自学-血尿蛋白尿诊断途径
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
1、血尿鉴别方法：
红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。
如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
2、血红蛋白尿鉴别方法：
尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。
反映了血管内有超出正常的溶血。
由于尿中血红蛋白含量不等，尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。
患者因病因不同可表现为不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。
蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。
溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。
3、肌红蛋白尿
尿中有肌红蛋白、红细胞及管型。
血清中肌酶明显增高。
根据典型临床表现及实验室检查诊断不难。
急性期尽量减少肌肉活动，并尽量多饮水或大量补液以稀释尿液有肾功能衰竭者可进行透析疗法。
表现为发作性的肌肉无力、肿胀与疼痛，尿呈棕红色。
少数为遗传性，大多数为散发病例。
常见的病因为肌肉的压榨伤，电击伤，动脉栓塞或较长时间的受压引起的缺血性损害，低血钾、糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗昏迷、中毒、烧伤和冻伤等。
【原创】血尿的诊断与鉴别诊断
【原创】血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断血尿在泌尿系统疾病中常见，常无其他症状。
而在体检或偶然中发现血尿。
国外统计，通过每年的健康检查，血尿的检出率约为2.5％一13％。
结合基层医院的实际情况为这些病人选择合适的检查，不误诊，漏诊，至关重要。
判断是否为真实性血尿应放在首位。
1. 真性血尿的确立某些食物（如甜菜，辣椒，番茄和含人造色素的食品等）、药物及代谢物(如利福平、大仑丁、酚噻嗪等)、血管内溶血、肌细胞损伤等，尿液均可呈红色（酱油样），易误为血尿。
鉴别点为尿沉渣镜检如无红细胞则为假性血尿。
妇女月经期、痔疮引起的污染性血尿及血液滴入正常尿造成的伪装性血尿，可在留取标本时加以注意。
剧烈运动后的血尿系一过性。
病人多次尿检查排除上述因素，尿红细胞≥3个／高倍视野和〔或〕≥8000个/ml，即可诊断真性血尿。
真性血尿分类如下：按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿；按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿。
1．1 血尿的发病机制1．1．1 直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官1．1．2 免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。
1．1．3 心脏因素左心衰竭——心博出量下降——肾血流量下降和〔或)右心衰竭——回心血流量下降——肾脏瘀血，二者共同造成肾脏缺血、缺氧——肾基底膜(GBM)损伤——通透性增加——形成血尿。
1．1．4 血容量不足由于重度脱水、大出血——血容量下降——肾脏血流量急剧下降——肾小动脉痉挛——肾皮质缺血——肾小管坏死——血尿。
1．1．5 血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血，肾小球GBM通透性改变；系统性红斑狠疮(SLE)炎栓，肾小动脉栓塞，血管壁破坏；血栓形成后脱落，肾组织梗死等诸因素造成血尿o1．1．6 凝血机制障碍血液系统疾病如白血病、血友病；肝病变凝血因子合成减少，凝血功能障碍以致皮肤粘膜出血；抗凝药物应用等因素导致血尿。
血尿蛋白尿
• 裂孔隔膜相关蛋白分子组成
Nephrin180KD I型跨膜糖蛋白，维持正常滤过选择通透性， Nephrin表达下调 蛋白尿，基因NPHSI突变 芬兰型先天性NS, Nephrin参与细胞内信号转导 Podocin 基因突变 激素耐受型NS C持D正2A常P 滤80过KD屏跨障膜糖蛋白,连接裂孔隔膜与足细胞骨架，维
• A组 464 个 5.5 106 µm3 88 106 µm3 • B组 589 个 3.1106 µm3 201 106 µm3 • 蛋白尿与足细胞数及密度负相关
Nephrol Dial Transplant 2004；19：1437-40
• 裂孔距离25-60nm
• 裂孔隔膜为蛋白质三维结构，外观似拉链状，其上的孔径
成人镜下血尿处理建议
新加坡卫生部肾炎诊治指南2001，10
• 1，尿RBC5个/HP应排除肾脏/泌尿道疾病 • 2，标准条件下相差镜检RBC区分肾小球源性/非肾小
球源性
• 3，单纯性无症状镜下血尿每6-12月监测肾功能和血压 • 4，40岁以下无症状镜下血尿，缺乏恶性肿瘤临床特征，
不需全面泌尿科检查
*P0.01与加水前比较
547.82 54.47 570.67 61.18
273.47 27.53* 262.75 23.01
加水试验在血尿来源 鉴别中的应用
• 肾小球疾病混合性血尿17/51（33.3%） • 非肾小球疾病混合性血尿12/34（35.3%） • 结果：肾小球疾病→红细胞破坏；非肾
30
40 2（1.2个）
以2%作为肾小球源血尿诊断标志
特异性96.7% 敏感性62.5%
临床肾脏病杂志97；1：12~13
（3）加水试验
血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
