蛋白尿的诊断和鉴别诊断
蛋白尿 诊疗指南
蛋白尿诊疗指南【概述】蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量＞150mg/24h。
无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。
无症状蛋白尿多在体检时发现，健康人群普查时，蛋白尿的检出率在0.4％～4.9％。
根据蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。
无症状蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好，进展至肾功能不全的少见；持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰。
因此，应对无症状蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因，进行长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治疗方案，评估预后。
【临床表现】1、孤立性蛋白尿包括一些不同的临床疾病，可进一步分为“良性型”（包括功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性）和“持续型”（包括不同种类的肾脏疾病）。
（1）良性孤立性蛋白尿：这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功能性的。
蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。
发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率，一般在症状控制数天后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。
运动后蛋白尿是由于肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。
26（2）特发性一过性蛋白尿：此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的良性孤立性蛋白尿。
病人无症状，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。
尿沉渣检查无明显异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。
对于此型患者需重复进行尿蛋白检测，以确定是一过性、间断性还是持续型的蛋白尿。
（3）特发性间断性蛋白尿：此种类型的蛋白尿约50％与体位有关。
大部分患者年龄小于30 岁，肾功能正常、血压正常。
肾活检发现，约40％为正常或轻微病变；60％存在不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的病人。
蛋白尿的名词解释
蛋白尿的名词解释蛋白尿是指尿液中的蛋白质含量增加，超过正常范围的一种病理现象。
在健康人的尿液中，蛋白质的排泄量较低，通常是少于150毫克/24小时。
一般来说，蛋白尿指尿液中24小时排出的蛋白质量超过150毫克，它是肾脏疾病和其他疾病的常见表现之一。
蛋白尿是许多疾病的早期征兆之一，它通常伴随着其他症状，如血尿、水肿、高血压等。
蛋白尿的发生可能是由于肾小球滤过功能异常、肾小管的异常吸收或再吸收功能受损、肾小球血管壁的炎症反应等因素引起的。
常见的引起蛋白尿的疾病包括糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮等。
蛋白尿的发生是一个复杂的生理和病理过程。
正常情况下，肾小球滤过膜对蛋白质有一定的选择性，只能通过较小的分子量的物质才能通过滤过膜，而保留蛋白质。
然而，当肾小球滤过膜发生损伤或炎症反应时，它的选择性就会下降，导致大量的蛋白质通过滤过膜进入尿液中，形成蛋白尿。
蛋白尿的程度可以根据排泄的蛋白质量进行分级。
轻度蛋白尿指尿液中的蛋白质含量在0.15-0.50克/24小时之间；中度蛋白尿指尿液中的蛋白质含量在0.50-3.50克/24小时之间；重度蛋白尿指尿液中的蛋白质含量超过3.50克/24小时。
一般来说，蛋白尿的程度越重，其病情也就越严重。
除了肾脏疾病外，一些全身性疾病也可能导致蛋白尿。
例如，系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，它会引起全身多个器官的炎症反应，包括肾脏。
因此，患者常常出现蛋白尿和其他肾脏病症状。
治疗蛋白尿的方法通常包括控制原发病的进展、减轻肾脏负担、改善肾小球滤过膜功能等。
对于原发病的治疗是最关键的，例如控制糖尿病、降低血压等。
此外，限制蛋白质摄入、控制体重、保持适当的运动等也是治疗蛋白尿的重要措施。
总结起来，蛋白尿是指尿液中的蛋白质含量超过正常范围的一种病理现象，常见于肾脏疾病和其他全身性疾病。
蛋白尿的发生与肾小球滤过膜功能异常相关，治疗方法包括控制原发病的进展、减轻肾脏负担、改善肾小球滤过膜功能等。
