蛋白尿诊断思路
蛋白尿 诊疗指南
蛋白尿诊疗指南【概述】蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量＞150mg/24h。
无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。
无症状蛋白尿多在体检时发现，健康人群普查时，蛋白尿的检出率在0.4％～4.9％。
根据蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。
无症状蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好，进展至肾功能不全的少见；持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰。
因此，应对无症状蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因，进行长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治疗方案，评估预后。
【临床表现】1、孤立性蛋白尿包括一些不同的临床疾病，可进一步分为“良性型”（包括功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性）和“持续型”（包括不同种类的肾脏疾病）。
（1）良性孤立性蛋白尿：这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功能性的。
蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。
发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率，一般在症状控制数天后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。
运动后蛋白尿是由于肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。
26（2）特发性一过性蛋白尿：此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的良性孤立性蛋白尿。
病人无症状，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。
尿沉渣检查无明显异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。
对于此型患者需重复进行尿蛋白检测，以确定是一过性、间断性还是持续型的蛋白尿。
（3）特发性间断性蛋白尿：此种类型的蛋白尿约50％与体位有关。
大部分患者年龄小于30 岁，肾功能正常、血压正常。
肾活检发现，约40％为正常或轻微病变；60％存在不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的病人。
尿蛋白的定量检测原理
尿蛋白的定量检测原理
尿蛋白的定量检测原理一般采用免疫测定法，主要包括免疫沉淀定量法和免疫酶联免疫吸附法（ELISA）。
免疫沉淀定量法：
该方法基于免疫反应原理进行定量。
首先，将待检尿液样品加入经过预处理的抗体反应剂中，形成抗原-抗体复合物。
然后，通过沉淀技术将复合物从尿液中分离出来，并定量测定所沉淀的尿蛋白。
最常用的免疫沉淀定量法是尿液常规检查中的硝酸盐法。
免疫酶联免疫吸附法（ELISA）：
该方法利用酶标法原理，将特异性抗体或抗原固定在试验板上，然后将标记有酶的抗体或抗原与待检尿液样品中的尿蛋白结合，形成抗原-抗体复合物。
经过洗涤去除未结合的物质后，加入酶底物，使酶催化底物反应生成可测定的产物，通过测量产物的颜色强度来确定尿蛋白的浓度。
以上两种方法均依赖于抗原和抗体的高度特异性结合，通过测量特定反应产物的含量来定量测定尿蛋白浓度。
这些方法准确度高、敏感性强，广泛应用于尿液检测和临床诊断。
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的临床诊断程序
２ .如何区分是功能性蛋白尿 体位性蛋白尿 病理性蛋白尿 功能性蛋白尿 诱因明显 诱因可去除 蛋白尿可消除 ﹤５００mg/24h
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的临床诊断程序 体位性蛋白尿
与体位有关 立位出现 卧位消失 ﹤１g/24h 多见于青年 部分病人可出现轻度系膜增生性肾小球肾炎 很少高血压和肾功能不全 宜随访无须治疗 预后好
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的分类 ２．大量蛋白尿 ﹥３.５g/24h ，肾病综 合征临床表现． 肾小球疾病，预后与病理有关．
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的临床诊断程序
１. 首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 ２ . 其次是区分是功能性蛋白尿 体位性蛋 白尿 病理性蛋白尿
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的临床诊断程序
３ . 再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是 肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿
４ . 最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临 床表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行 的病理病因确定
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的临床诊断程序
１ .是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 根据尿肾功能 ２４小时尿蛋白定量 病 史及临床可以排除假性蛋白尿
蛋白尿的临床诊断思路
蛋白尿的临床诊断程序 ４.蛋白尿的定量及病因的确定 病理性蛋白尿的病因分析
原发性肾小球疾病 排除继发结合肾穿刺活 检病理检查
蛋白尿的临床诊断思路
