蛋白尿的诊断思路与技巧
血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
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胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径 宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平 卧在3倍以上。
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非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐 3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉 4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
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各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
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蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类
一、 根据尿蛋白量分为 ➢肾病水平的蛋白尿
（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）
➢非肾病水平的蛋白尿
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二、根据蛋白尿的性质可以分为
“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿
➢ 前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾
脏无器质性病变
➢ 而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般
发病机制 膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏—静脉通路（穹隆部出血） 肾血管压力增加、通透性升高
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蛋白尿
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一
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蛋白尿的产生机制
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蛋白尿的产生机制
➢ 白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆 总蛋白的60%。
蛋白尿的诊断和鉴别诊断
Thank you for your attention!
病理性蛋白尿的分类
尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主
尿蛋白定量>2g/24hr
肾小球滤过膜损伤
可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿
常见于各种原发性或继发性肾小球疾病
肾小球性蛋白尿
尿蛋白以小分子蛋白为主
03
04
02
01
肾小管性蛋白尿
混合性蛋白尿
肾小球和肾小管均发生病变 各种分子量的尿蛋白均可出现，以中小分子量尿蛋白为主
01
肾小球和肾小管功能正常
02
血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多
03
多为小分子蛋白尿
04
尿蛋白定量一般不多
溢出性蛋白尿
肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致
多为轻度蛋白尿
较少见
组织性蛋白尿
01
02
尿圆盘电泳
尿微量白蛋白排泄率
蛋白尿的特殊检测
十二烷基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)
02
血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多
03
肾组织破坏
04
髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加
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病理性蛋白尿的发生机制
01
肾小球性蛋白尿
02
肾小管性蛋白尿
03
混合性蛋白尿
04
溢出性蛋白尿
05
组织性蛋白尿
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淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂
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假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、脓、粘液等成分
常为轻度蛋白尿
原因去除后尿蛋白能迅速消失
01
