病灶，血液病
者不宜治疗。
四、根据患者个体情况不同，一次治疗不能达到理想效果，往往需要多次治
疗方能凑效，每次治疗间隔1—3月。
五、求美者在接受治疗后会出现局部红肿，一般在24-72小时自行消退脱，
无须特殊治疗，部分结痂和紫癜1—3周会脱落和消退，不影响下一次治疗。
六、由于对激光的敏感性存在个体差异，治疗后部分求美者会出现色素沉着
或色素脱失，通常3-12个月会自行消退，不必特殊处理，应按医嘱注意保护和护理。
七、治疗后请认真阅读并遵守治疗后的须知及医生医嘱(包括口头医嘱)，出
现异常情况请及时与经治医生取得联系并来我院复诊，必须有等待恢复时间的思想准备;个别患者治疗后出现光过敏现象，应配合医生进行抗敏治
疗。
以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受激光美容治疗。
医生签名: 顾客签名:
日期:。