临床对蛋白尿的分析的注意问题 １.蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切 的对应关系 ２.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对 蛋白尿 肾小管代谢 肾组织破坏 泌尿系统的分泌 多在一克以下 淋巴性蛋白尿 肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂,淋巴液入尿 假性蛋白尿 肾脏组织以下泌尿系统产生的大量脓血粘液等含 蛋白质成分的物质
血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
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胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径 宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平 卧在3倍以上。
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非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐 3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉 4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
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各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
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蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类
一、 根据尿蛋白量分为 ➢肾病水平的蛋白尿
（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）
➢非肾病水平的蛋白尿
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二、根据蛋白尿的性质可以分为
“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿
➢ 前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾
脏无器质性病变
➢ 而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般
发病机制 膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏—静脉通路（穹隆部出血） 肾血管压力增加、通透性升高
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蛋白尿
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一
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蛋白尿的产生机制
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蛋白尿的产生机制
➢ 白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆 总蛋白的60%。
蛋白尿的诊断及鉴别诊断PPT医学课件
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的发生机制
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常 （二）肾小管结构和功能异常 （三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
肾小球的滤过屏障
Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241
MAU是2型DM死亡率的预测指标
28%
30 25
47%
死 亡 率
死 亡 20 率
15 10 5 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 随访8年(N=216)
P<0.01
P<0.05
蛋白尿的分类—来源
功能性蛋白尿 （生理性）
肾前性蛋白尿 （溢出性） 肾性蛋白尿
（病理性）
肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
肾后性蛋白尿 （组织性）
直立性蛋白尿
患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再
蛋白尿的临床诊断思路ppt课件
检测血液中尿素氮、肌酐等指标，评估肾脏 功能。
肾功能检查
检测24小时内尿液中蛋白质的总量，有助于 判断蛋白尿的程度。
其他相关检查
如免疫学检查、血液生化等，有助于鉴别蛋 白尿的原因。
蛋白尿的影像学检查
B超检查
观察肾脏形态、大小及血流情况，有助于发 现肾脏器质性病变。
CT和MRI检查
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病例分享与讨论
病例一：原发性肾小球肾炎
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患者年龄：中年男性
症状表现：蛋白尿、血尿、水 肿、高血压
诊断依据：肾活检病理诊断
治疗建议：激素和免疫抑制剂 治疗，控制血压和蛋白尿
病例二：糖尿病肾病
患者年龄：老年男性
诊断依据：长期糖尿病病史，微量白蛋白尿，肾功能检 查
症状表现：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全
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蛋白尿的病理生理机制
肾小球滤过屏障损伤
总结词
肾小球滤过屏障损伤是导致蛋白尿的主要原因之一。
详细描述