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胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径 宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平 卧在3倍以上。
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非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐 3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉 4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
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各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
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蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类
一、 根据尿蛋白量分为 ➢肾病水平的蛋白尿
（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）
➢非肾病水平的蛋白尿
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二、根据蛋白尿的性质可以分为
“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿
➢ 前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾
脏无器质性病变
➢ 而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般
发病机制 膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏—静脉通路（穹隆部出血） 肾血管压力增加、通透性升高
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蛋白尿
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一
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蛋白尿的产生机制
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蛋白尿的产生机制
➢ 白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆 总蛋白的60%。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿的定义和问诊技巧
血尿的定义和问诊技巧
血尿是指尿液中出现不正常的血液成分，通常可通过肉眼观察到尿液呈红色、粉红色或棕黑色。
血尿可分为两种类型：显性血尿和隐性血尿。
- 显性血尿：尿液显而易见地呈现出红色、粉红色或棕黑色。
- 隐性血尿：肉眼观察无法察觉到血尿，但在尿液检查中可发现异常的红细胞计数。
问诊技巧包括以下几个方面：
1. 病史收集：询问病人有关症状的详细情况，如血尿的颜色、出现的频率和时间长短、尿量的变化等。
2. 疾病史询问：了解病人是否有相关的疾病史，如泌尿系统感染、肾结石、肾炎、肾功能异常等。
3. 药物史询问：询问是否有使用过可能引起血尿的药物，如抗凝药物、非甾体抗炎药等。
4. 体格检查：通过腹部触诊，观察有无肾区压痛或包块感等。
5. 实验室检查：包括尿液分析、尿培养、肾功能检查、血常规等，可以帮助诊断血尿的原因。
需要注意的是，血尿是一个症状，可能有多种原因引起，因此，如果出现血尿，建议尽快就医进行详细检查和诊断。
血尿、蛋白尿的诊断思路
血尿、蛋白尿的诊断思路一、血尿的诊断思路(一)概述正常人的尿液中没有红细胞或仅偶尔有个别红细胞。
如果尿液中进入血液，经离心沉淀后的尿液，显微镜下每高倍视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，称为血尿。
由于尿中进入血液的量不同，将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。
当每升尿中含有1ml以上血液时，尿则明显变红，重则呈洗肉水样或血色，称为肉眼血尿；若尿色正常，而仅镜下(显微镜下)检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为镜下血尿。
根据血尿的来源不同，又可将血尿分为初始血尿、终末血尿、全程血尿。
具体方法是进行尿三杯试验。
取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中，若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初始血尿，提示尿液中血来自尿道；若第1、第2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿，提示病变在后尿道、前列腺、膀胱颈和三角区；如三杯中均有血尿，称为全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管，或为膀胱内弥漫出血。
(二)原因血尿的原因，主要有以下几方面。
1.泌尿系统疾病如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。