蛋白尿诊断标准
蛋白尿诊断标准蛋白尿是指尿液中蛋白质含量异常增多的一种病理状态，通常是肾小球滤过膜的损伤或通透性增加所致。
蛋白尿的发生会对肾脏造成损害，因此及时准确地诊断蛋白尿对于肾脏疾病的治疗和预后具有重要意义。
蛋白尿的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断蛋白尿的关键指标之一。
正常人每天尿液中蛋白质的排泄量通常在150毫克以下，超过此范围即可诊断为蛋白尿。
尿蛋白定量可以通过尿液分析仪器进行定量测定，也可以通过24小时尿蛋白定量来进行评估。
2. 尿蛋白/肌酐比值。
尿蛋白/肌酐比值是一种较为准确的蛋白尿诊断指标，尤其适用于孕妇或儿童。
通常情况下，正常人的尿蛋白/肌酐比值在0.2以下，超过此比值即可诊断为蛋白尿。
3. 尿蛋白电泳。
尿蛋白电泳是一种较为精准的诊断方法，可以帮助确定蛋白尿的类型。
通过电泳技术，可以将尿液中的蛋白质分离成不同的条带，从而帮助医生判断蛋白尿的病因。
4. 肾小球滤过率。
肾小球滤过率是评估肾脏功能的重要指标，对于诊断蛋白尿也有一定的参考价值。
通常情况下，肾小球滤过率的降低会导致蛋白尿的发生，因此通过评估肾小球滤过率可以帮助判断蛋白尿的严重程度。
5. 尿沉渣检查。
尿沉渣检查是诊断蛋白尿的常规方法之一，通过显微镜观察尿液中的沉渣，可以发现是否有蛋白质颗粒的沉淀。
尤其是对于微量蛋白尿的诊断具有重要意义。
在进行蛋白尿的诊断时，以上几个方面的指标都需要综合考虑，结合临床症状和体征来进行综合判断。
同时，还需要排除非肾脏原因引起的蛋白尿，如运动后蛋白尿、感染后蛋白尿等。
总之，准确地诊断蛋白尿对于及时治疗肾脏疾病、保护肾脏功能具有重要意义。
蛋白尿的诊断标准是一个综合性的诊断过程，需要医生综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息，以便尽早发现蛋白尿的病因，从而采取有效的治疗措施。
希望本文介绍的蛋白尿诊断标准对于临床医生和患者能够有所帮助，提高对蛋白尿的认识和诊断水平。
蛋白尿的诊断及鉴别诊断PPT医学课件
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的发生机制
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常 （二）肾小管结构和功能异常 （三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
肾小球的滤过屏障
Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241
MAU是2型DM死亡率的预测指标
28%
30 25
47%
死 亡 率
死 亡 20 率
15 10 5 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 随访8年(N=216)
P<0.01
P<0.05
蛋白尿的分类—来源
功能性蛋白尿 （生理性）
肾前性蛋白尿 （溢出性） 肾性蛋白尿
（病理性）
肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
肾后性蛋白尿 （组织性）
直立性蛋白尿
患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再
蛋白尿的临床诊断思路ppt课件
检测血液中尿素氮、肌酐等指标，评估肾脏 功能。
肾功能检查
检测24小时内尿液中蛋白质的总量，有助于 判断蛋白尿的程度。
其他相关检查
如免疫学检查、血液生化等，有助于鉴别蛋 白尿的原因。
蛋白尿的影像学检查
B超检查
观察肾脏形态、大小及血流情况，有助于发 现肾脏器质性病变。
CT和MRI检查
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病例分享与讨论
病例一：原发性肾小球肾炎
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患者年龄：中年男性
症状表现：蛋白尿、血尿、水 肿、高血压
诊断依据：肾活检病理诊断
治疗建议：激素和免疫抑制剂 治疗，控制血压和蛋白尿
病例二：糖尿病肾病
患者年龄：老年男性
诊断依据：长期糖尿病病史，微量白蛋白尿，肾功能检 查
症状表现：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全
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蛋白尿的病理生理机制
肾小球滤过屏障损伤
总结词
肾小球滤过屏障损伤是导致蛋白尿的主要原因之一。
详细描述
肾小球滤过屏障由肾小球滤过膜和电荷屏障组成，当其受到损伤时，蛋白质会通 过滤过膜进入尿液，导致蛋白尿的出现。常见的损伤原因包括炎症、免疫反应、 缺血等。
肾小管重吸收功能障碍
总结词
肾小管重吸收功能障碍也会导致蛋白 尿。
慢性肾小球肾炎
病程较长，起病缓慢，症状隐匿，病 情轻重不一，可表现为蛋白尿、血尿 、水肿、高血压等，肾功能逐渐恶化 。
继发性肾小球疾病
紫癜性肾炎
有过敏史或过敏原接触史，全身 多处出现皮疹、关节痛、消化道 症状等，可伴有血尿、蛋白尿等 症状。
狼疮性肾炎
有系统性红斑狼疮病史，可表现 为全身多系统受累，如关节痛、 蝶形红斑、发热等，肾脏受累时 可出现蛋白尿、血尿等症状。
蛋白尿如何检测出来的原理
蛋白尿如何检测出来的原理蛋白尿是指尿液中蛋白质的浓度超过正常范围，通常是由于肾小球滤过膜的异常通透性或肾小管对蛋白质的重吸收功能障碍等问题引起。
为了检测蛋白尿，医生通常会进行尿液检查，通过测定尿液中蛋白质的含量来判断是否存在蛋白尿。
