蛋白尿的诊断与鉴别PPT课件
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临床实验REIN（Ramipril Efficacy in Nephropathy）试验 尿蛋白g/24h GFR ml/min/mo/1.73m2 肾存活率/年 1g 2g 0.13 0.21 0.48 0.22 97% 87.5%
4g
4g
0.90 0.37
1年透析
尿 C3
尿 β2
可增高
微量
（一）
↑↑
（一）
（一）
（一）
（一）
尿FDP
可增高
（一） （－）或（＋） （－）
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
一过性：是指尿蛋白呈暂时性增加，数天内可消失，这种情况多 见于儿童或青年。 间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。 持续性：更严重疾病，病理性应作尿蛋白定量及组成成份分析， 并结合临床进一步分析原因，是肾前性的，肾性的，还是肾后性 的；注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血压、肥胖、淀粉 样变性等 体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。10~60%病人肾活检呈非特 异损伤。70~80%多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压预 后差）。 恒定型：病理意义较体位性大得多。 孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、小管、溢出、组织。 原发和继发性肾小球肾炎 :如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、 遗传性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。 原发性肾小管间质疾病 :如反流肾病、肾发育不良、急性间质性 肾炎等。
1.
2.
3. 4.
血浆蛋白肾小球滤出近曲小管回 吸收99%，（白蛋白，血浆蛋白的小 片段） 免疫球蛋白片断 其他血浆蛋白 肾和泌尿生殖系组织蛋白
40%
15% 5% 40%
蛋白尿(proteinuria)是肾脏病的标志，尿蛋白测定有助 于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。 蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为 一个独立因素参与肾脏病变过程。是肾损害的标志物,是 肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。 持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（CKD）的进展，蛋白尿 水平与慢性肾衰竭（CRF）进展速度密切相关，在肾脏慢 性病变的进展中起重要作用。 大量蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外，对肾小管间 质可造成严重损害。 肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾 病进展和预后的主要因素。
尿液是血液经过 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。
一 、 肾 小 球 滤 过 屏 障
肾小球滤过屏障功能：
功能：
孔径屏障 足细胞 基底膜 内皮细胞
电荷屏障 带有负电荷
肾小球滤过屏障特点：
选择通透性
高通透——水、粒子、小分子物质
低通透——血浆蛋白、大分子物质
二 、 正 常 蛋 白 排 泄
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄 尿蛋白仅20-80mg ，若尿蛋白定性试验阳性或尿 定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。
蛋白定性 + ++ +++
等价于
蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0
++++
5.0
健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h,
青少年可略高，上限为wenku.baidu.com00mg/24h
√肾小球滤过膜损伤或通透性增加 √肾小管重吸收减少 √蛋白溢出增多 √肾小管和尿路细胞的排泄增多 √肾组织破坏 √体位和运动的影响
诊断流程
蛋白尿
分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定蛋白尿的组成 确定蛋白尿的程度 确定尿蛋白的选择性 蛋白尿定量及病因的确定 确定产生蛋白尿的疾病 肾性蛋白尿的鉴别诊断
假性蛋白尿常见于：
混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白
带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白
细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会
肾小球滤过； 肾小管重吸收；
排泌 滤过
重 吸 收
肾及尿路排泌
健康成人每24 h排泄总蛋白不超过150mg（其中
大约1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。
尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管 也分泌少量蛋白。 蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾 小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不 可少的参与因素。
暂时增加
发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白 加压药物（AngII）
（1）蛋白尿- 尿蛋白量 >150mg/24小时，尿常规检测蛋 白阳性。 （2）微量白蛋白尿- 尿白蛋白量>30mg/24小时，尿常规 检测蛋白阴性。 （3）大量蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人） 40mg/m2/day （儿童） 尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0 （任意一尿） 以3.5g分类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如20g要考 虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病， 而且大量蛋白尿影响预后。
78.5%
1.0
存 活 率 ( 总 体 死 亡 率 )
正常 (n=191) 0.9 0.8 0.7 微量白蛋白尿 (n=86)
大量白蛋白尿 (n=51)
0.6 0.5 0 1 2 3 4 5 6 (年)
P<0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P<0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿
MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309
四、蛋白尿分类
类型 肾小球 发生机理 选择通透性破 坏
重吸收障碍 滤过重吸收 分泌、破坏
蛋白性质 白蛋白和球蛋白
肾小管
低分子量蛋白 （2-M等） 血红、肌红、Ig 组织蛋白
溢出 组织
四、蛋白尿分类
肾小球性 尿蛋白量 尿蛋白电泳 分子量 尿溶菌酶 肾小管性 溢出性 分泌性 很少 中分子 ＞10万 不高 +～++++ ±～++ 不一 可达30g/d 1g/d +～+++ 高、中分子 低分子 低分子 6 ～100万 1500 ～4万 ＜ 4.5万 不增高 ↑↑ 不高
1 蛋白尿程度与肾脏病预后相关 2 动物实验发现：大量蛋白尿可 导致肾组织损害和纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使肾脏炎 症、或纤维化反应的物质，尤其 对肾小管造成损害。
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
肾10年生存期
<1g
1-3g
>3g
蛋白尿和进展性肾脏疾病
4g
4g
0.90 0.37
1年透析
尿 C3
尿 β2
可增高
微量
（一）
↑↑
（一）
（一）
（一）
（一）
尿FDP
可增高
（一） （－）或（＋） （－）
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
一过性：是指尿蛋白呈暂时性增加，数天内可消失，这种情况多 见于儿童或青年。 间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。 持续性：更严重疾病，病理性应作尿蛋白定量及组成成份分析， 并结合临床进一步分析原因，是肾前性的，肾性的，还是肾后性 的；注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血压、肥胖、淀粉 样变性等 体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。10~60%病人肾活检呈非特 异损伤。70~80%多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压预 后差）。 恒定型：病理意义较体位性大得多。 孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、小管、溢出、组织。 原发和继发性肾小球肾炎 :如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、 遗传性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。 原发性肾小管间质疾病 :如反流肾病、肾发育不良、急性间质性 肾炎等。
1.