蛋白尿的诊断和鉴别诊断
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病理性蛋白尿的分类
尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主
尿蛋白定量>2g/24hr
肾小球滤过膜损伤
可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿
常见于各种原发性或继发性肾小球疾病
肾小球性蛋白尿
尿蛋白以小分子蛋白为主
03
04
02
01
肾小管性蛋白尿
混合性蛋白尿
肾小球和肾小管均发生病变 各种分子量的尿蛋白均可出现，以中小分子量尿蛋白为主
01
肾小球和肾小管功能正常
02
血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多
03
多为小分子蛋白尿
04
尿蛋白定量一般不多
溢出性蛋白尿
肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致
多为轻度蛋白尿
较少见
组织性蛋白尿
01
02
尿圆盘电泳
尿微量白蛋白排泄率
蛋白尿的特殊检测
十二烷基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)
02
血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多
03
肾组织破坏
04
髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加
05
病理性蛋白尿的发生机制
01
肾小球性蛋白尿
02
肾小管性蛋白尿
03
混合性蛋白尿
04
溢出性蛋白尿
05
组织性蛋白尿
06
淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂
07
假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、脓、粘液等成分
常为轻度蛋白尿
原因去除后尿蛋白能迅速消失
01
蛋白尿诊断标准
蛋白尿诊断标准蛋白尿是指尿液中蛋白质含量异常增多的一种病理状态，通常是肾小球滤过膜的损伤或通透性增加所致。
蛋白尿的发生会对肾脏造成损害，因此及时准确地诊断蛋白尿对于肾脏疾病的治疗和预后具有重要意义。
蛋白尿的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断蛋白尿的关键指标之一。
正常人每天尿液中蛋白质的排泄量通常在150毫克以下，超过此范围即可诊断为蛋白尿。
尿蛋白定量可以通过尿液分析仪器进行定量测定，也可以通过24小时尿蛋白定量来进行评估。
2. 尿蛋白/肌酐比值。
尿蛋白/肌酐比值是一种较为准确的蛋白尿诊断指标，尤其适用于孕妇或儿童。
通常情况下，正常人的尿蛋白/肌酐比值在0.2以下，超过此比值即可诊断为蛋白尿。
3. 尿蛋白电泳。
尿蛋白电泳是一种较为精准的诊断方法，可以帮助确定蛋白尿的类型。
通过电泳技术，可以将尿液中的蛋白质分离成不同的条带，从而帮助医生判断蛋白尿的病因。
4. 肾小球滤过率。
肾小球滤过率是评估肾脏功能的重要指标，对于诊断蛋白尿也有一定的参考价值。
通常情况下，肾小球滤过率的降低会导致蛋白尿的发生，因此通过评估肾小球滤过率可以帮助判断蛋白尿的严重程度。
5. 尿沉渣检查。
尿沉渣检查是诊断蛋白尿的常规方法之一，通过显微镜观察尿液中的沉渣，可以发现是否有蛋白质颗粒的沉淀。
尤其是对于微量蛋白尿的诊断具有重要意义。
在进行蛋白尿的诊断时，以上几个方面的指标都需要综合考虑，结合临床症状和体征来进行综合判断。
同时，还需要排除非肾脏原因引起的蛋白尿，如运动后蛋白尿、感染后蛋白尿等。
总之，准确地诊断蛋白尿对于及时治疗肾脏疾病、保护肾脏功能具有重要意义。
蛋白尿的诊断标准是一个综合性的诊断过程，需要医生综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息，以便尽早发现蛋白尿的病因，从而采取有效的治疗措施。
希望本文介绍的蛋白尿诊断标准对于临床医生和患者能够有所帮助，提高对蛋白尿的认识和诊断水平。
尿蛋白四项解读
尿蛋白四项解读
尿蛋白四项是指尿常规检查中的尿总蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐比值以及尿白细胞检测。
1. 尿总蛋白：正常情况下，尿中总蛋白的含量通常很低，正常值一般在每升150毫克以下。
如果尿中的总蛋白浓度超过了正常值，可能表明存在肾脏疾病或其他健康问题。
2. 尿微量白蛋白：尿微量白蛋白是一种更为敏感的蛋白检测方法，可以发现较低浓度的蛋白。
正常情况下，尿微量白蛋白的含量很低，正常值一般在30毫克/克肌酐以下。
如果尿微量白
蛋白超过了正常值，可能提示早期肾脏病变或其他系统疾病。
3. 尿白蛋白/肌酐比值：这个比值是通过比较尿中白蛋白和肌
酐的浓度来评估蛋白丢失的程度。
正常情况下，这个比值很低。
如果比值超过30毫克/克，可能表明存在肾脏疾病。