下面将详细介绍常见的蛋白尿检测原理。
蛋白尿检测的原理主要基于两个方面：尿液样本的准备和蛋白质含量的测定。
先从样本准备开始介绍。
在采集尿液样本之前，患者需要从私处进行外部清洁，以避免细菌污染。
然后，尿液样本会通过尿道收集，可以选择随机尿液样本或者24小时尿液样本。
随机尿液样本通常是早上第一次排尿时采集，而24小时尿液样本则需要患者收集连续24小时的尿液。
样本准备完成后，下面将介绍蛋白质含量的测定原理。
目前常用的蛋白尿检测方法有尿常规检查、24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳。
尿常规检查是最常用的蛋白尿筛查方法。
通常，尿液样本会经过离心处理，以去除固体颗粒与减少测定误差。
然后，尿液会通过试纸盒的不同试区进行检测。
其中，蛋白质测定通常是利用比色法进行的。
比色法是一种常见的定性和半定量分析方法，该方法利用物质对光的吸收特性来测定其含量。
蛋白尿检测试纸盒中含有一种感光纸条，该纸条含有特定的试剂，能够与尿液中的蛋白质反应生成一种与颜色呈正相关的化合物。
当尿液中存在蛋白质时，纸条会显露出颜色变化，通过比较发色程度就能初步判断尿液中是否存在蛋白质。
但尿常规检查只能对蛋白质进行定性或半定量的判断，并不能准确测定蛋白质的含量。
因此，对于尿常规检查筛查出阳性的患者，医生通常会进一步使用24小时尿蛋白定量来确定蛋白质的具体含量。
24小时尿蛋白定量是通过测定患者在24小时内排出的尿液中的蛋白质含量来判断蛋白尿的程度。
患者需要在24小时内收集所有尿液，并保存好采集的尿液样本。
然后，在医院或实验室中测定尿液中的蛋白质含量。
常用的测定方法包括分光光度法、比浊法和分子生物学方法等。
其中，分光光度法是一种精确测定尿液中蛋白质含量的方法。
蛋白尿病例分享
尿沉渣异常
除了蛋白尿外，高血压肾病患 者尿沉渣中可能出现红细胞、 白细胞及管型等异常成分。
肾小管功能损害
高血压肾病患者的蛋白尿主要 以肾小管性蛋白尿为主，提示 肾小管功能受损。
伴随症状
高血压肾病患者通常伴有高血 压的其他靶器官损害表现，如 左心室肥厚、视网膜病变等。
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诊断方法
Hale Waihona Puke 尿蛋白定量的检测方法24小时尿蛋白定量
收集24小时的尿液，测量其中蛋白 质的浓度，并计算24小时尿蛋白总 量。此方法能够较为准确地反映尿蛋 白的排泄情况，但操作较为繁琐。
随机尿蛋白/肌酐比值
通过测量随机尿液中蛋白质与肌酐的 比值，来估算24小时尿蛋白总量。此 方法简便易行，但受个体差异和饮食 等因素影响较大。
血浆蛋白质浓度异常升高
如多发性骨髓瘤等疾病导致血浆蛋白质异常升高，超过肾小球的滤 过能力而产生蛋白尿。
蛋白尿的临床意义
01
02
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肾脏疾病的诊断
蛋白尿是肾脏疾病常见的 临床表现之一，通过检测 蛋白尿可以对肾脏疾病进 行初步诊断和分期。
疾病的预后评估
蛋白尿的量和性质与肾脏 疾病的预后密切相关，长 期大量蛋白尿往往提示肾 脏疾病预后不良。
• 肾小管损伤：肾小管损伤可能导致蛋白尿，但肾功能基本正常，通过进一步检查明确肾小 管损伤的原因，制定相应的治疗方案。
病例三的预后评估及长期管理策略
预后评估
• 患者病情：患者患有持续性蛋白尿，肾功能逐 渐恶化，预后较差。
• 风险因素：患者存在高血压、糖尿病等基础疾 病，增加病情恶化的风险。
病例三的预后评估及长期管理策略
控制体重和血压：保持健康的体重，降 低高血压，有助于减轻肾脏负担和降低 尿蛋白水平。
(推荐课件)蛋白尿诊断思路PPT幻灯片
肾活检
是 SPEP 或 UPEP异常 无 观察
尿白蛋白/ 肌酐比值 <30mg/g
重复检查
≥30mg/g ACEI/ARB 监测
SPEP, 血浆蛋白电泳; U/A,尿液分析; UPEP,尿蛋白电泳 18
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肾穿刺活组织检查
光镜
免疫荧光
电镜
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微小病变型
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系膜毛细血管性
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膜性肾病
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局灶性节段性肾小球硬化
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根据蛋白尿的发生机理的病因分类
一、肾小球性蛋白尿 1、原发性肾小球疾病：包括微小病变、局灶节段性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜
增生肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾炎 2、继发性肾小球疾病：高血压、糖尿病、药物性、过敏性、放射性、感染性、肿
– 肾小球性蛋白尿； – 肾小管性蛋白尿； – 溢出性蛋白尿； – 组织性蛋白尿
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蛋白尿分类
• 蛋白定量
– 肾病综合征性蛋白尿 – 非肾综合征性蛋白尿
• 分子量
– 选择性蛋白尿； – 非选择性蛋白尿；
• 生理性何病理性
