Microsoft Word - 水上交通事故调查报告格式

3、_________________________________________ ＿＿＿＿＿ ；
4、_________________________________________ ＿＿＿＿＿ ；
5、_________________________________________ ＿＿＿＿＿ ；
1、 船 舶 国 籍 证 书 /临 时 国 籍 证 书 (证 书 编 号 ：
) ，发证机
关 /日期 ___________/________ ， 有效期至 _________ 止。
2、船舶最低安全配员证书(证书编号：
) ，发证机关/日
期 ___________/________ ，有 效期至 _________ 止。
联系人及联系电话：
制作日期： 年 月 日
中华人民共和国海事局
内河交通事故安全管理建议书
________ 海事 局_________ 字 [ ] 第____ 号
______________ ：
_____ 年 ____ 月 ____ 日 ____ 时 ， _____________________( 法 人
3、船舶检验证书簿 (编 号________ 船检登 记号：_________) ，发
证 机 关 /日 期 ___________/_________( 含适 航 证书 、吨 位 证书、
载 重 线 证 书 、 防 止 油 污 证 书 )。
4、航行日志：
5、轮机日志：
6、车钟记录簿：
7、其它：
收件人： 联系电话：
联 系 人：
联系电话：
调 查 机 关 (公 章 ) ____ 年 ____ 月 ____ 日
中华人民共和国海事局
内河交通事故调查延期通知书
_______________ 轮：
编号：
__________ 年 ______ 月 ________ 日 _______ 时 ， 你 轮 在 _________________( 地点 )发 生 ________ _事故，本机关依据《中 华 人民 共和国 内河交 通事 故调查 处理规 定》第十六条之规定立案 调 查， 但由 于_______________________________ ， 依据 《中华 人民共和国内河交通事故调查处理规定》第二十条第二款之规 定 ，经__________ 批准 ，决定延长你轮接受调查的期限 ___小 时， 自 船舶 抵达指 定地点 接受 调查期 满 72 小 时起算 。
等级
职务
船舶航行及避让情况（碰撞事故）
船名
船籍港
国籍
船舶种类
船质
船舶所有人
出发港
目的港
时间
距离
他船方位
他船航向
对
方
船
本船船位
观测方法 两船联系方法 本船灯号型 他船灯号型
观测人 距离标尺 两船会遇状态 避让行动 开始避让时间/距离 初始避让行动
他船航速 本船航向
本船航速 船长位置
距离
本船 /
发现对方时间 发现对方方位
2．当船舶发生的事故种类为碰撞事故时，才填写本报告 书 “ 船 舶 航 行 及 避 让 情 况 （ 碰 撞 事 故 ）” 部 分 ；
3．“事故示意图”部分中的有关天气情况填写事发当时 船舶实际测量数据；
4． 本 报 告 书 中 的 所 有 项 目 都 必 须 填 写 ， 但 由 于 当 事 船 舶资料中没有涉及或情况不详而不能填写的，在该项目中划 一 斜 道 “ /”；
联 系 人： 联系电话：
Байду номын сангаас
调 查 机 关 (公 章 ) ____ 年 ____ 月 ____ 日
中华人民共和国海事局
解除指定地点接受调查通知书
_______________ 轮：
编号：
__________ 年 ______ 月 ________ 日 _______ 时 ， 你 轮 在 _________________( 地点 )发 生 _________ 事故，本机关依据《中 华 人民 共和国 内河交 通事 故调查 处理规 定》第二十条第一款之规 定 责令 你轮驶 往________( 地点 )接 受调查 。现调查结束，解除你 轮在指定地点接受调查。
3、__________________________________________________ ；
4、__________________________________________________ ；
5、__________________________________________________ ；
施)名称
人/经营人
务
事故 地点
事故 时间
事故损害及污染：
事故简要经过：
年 月 日 事故
时
种类
事 故 原 因 (事 实 与 分 析 )：
事故当事人责任认定：
其它：