4. 尿白细胞检测：尿白细胞检测用于检测尿中是否存在白细胞，其增多可能表明尿路感染或其他炎症情况。
总之，尿蛋白四项的结果可以帮助医生评估肾脏功能，早期发现肾脏疾病和其他相关疾病。
需要根据具体的结果和检查者的病史进行综合判断和进一步诊治。
蛋白尿的鉴别诊断
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原发性肾小球疾病：糖尿病患者，如遇下列情况，宜行肾活检排除原发性肾脏疾病： ①血尿(畸形红细胞尿或红细胞管型尿)；②既往有肾脏病史；③有尿检异常但无视网 膜病变。 高血压肾损害：糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引起蛋白尿，但尿蛋白量比 较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主 ，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。 肾淀粉样变性：表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也不一定缩小，常规试纸法 检测尿白蛋白较少，24小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变，部分病 人有多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎或慢性感染的全身表现。 肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节 段性肾小球硬化等，如果同时合并糖尿病，与糖尿病肾病有时很难鉴别。但是，肥胖 相关性肾病的蛋白尿在减肥后可以减轻或消失，不合并糖尿病的视网膜病变和周围神 经病变，没有糖尿病肾病的渗出性病变和结节病理改变。明确的糖尿病的罹病时间短 ，对鉴别诊断具有重要的价值。 尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎。慢性或 严重的尿路感染可有蛋白尿，但常伴有白细胞尿、红细胞尿以及不同程度的尿频、尿 急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状，清洁中段尿培养可培养出致病菌，正确使用抗 生素有效，感染控制后尿检异常消失或明显减轻。
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过膜损伤
• 尿蛋白以白蛋白等中、 高分子蛋白为主 • 尿蛋白定量>2g/24hr
• 常见于各种原发性或 继发性肾小球疾病
• 可分为选择性蛋白尿 和非选择性蛋白尿
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍
• 常因肾小管受损所致
蛋白尿的鉴别诊断
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①急性肾炎综合征：肾功能急剧坏转、治疗后病情无好转 ②原发性肾病综合征：激素规则治疗8周无效 ③无症状性血尿，或持续性蛋白尿：诊断不清
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肾活检指征：
• 继发性或遗传性肾脏病：临床无法确诊时，指导治疗或判 断预后。
• 急性肾功能衰竭：确定病因 • 移植肾： • ①肾功能明显减退原因不清时； • ②严重排异反应决定是否切除移植肾； • ③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。
白蛋白为主
各种肾小管间质疾病 大多在1g/24h左右
β2-微球蛋白，溶 菌酶等
多发性骨髓瘤、重链 病及轻链病
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泌尿道炎症及间质性 肾炎
－
血红蛋白、肌红蛋 白，单克隆免疫球 蛋白轻链
TH蛋白，IgA球蛋 白，碱性磷酸酶
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肾脏疾病常见综合征
肾炎综合征 肾衰竭综合征 肾病综合征 无症状性尿异常
分类
急性 急进性 慢性 急性 急进性 原发性 继发性
定位及定量
尿蛋白电泳 大致推断尿蛋白的来源（肾小球/肾小管）；
了解肾功能受损情况；
低分子量蛋白尿 中、高分子量蛋白尿 混合性蛋白尿
溢出性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 肾小球性蛋白尿
分泌性蛋白尿 小球及小管均有损害
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病理诊断－肾穿刺活检
• 明确诊断 • 指导治疗 • 评估预后
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肾活检指征：原发性肾脏疾病
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首次尿液检查蛋白阳性该如何做？