– 生理性：功能性、体位性 – 病理性
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解剖位置
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肾小球
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肾小球
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基底膜
瘤性、风湿性、代谢性、先天性、移植性、返流性肾病、妊娠高血压综合 二、肾小管性蛋白尿
1、药物与中毒：轻链病、溶菌酶、汞、铅、氨基甙、两性霉素B、镇痛剂 2、肾小管间质性疾病（近端肾单位损害）：LN，紫癜肾、急性肾盂肾炎、Fanconi综合征
三、 溢出性蛋白尿 包括多发性骨髓瘤、轻链病、淀粉样变性、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、
胰腺或结肠癌
四、组织性蛋白尿 如尿路急性炎症，尿路上皮肿瘤
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肾小球性蛋白尿
以白蛋白为主，占70％ 以上；β 2微球蛋白正常 或仅轻度增加；滤过屏 障损伤较重时，大分子 量蛋白如IgG排泄也可 增加。
肾小管性蛋白尿
由于小管炎症、中毒等引起小管损害，致肾小 球滤过的小分子蛋白不能被肾小管充分吸收而 产生蛋白尿。 以α 2、β 2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增 多为主；白蛋白正常或轻度增多。 每日尿蛋白排出量通常在1g以下。
尿中蛋白质增多，尿常规定性方法检查 为阳性或定量超过150mg/24h称为蛋白 尿。
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 假性蛋白尿
肾小球性蛋白尿
肾小球滤过膜损伤－ >孔径增大；肾小球 毛细血管壁负电荷减 少或消失－> 滤过屏 障失去静电屏障作用 ，血浆蛋白大量进入 包曼囊，超过近端小 管对蛋白的重吸收能 力。
混合性蛋白尿
肾小管和肾小球均有损害。 尿中小分子、中分子及大分子量蛋白均增多。
溢出性蛋白尿
肾小球和肾小管功能均正常，血中异常蛋白质 增加（如MM或急性溶血），经肾小球滤出， 肾小管不能完全将其吸收所致。 尿蛋白定性＋～＋＋，尿中可检出轻链、本－ 周蛋白，或含铁血黄素试验呈阳性反应。
蛋白尿
蛋白尿的临床思维
区分蛋白尿是生理性、直立性还是病理性
病理性蛋白尿的定位分析
蛋白尿的定量及病因确定
蛋白尿定性
生理性蛋白尿
尿蛋白量一般不超过500mg/d。 多由剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、 注射白蛋白或血浆蛋白等诱发。 去除诱发因素后蛋白尿可自行消失。
肾小球性蛋白尿 分泌性蛋白尿
混合性蛋白尿(尿中小分子、中分子、高分子量蛋白均增多，
提示小球及小管均有损害，肾脏病变范围较广泛）
蛋白尿定量
定量＜2.0g/d：肾小管性蛋白尿 定量＞2.0g/d：肾小球性蛋白尿 定量＞3.5g/d：肾病综合征
蛋白尿定因
结缔组织疾病肾损害
继发性 肾小球疾病 病理性 蛋白尿 原发性 肾小球疾病 肾组织病理 血液系统疾病肾损害 肝脏疾病相关性肾病 肿瘤相关性肾病 代谢性疾病肾损害
低于2.0/24h，一般不合并低蛋白血症。 大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量超过3.0g，出 现水肿、低蛋白血症等肾病综合征表现。
重度蛋白尿的预后与肾小球组织病理类型相 关。
蛋白尿的定位
尿圆盘电泳
低分子量蛋白尿（分子量在10 000～50 000道尔顿之间）
溢出性蛋白尿 肾小管性蛋白尿
中、高分子量蛋白尿（分子量在50 000～1 000 000道尔顿之 间）：
直立性蛋白尿
直立时出现，卧位时消失，尿蛋白在1g以下。 多见于年青人。蛋白尿随时间推移可慢慢缓解 ，很少发生高血压及肾功能不全。 预后良好，无须治疗，随访观察。
蛋白尿定性
病理性蛋白尿
排除生理性因素及体位因素后。 持续性存在，由肾脏病变所致。
无症状性蛋白尿：无明显临床症状，尿蛋白量
肾小管代谢产生的蛋白质 肾组织破坏分解的蛋白质 由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白进入 终尿 尿蛋白定量常为±～＋，定量在1g以下。
假性蛋白尿
肾脏以下泌尿道疾病产生大量脓、血、粘液等 含蛋白成分的物质，也可出现尿蛋白阳性。
临床上蛋白尿的类型
间歇性蛋白尿
良性暂时性蛋白尿 功能性（生理性）蛋白尿 直立性蛋白尿
蛋白尿的分析应注意的几个问题
蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重无确切的对应 关系。 临床上当蛋白尿由多变少时，注意鉴别两种可能：
治疗有效：肾脏病变好转，蛋白尿减少； 治疗失败：肾脏病变恶化，小球滤过率降低，尿蛋白 滤过减少。可以通过肌酐清除率测定鉴别。
部分直立性蛋白尿患者可在若干年后转为病理性蛋 白尿，应进行长期随访观察。
蛋白尿的诊断思路与技巧
正常人尿液中仅含有微量蛋白质，每日 排泄尿蛋白仅20－80mg/24h。 正常尿蛋白的组成
白蛋白:约占1/3，来自血浆蛋白 小分子量蛋白：肌红蛋白，β2微球蛋白，免 疫球蛋白轻链，溶菌酶等 泌尿系统分泌的组织蛋白:Tamm-Horsfall糖 蛋白，约占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等