2.
3. 4.
血浆蛋白肾小球滤出近曲小管回 吸收99%，（白蛋白，血浆蛋白的小 片段） 免疫球蛋白片断 其他血浆蛋白 肾和泌尿生殖系组织蛋白
40%
15% 5% 40%
蛋白尿(proteinuria)是肾脏病的标志，尿蛋白测定有助 于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。 蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为 一个独立因素参与肾脏病变过程。是肾损害的标志物,是 肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。 持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（CKD）的进展，蛋白尿 水平与慢性肾衰竭（CRF）进展速度密切相关，在肾脏慢 性病变的进展中起重要作用。 大量蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外，对肾小管间 质可造成严重损害。 肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾 病进展和预后的主要因素。
尿液是血液经过 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。
一 、 肾 小 球 滤 过 屏 障
肾小球滤过屏障功能：
功能：
孔径屏障 足细胞 基底膜 内皮细胞
电荷屏障 带有负电荷
肾小球滤过屏障特点：
选择通透性
高通透——水、粒子、小分子物质
低通透——血浆蛋白、大分子物质
二 、 正 常 蛋 白 排 泄
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄 尿蛋白仅20-80mg ，若尿蛋白定性试验阳性或尿 定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。
蛋白定性 + ++ +++
等价于
蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0
++++
5.0
健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h,
青少年可略高，上限为wenku.baidu.com00mg/24h
√肾小球滤过膜损伤或通透性增加 √肾小管重吸收减少 √蛋白溢出增多 √肾小管和尿路细胞的排泄增多 √肾组织破坏 √体位和运动的影响
诊断流程
蛋白尿
分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定蛋白尿的组成 确定蛋白尿的程度 确定尿蛋白的选择性 蛋白尿定量及病因的确定 确定产生蛋白尿的疾病 肾性蛋白尿的鉴别诊断
假性蛋白尿常见于：
混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白
带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白
细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会
肾小球滤过； 肾小管重吸收；
排泌 滤过
重 吸 收
肾及尿路排泌
健康成人每24 h排泄总蛋白不超过150mg（其中
大约1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。
尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管 也分泌少量蛋白。 蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾 小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不 可少的参与因素。
暂时增加
发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白 加压药物（AngII）
（1）蛋白尿- 尿蛋白量 >150mg/24小时，尿常规检测蛋 白阳性。 （2）微量白蛋白尿- 尿白蛋白量>30mg/24小时，尿常规 检测蛋白阴性。 （3）大量蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人） 40mg/m2/day （儿童） 尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0 （任意一尿） 以3.5g分类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如20g要考 虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病， 而且大量蛋白尿影响预后。
78.5%
1.0
存 活 率 ( 总 体 死 亡 率 )
正常 (n=191) 0.9 0.8 0.7 微量白蛋白尿 (n=86)
大量白蛋白尿 (n=51)
0.6 0.5 0 1 2 3 4 5 6 (年)
P<0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P<0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿
MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309
四、蛋白尿分类
类型 肾小球 发生机理 选择通透性破 坏
重吸收障碍 滤过重吸收 分泌、破坏
蛋白性质 白蛋白和球蛋白
肾小管
低分子量蛋白 （2-M等） 血红、肌红、Ig 组织蛋白
溢出 组织
四、蛋白尿分类
肾小球性 尿蛋白量 尿蛋白电泳 分子量 尿溶菌酶 肾小管性 溢出性 分泌性 很少 中分子 ＞10万 不高 +～++++ ±～++ 不一 可达30g/d 1g/d +～+++ 高、中分子 低分子 低分子 6 ～100万 1500 ～4万 ＜ 4.5万 不增高 ↑↑ 不高
1 蛋白尿程度与肾脏病预后相关 2 动物实验发现：大量蛋白尿可 导致肾组织损害和纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使肾脏炎 症、或纤维化反应的物质，尤其 对肾小管造成损害。
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
肾10年生存期
<1g
1-3g
>3g
蛋白尿和进展性肾脏疾病