复查1～2次
阴性
阳性
24小时尿蛋 白定量
假性蛋白尿 混入血液，脓液，月经， 精液，前列腺液等； 尿液放置时间长； 淋巴尿； 药物影响。
小于150mg 假阳性
医学知识之蛋白尿
蛋白尿正常人尿中蛋白质含量极微（每日排出约40～100MG），作尿常规检查常不能测出，当有病时尿中蛋白质含量增多，可用常规尿蛋白定性试验办法测出尿中的蛋白，这种称尿为蛋白尿。
医学上的蛋白尿分为功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、病理性蛋白尿三种。
功能性蛋白尿见于剧烈体力劳动或运动后，长途行军期间，高湿作业或严峻受寒，精神紧张等。
高烧病人、心力衰竭病人、健康人进食高蛋白饮食后也可显现这种功能性蛋白尿。
体位性蛋白尿的发生与体位改变有密切关系，其特点是：清晨尿无蛋白质，起床活动后渐出现蛋白尿，长时间竖立、行走或脊柱前凸姿势时，尿蛋白含量增多，平卧休息一小时后，尿蛋白含量减少或消失。
病理性蛋白尿见于急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾盂肾炎，妊娠中毒症，系统性红斑狼疮等疾病，特殊是慢性肾炎、肾病综合征的尿蛋白比较顽固，不易消失。
中药治疗蛋白尿有较好的疗效：（一）治疗蛋白尿的中药治疗蛋白尿的中药基本上可以分为：补益气血（黄芪、党参、当归）、健脾和中（白术、茯苓、山药）、补益肝肾（枣皮、枸杞、怀牛膝、杜仲、补骨脂、菟丝子、女贞子）、益肾固精（芡实、金樱子、桑螵蛸）、滋阴生津（鳖甲胶、生地、元参、麦冬利尿（石苇、干蟾）、清热解毒（土茯苓）、活血祛瘀（山楂、半枝莲）、止痉（蝉蜕）等几类。
这些中药除土茯苓、干蟾、蝉蜕不宜久服外，其余均可长期服用，无副作用。
黄芪：补气固表，托疮生肌。
治疗体虚自汗、久泻、脱肛、子宫脱垂、慢性肾炎、体虚浮肿、慢性溃疡、疮口久不愈合。
用于治疗蛋白尿每日剂量不得少于30克。
党参：益气、补脾、生津。
治脾虚，食少便溏，四肢无力，心悸气短，口干，自汗，脱肛，子宫脱垂。
用于治疗蛋白尿每日剂量不得少于30克，而且最好与黄芪同用。
当归：补血调经，润燥滑肠。
治月经不调，功能性子宫出血，血虚闭经，痛经，慢性盆腔炎，贫血，血虚头痛，脱发等。
用于治疗蛋白尿，每日剂量为10～15克。
白术：健脾，燥湿，和中。
治脾虚食少，消化不良，水肿，自汗等症。
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蛋白尿临床分析时应注意的问题
蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应 关系 长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤， 长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋 白尿应予重视 蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重； 蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重；治疗 尿蛋白由多变少时，有两种可能： 后，尿蛋白由多变少时，有两种可能：治疗有 效或者肾脏病变恶化， 效或者肾脏病变恶化，可以通过肌酐清除率鉴 别 对于体位性蛋白尿宜长期随访观察
蛋白尿的临床诊断程序
鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 区分是功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、 区分是功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、病理性 蛋白尿 对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性蛋 对病理性蛋白尿进行定位分析， 白尿还是肾小管性蛋白尿 通过蛋白尿分子量分析结合临床表现及肾穿刺 活检对病理性蛋白尿进行病因确定
溢出性蛋白尿
肾小球和肾小管功能正常 血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、 血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、 肌红蛋白、轻链） 肌红蛋白、轻链）异常增多 多为小分子蛋白尿 尿蛋白定量一般不多
组织性蛋白尿
肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致 多为轻度蛋白尿 较少见
蛋白尿的特殊检测
尿圆盘电泳 尿微量白蛋白排泄率
蛋白尿的诊断和鉴别诊断
尿液的形成
尿液是血液经过 肾小球滤过、 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。
肾小球滤过屏障
正常尿液中的蛋白成分
分子量低于70000，主要为带正电荷的蛋 ， 分子量低于 白可能滤入原尿中。 白可能滤入原尿中。 近端肾小管可重吸收原尿中95％以上的 近端肾小管可重吸收原尿中 ％ 蛋白。 蛋白。 每日终尿中仅30~150mg的微量蛋白，并 的微量蛋白， 每日终尿中仅 的微量蛋白 主要为白蛋白排出。 主要为白蛋白排出。