主 送 ： 当 事 船 舶 (浮 动 设 施 )□ ； 当 事 船 舶 所 有 人 /经 营 人 □ ；
当事人□(适用打“√”)
抄送：
制 作 机 关 (公 章 )：
_____________________________________________ ( 损 害描述 )。
事故调查中发现，贵单位安全管理存在以下缺陷或安全隐患：
1、________________________________________ ＿ ＿＿＿＿；
2、_________________________________________ ＿＿＿ ＿ ；
名 称 或 自 然 人 姓 名 ) 所 有 的 __________________( 船 舶 ) 在
______________( 地 点 )与 _______________________( 法 人 名 称 或 自
然 人 姓 名 ) 所 有 的 _____________( 船 舶 ) 发 生 ( 碰 撞 ) 事 故 ，
5． 发 生 事 故 而 当 事 船 舶 的 船 员 无 法 填 写 时 ， 本 报 告 书 由船舶所有人或经营人填写。
船名 船舶所有人/经营人
地址
本船概况
国籍
船舶代理人/租船人
地址
船舶管理人
地址
出发港
目的港
总长 总吨 建造时间
改造时间 载货种类/数量 发生事故时吃水
型宽
净吨 建造 地点 改造 地点
收件人： 联系电话：
上述船员证书已返还确认： （签名及日期）
调 查 机 关 (公 章 ) ____ 年 ____ 月 ____ 日
注 ：一式两联，第一联海事部门留存，第二联当事方保存，船舶文书 返还时海事部门收回第二联。
中华人民共和国海事局
内河交通事故调查结论书
年第 号
海事 局总 编号 ：［
］
当事船舶(浮动设 当事船舶(浮动设施)所有 当事人姓名/职
联 系 人： 联系电话：
调 查 机 关 (公 章 ) ____ 年 ____ 月 ____ 日
中华人民共和国海事局
船 舶 文 书 收 存 /返 还 清 单
编号：
______ 轮 于____ 年 ____ 月____ 日 ____ 时 发生 _____ 事 故，因
调 查 需 要 /结 束 ， 本 机 关 收 存 /返 还 下 列 文 书 ：
6、_________________________________________ ＿＿＿＿＿ ；
建议贵单位采取以下整改措施并将整改情况反馈本机关：
1、__________________________________________________ ；
2、__________________________________________________ ；
编号：
________________ 轮 ：
__________ 年 ______ 月 ________ 日 _______ 时 ， 你 轮 在
_________________( 地点 )发 生 _________ 事故。经审查，该事故
不 符合《
》第三条之
规 定，依据《
》第十
六条第二款之规定，本机关决定撤销调查。
中华人民共和国海事局
内河交通事故报告书
：
我轮于
年月日
时，在
发生水上交通事故，现填报本报告书，并附有关材料
处 份。
船长： 船章：
年月 日
“内河交通事故报告书”的填写说明：
1．本报告书中“本船概况”部分按照当事船舶所持有的 《中华人民共和国船舶国籍证书》里的有关数据填写，国籍 证书中没涉及的项目按照船舶的其他资料填写；
上述船舶文书已返还确认： （签名及日期）
调 查 机 关 (公 章 ) ____ 年 ____ 月 ____ 日
注 ：一式两联，第一联由海事部门留存，第二联由当事方保存，船舶 文书返还时海事部门收回第二联。
中华人民共和国海事局
船 员 证 书 (件 )收 存 /返 还 清 单
编号： ______ 轮 于____ 年 ____ 月____ 日 ____ 时 发生 _____ 事 故，因 调 查 需 要 /结 束 ， 本 机 关 收 存 /返 还 下 列 船 员 证 书 (件 )： 1 、 _________( 姓 名 ) 船 员 职 务 适 任 证 书 ， 证 书 编 号 ： _____________ ； 2 、 _________( 姓 名 ) 船 员 职 务 适 任 证 书 ， 证 书 编 号 ： _____________ ； 3 、 _________( 姓 名 ) 船 员 职 务 适 任 证 书 ， 证 书 编 号 ： _____________ ； 4 、 _________( 姓 名 ) 船 员 职 务 适 任 证 书 ， 证 书 编 号 ： _____________ ；