肾小球滤过屏障由肾小球滤过膜和电荷屏障组成，当其受到损伤时，蛋白质会通 过滤过膜进入尿液，导致蛋白尿的出现。常见的损伤原因包括炎症、免疫反应、 缺血等。
肾小管重吸收功能障碍
总结词
肾小管重吸收功能障碍也会导致蛋白 尿。
慢性肾小球肾炎
病程较长，起病缓慢，症状隐匿，病 情轻重不一，可表现为蛋白尿、血尿 、水肿、高血压等，肾功能逐渐恶化 。
继发性肾小球疾病
紫癜性肾炎
有过敏史或过敏原接触史，全身 多处出现皮疹、关节痛、消化道 症状等，可伴有血尿、蛋白尿等 症状。
狼疮性肾炎
有系统性红斑狼疮病史，可表现 为全身多系统受累，如关节痛、 蝶形红斑、发热等，肾脏受累时 可出现蛋白尿、血尿等症状。
蛋白尿如何检测出来的原理
蛋白尿如何检测出来的原理蛋白尿是指尿液中蛋白质的浓度超过正常范围，通常是由于肾小球滤过膜的异常通透性或肾小管对蛋白质的重吸收功能障碍等问题引起。
为了检测蛋白尿，医生通常会进行尿液检查，通过测定尿液中蛋白质的含量来判断是否存在蛋白尿。
下面将详细介绍常见的蛋白尿检测原理。
蛋白尿检测的原理主要基于两个方面：尿液样本的准备和蛋白质含量的测定。
先从样本准备开始介绍。
在采集尿液样本之前，患者需要从私处进行外部清洁，以避免细菌污染。
然后，尿液样本会通过尿道收集，可以选择随机尿液样本或者24小时尿液样本。
随机尿液样本通常是早上第一次排尿时采集，而24小时尿液样本则需要患者收集连续24小时的尿液。
样本准备完成后，下面将介绍蛋白质含量的测定原理。
目前常用的蛋白尿检测方法有尿常规检查、24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳。
尿常规检查是最常用的蛋白尿筛查方法。
通常，尿液样本会经过离心处理，以去除固体颗粒与减少测定误差。
然后，尿液会通过试纸盒的不同试区进行检测。
其中，蛋白质测定通常是利用比色法进行的。
比色法是一种常见的定性和半定量分析方法，该方法利用物质对光的吸收特性来测定其含量。
蛋白尿检测试纸盒中含有一种感光纸条，该纸条含有特定的试剂，能够与尿液中的蛋白质反应生成一种与颜色呈正相关的化合物。
当尿液中存在蛋白质时，纸条会显露出颜色变化，通过比较发色程度就能初步判断尿液中是否存在蛋白质。
但尿常规检查只能对蛋白质进行定性或半定量的判断，并不能准确测定蛋白质的含量。
因此，对于尿常规检查筛查出阳性的患者，医生通常会进一步使用24小时尿蛋白定量来确定蛋白质的具体含量。
24小时尿蛋白定量是通过测定患者在24小时内排出的尿液中的蛋白质含量来判断蛋白尿的程度。
患者需要在24小时内收集所有尿液，并保存好采集的尿液样本。
然后，在医院或实验室中测定尿液中的蛋白质含量。
常用的测定方法包括分光光度法、比浊法和分子生物学方法等。
其中，分光光度法是一种精确测定尿液中蛋白质含量的方法。
血尿蛋白尿的诊断思路ppt课件
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其他
约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因， 其原发疾病多为： 微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 对这些血尿病人宜定期追踪复查。
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血尿的诊断思维步骤
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蛋白尿分类
（１）
（２） （３）
（４）
基底膜肾病，遗传性肾炎等． (2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其 中以膀胱炎更为常见 (3)结石及高尿钙症 (4)肿瘤 (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生 (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾 动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞 等
(7)外伤 (8)腰痛－血尿综合征
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蛋白尿诊断思路
初次发现：抗感染，复查２－３次． 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳
（１）< 150mg／ 24h－ 表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现 象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线 造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致． （２）＞ 150mg／ 24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白 尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。 肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)
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组织性蛋白尿
组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出
胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超 过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成 蛋白尿。 肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子 粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋 白)，称分泌性蛋白尿， 见于泌尿道炎症及间 质性肾炎。
蛋白尿病例分享
尿沉渣异常
除了蛋白尿外，高血压肾病患 者尿沉渣中可能出现红细胞、 白细胞及管型等异常成分。
肾小管功能损害
高血压肾病患者的蛋白尿主要 以肾小管性蛋白尿为主，提示 肾小管功能受损。
伴随症状
高血压肾病患者通常伴有高血 压的其他靶器官损害表现，如 左心室肥厚、视网膜病变等。