体位性蛋白尿
出现于直立尤其脊柱前突体位， 出现于直立尤其脊柱前突体位，卧位消失 多见于瘦高体型青少年 直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾 静脉循环障碍和淋巴回流受阻有关 尿蛋白定量<1g/24hr，卧床后蛋白尿消失 ， 尿蛋白定量
病理性蛋白尿
病理性蛋白尿的发生机制
肾小球电荷屏障和/ 肾小球电荷屏障和/或机械屏障受到破坏 肾小管重吸收功能受损， 肾小管重吸收功能受损，近端肾小管蛋白质重 吸收障碍 血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白 血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、 轻链） 、轻链）异常增多 肾组织破坏 髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T 髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白 增加
结果判断
小分子量蛋白尿： 小分子量蛋白尿：Mr 10000~70000 中分子量蛋白尿:Mr 50000~70000 中分子量蛋白尿 大分子量蛋白尿:Mr 50000~100000 大分子量蛋白尿 混合性蛋白尿:Mr 10000~100000 混合性蛋白尿
尿微量白蛋白排泄率
24小时尿白蛋白排泄总量 小时尿白蛋白排泄总量 UAER<30mg/24 hr(20ug/min) 早期肾损害的敏感指标
病理性蛋白尿的分类
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 淋巴性蛋白尿： 淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂 假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、 假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、脓、粘液 等成分
肾小球性蛋白尿
肾小球滤过膜损伤 尿蛋白以白蛋白等中、 尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主 尿蛋白定量>2g/24hr 尿蛋白定量 常见于各种原发性或继发性肾小球疾病 可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿
生理性蛋白尿（功能性蛋白尿） 生理性蛋白尿（功能性蛋白尿） 体位性蛋白尿（直立性蛋白尿） 体位性蛋白尿（直立性蛋白尿） 病理性蛋白尿
生理性蛋白尿
泌尿系统无器质性病变 一过性的蛋白尿 常见原因： 发热、寒冷、高温、 常见原因： 发热、寒冷、高温、剧烈运 动、紧张等应激状态 常为轻度蛋白尿 尿蛋白定量一般<0.5g/24 hr，很少超过 尿蛋白定量一般 ， 1g/24hr 原因去除后尿蛋白能迅速消失Fra bibliotek尿圆盘电泳
十二烷基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS十二烷基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳 PAGE) 在一定的PH溶液中， 在一定的 溶液中，蛋白质成为带电荷的质点 溶液中 在电场中受自身电荷大小、质量、 ，在电场中受自身电荷大小、质量、溶液的离子 强度和粘度、支持物的理化性质等影响， 强度和粘度、支持物的理化性质等影响，具有不 同的迁移率，从而达到不同组分蛋白的分离。 同的迁移率，从而达到不同组分蛋白的分离。 蛋白与SDS结合，形成均带负电荷的复合物，加 结合，形成均带负电荷的复合物， 蛋白与 结合 之聚丙烯酰胺交联网的分子筛效应， 之聚丙烯酰胺交联网的分子筛效应，使蛋白尿在 电场中达到按分子大小分离。 电场中达到按分子大小分离。
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蛋白尿的检测方法
定性检测：磺基水杨酸法、 定性检测：磺基水杨酸法、加热醋酸法 、试纸条法。 试纸条法。 定量检测：双缩脲法、染料结合法。 定量检测：双缩脲法、染料结合法。
蛋白尿的定义
定性标准： 定性标准：尿蛋白定性试验呈阳性 定量标准：尿蛋白定量试验超过 定量标准： 150mg/24 hr
蛋白尿的分类
肾小管性蛋白尿
近端肾小管病变， 近端肾小管病变，尿蛋白重吸收功能受 损 尿蛋白以小分子蛋白为主 尿蛋白定量<1g/24hr 尿蛋白定量 常见于各种间质性肾炎、 常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中毒 重金属中毒、 、重金属中毒、药物及肾移植术后
混合性蛋白尿
肾小球和肾小管均发生病变 各种分子量的尿蛋白均可出现，以中小 各种分子量的尿蛋白均可出现， 分子量尿蛋白为主