2.尿路邻近器官的病变如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。
3.全身性疾病如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。
4.药物性因素如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。
5.运动后血尿。
(三)鉴别血尿的鉴别，除了采用尿3杯试验区分血尿来源之外，以下方法亦有助于血尿的鉴别。
首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿：①若血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，称为有痛性血尿；②若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者。
出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。
血尿伴随的其他全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因。
目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右。
蛋白尿如何检测出来的原理
蛋白尿如何检测出来的原理蛋白尿是指尿液中蛋白质的浓度超过正常范围，通常是由于肾小球滤过膜的异常通透性或肾小管对蛋白质的重吸收功能障碍等问题引起。
为了检测蛋白尿，医生通常会进行尿液检查，通过测定尿液中蛋白质的含量来判断是否存在蛋白尿。
下面将详细介绍常见的蛋白尿检测原理。
蛋白尿检测的原理主要基于两个方面：尿液样本的准备和蛋白质含量的测定。
先从样本准备开始介绍。
在采集尿液样本之前，患者需要从私处进行外部清洁，以避免细菌污染。
然后，尿液样本会通过尿道收集，可以选择随机尿液样本或者24小时尿液样本。
随机尿液样本通常是早上第一次排尿时采集，而24小时尿液样本则需要患者收集连续24小时的尿液。
样本准备完成后，下面将介绍蛋白质含量的测定原理。
目前常用的蛋白尿检测方法有尿常规检查、24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳。
尿常规检查是最常用的蛋白尿筛查方法。
通常，尿液样本会经过离心处理，以去除固体颗粒与减少测定误差。
然后，尿液会通过试纸盒的不同试区进行检测。
其中，蛋白质测定通常是利用比色法进行的。
比色法是一种常见的定性和半定量分析方法，该方法利用物质对光的吸收特性来测定其含量。
蛋白尿检测试纸盒中含有一种感光纸条，该纸条含有特定的试剂，能够与尿液中的蛋白质反应生成一种与颜色呈正相关的化合物。
当尿液中存在蛋白质时，纸条会显露出颜色变化，通过比较发色程度就能初步判断尿液中是否存在蛋白质。
但尿常规检查只能对蛋白质进行定性或半定量的判断，并不能准确测定蛋白质的含量。
因此，对于尿常规检查筛查出阳性的患者，医生通常会进一步使用24小时尿蛋白定量来确定蛋白质的具体含量。
24小时尿蛋白定量是通过测定患者在24小时内排出的尿液中的蛋白质含量来判断蛋白尿的程度。
患者需要在24小时内收集所有尿液，并保存好采集的尿液样本。
然后，在医院或实验室中测定尿液中的蛋白质含量。
常用的测定方法包括分光光度法、比浊法和分子生物学方法等。
其中，分光光度法是一种精确测定尿液中蛋白质含量的方法。
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血尿蛋白尿诊断途径
严重性：血尿+蛋白尿＞蛋白尿＞血尿；
WBC ＲBC 2５０/ul 相当于 RBC １０／HＰF;
蛋白：(+)30mg/dｌ (++)100mｇ/dｌ（++＋）30０mg/ｄｌ (++++)500ｍg/dl;
蛋白尿:
发现蛋白尿-1周后重复一次;
2次蛋白尿都是阳性(持续性蛋白尿)—测定2４h尿蛋白定量、血压、肾功；如果，2４h尿蛋白<1ｇ、血压正常、肾功正常,可以6个月随诊一次，再次测定24ｈ蛋白定量、血压、肾功;如果24h尿蛋白>1g、血压升高、肾功异常,就要考虑肾活检；
重复后尿蛋白阴性(间断性蛋白尿)—定期复查,如果出现连续2次蛋白尿阳性就进入持续性蛋白尿诊断程序,若随诊一年都未发现持续性蛋白尿就没事；
血尿：
发现可重复的血尿：
RBＣ＞5/ＨPF ＋蛋白尿—按照持续性蛋白尿诊断程序进行;
RBC>5/HPＦ没有蛋白尿—进行相差显微镜,若红细胞主要是异常形态则进入持续性蛋白尿诊断程序；若正常形态红细胞为主或混合形态要考虑是否存在肿瘤和结石的可能；如有肿瘤和结石转泌尿外科,否则随诊1年；
RBC<５／ＨPF 没有蛋白尿—３月后复查，若结果同前就没事了;若RＢＣ>5/HPF+蛋白尿就按照持续性蛋白尿处理；若RＢC>5/ＨP无蛋白尿,随诊1年；
血尿：
ＲBＣ＞3／HPＦ为镜下血尿、1Ｌ尿有1ml血为肉眼血尿；
相差显微镜区分来源；
肾小球源性－形态不一、异常形态>80%,多见于肾小球肾炎（原发性、免疫病、糖尿病继发性）,如有蛋白尿就更支持诊断,肾功、肾BUＳ、活检;
非肾小球源性-形态一致、异常形态<80%;行尿三杯试验
初液血尿-尿道疾病发生血尿;
终末血尿-膀胱颈、三角区病变，行膀胱镜明确；
全程血尿-凝血疾病、肿瘤、结石、感染、血管畸形;
蛋白尿:
>15０mｇ/d
肾小球性蛋白尿-由于肾小球毛细血管滤过膜病变，选择性蛋白尿只有中小分子蛋白漏出,选择性指数IgＧ/白蛋白<0．2,对激素反应好，预后好;非选择性蛋白尿,大分子蛋白如Iｇ可漏出,ＩgG/白蛋白>0.２,对激素反应差,预后差；ﻫ肾小管性蛋白尿-正常量的从肾小球滤过的低分子蛋白不能被回收，如尿β2微球蛋白增加,或肾小管上皮细胞分泌蛋白增加,如TＨ蛋白；
溢出性蛋白尿-血液中某种蛋白浓度过高，超过肾小管回收能力，如本周蛋
白、溶血时的血红蛋白;
肾脏血流动力学改变-体位性蛋白尿、运动、高热；。