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诊断方法
Hale Waihona Puke 尿蛋白定量的检测方法24小时尿蛋白定量
收集24小时的尿液，测量其中蛋白 质的浓度，并计算24小时尿蛋白总 量。此方法能够较为准确地反映尿蛋 白的排泄情况，但操作较为繁琐。
随机尿蛋白/肌酐比值
通过测量随机尿液中蛋白质与肌酐的 比值，来估算24小时尿蛋白总量。此 方法简便易行，但受个体差异和饮食 等因素影响较大。
血浆蛋白质浓度异常升高
如多发性骨髓瘤等疾病导致血浆蛋白质异常升高，超过肾小球的滤 过能力而产生蛋白尿。
蛋白尿的临床意义
01
02
03
肾脏疾病的诊断
蛋白尿是肾脏疾病常见的 临床表现之一，通过检测 蛋白尿可以对肾脏疾病进 行初步诊断和分期。
疾病的预后评估
蛋白尿的量和性质与肾脏 疾病的预后密切相关，长 期大量蛋白尿往往提示肾 脏疾病预后不良。
• 肾小管损伤：肾小管损伤可能导致蛋白尿，但肾功能基本正常，通过进一步检查明确肾小 管损伤的原因，制定相应的治疗方案。
病例三的预后评估及长期管理策略
预后评估
• 患者病情：患者患有持续性蛋白尿，肾功能逐 渐恶化，预后较差。
• 风险因素：患者存在高血压、糖尿病等基础疾 病，增加病情恶化的风险。
病例三的预后评估及长期管理策略
控制体重和血压：保持健康的体重，降 低高血压，有助于减轻肾脏负担和降低 尿蛋白水平。
蛋白尿诊断标准
蛋白尿诊断标准蛋白尿是指尿液中蛋白质含量异常增多的一种病理状态，通常是肾小球滤过膜受损或通透性增加所致。
蛋白尿的诊断对于肾脏疾病的早期发现和治疗至关重要。
因此，确定蛋白尿的诊断标准对临床医生具有重要意义。
一般来说，蛋白尿的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断蛋白尿最直接、最常用的方法。
通常情况下，24小时尿蛋白定量≥150mg/24h可诊断为蛋白尿。
此外，还可以采用尿蛋白/肌酐比值（ACR）或尿蛋白/尿肌酐比值（PCR）来评估蛋白尿的程度，其中ACR≥30mg/g或PCR≥50mg/g也可诊断为蛋白尿。
2. 尿液检查。
尿液检查是诊断蛋白尿的常规方法之一。
通过尿沉渣镜检或尿蛋白电泳等方法，可以直接观察到尿液中的蛋白质，从而判断是否存在蛋白尿。
3. 肾小球滤过率（GFR）。
肾小球滤过率是评估肾脏功能的重要指标，对于判断肾小球滤过膜是否受损具有重要意义。
通常情况下，肾小球滤过率的下降伴随着蛋白尿的出现，因此可以作为蛋白尿的辅助诊断指标之一。
4. 尿蛋白的种类和来源。
蛋白尿的种类和来源也对蛋白尿的诊断具有一定的帮助。
例如，尿液中出现大量的白蛋白可能与肾小球滤过膜的病变相关，而出现α1-微球蛋白或β2-微球蛋白可能与肾小管损伤相关。
5. 临床症状和体征。
蛋白尿的诊断还需结合患者的临床症状和体征来综合判断。
例如，蛋白尿患者可能出现水肿、高血压、蛋白质丢失性肠病等症状，这些都可以作为蛋白尿的诊断依据之一。
综上所述，蛋白尿的诊断标准主要包括尿蛋白定量、尿液检查、肾小球滤过率、尿蛋白的种类和来源，以及临床症状和体征等多个方面。
在临床实践中，医生需要综合运用这些诊断方法，全面评估患者的蛋白尿情况，从而制定合理的治疗方案。
同时，对于患有潜在肾脏疾病的人群，定期进行蛋白尿筛查也具有重要的意义，有助于早期发现和干预肾脏疾病，降低疾病的发病率和死亡率。
总之，蛋白尿的诊断标准对于肾脏疾病的早期发现和治疗至关重要。
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尿白蛋白/ 肌酐比值 <30mg/g
重复检查
≥30mg/g ACEI/ARB 监测
SPEP, 血浆蛋白电泳; U/A,尿液分析; UPEP,尿蛋白电泳
蛋白尿分类
• 蛋白定量
– 肾病综合征性蛋白尿 – 非肾综合征性蛋白尿
• 分子量
– 选择性蛋白尿； – 非选择性蛋白尿；
• 生理性何病理性
– 生理性：功能性、体位性 – 病理性
解剖位置
肾小球
肾小球
基底膜
肾穿刺活组织检查
光镜
免疫荧光
电镜
微小病变型
系膜毛细血管性
膜性肾病
局灶性节段性肾小球硬化
• 确定是否为真性蛋白尿 • 判断是功能性还是病理性 • 确定蛋白尿的疾病
– 继发性 – 原发性
• 辅助检查
– 常规：血、尿（定量、定性、成分、相差） – 生化： – 免疫学检查：免疫球蛋白、ANCA、自身抗体 – 影像学：B超、X片、CT – 肾活检
蛋白尿诊断思路
蛋白尿诊断思路
肾功能恶化,如血 肌酐翻倍<月
1、药物与中毒：轻链病、溶菌酶、汞、铅、氨基甙、两性霉素B、镇痛剂 2、肾小管间质性疾病（近端肾单位损害）：LN，紫癜肾、急性肾盂肾炎、Fanconi综合征
三、 溢出性蛋白尿 包括多发性骨髓瘤、轻链病、淀粉样变性、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、
胰腺或结肠癌
四、组织性蛋白尿 如尿路急性炎症，尿路上皮肿瘤
蛋白尿诊断思路（掌握）
肾综水平蛋白尿
尿异常沉淀物
SPEP 或 UPEP 免疫固定
血清学检查
ANA,C3,C4；ANCA Anti-GBM，冷球蛋白 HbsAg,HepCAb
尿蛋白试纸＋或以上
复查 阳性
阴性任Leabharlann 尿蛋白/肌酐比值， 或24小时尿肾功能稳定 无非肾综水平蛋白尿 正常U/A
肾活检
是 SPEP 或 UPEP异常 无 观察
蛋白尿的诊断思路
蛋白尿定义
• 尿蛋白持续>150mg/24小时 • 或尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g • 或尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g • 持续性：
– 1－2周内 – 2次或以上
蛋白尿定义
• 晨尿/任意尿 • 24小时尿 • 持续性：
– 1－2周内 – 2次或以上
蛋白尿分类
• 蛋白尿
– 肾小球性蛋白尿； – 肾小管性蛋白尿； – 溢出性蛋白尿； – 组织性蛋白尿
根据蛋白尿的发生机理的病因分类
一、肾小球性蛋白尿 1、原发性肾小球疾病：包括微小病变、局灶节段性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜
增生肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾炎 2、继发性肾小球疾病：高血压、糖尿病、药物性、过敏性、放射性、感染性、肿
瘤性、风湿性、代谢性、先天性、移植性、返流性肾病、妊娠高血压综合 二、肾小管性蛋白尿