气道高反应性与支气管哮喘

气道高反应性与支气管哮喘
河南中医学院一附院呼吸内科 李素云
概念
Hale Waihona Puke hyperresponsiveness,BHR) 是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺 激物出现过度的气道收缩反应。 它是支气管哮喘的重要特征之一。 它对不典型哮喘的临床诊断提供重要依据。 临床上许多病因可引起ＢＨＲ ＢＨＲ本身只能提示而不能诊断哮喘
目前认为哮喘的本质是气道炎症。 哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、 炎症介质和细胞因子参与、相互作 用的结果；这些炎症细胞相互作用 形成一个复杂的网络，使气道反应 性增高。从而诱发哮喘.
3.气道高反应性（BHR）
是哮喘发生发展中的一个重要因 素。一般认为气道炎症是引起BHR的 重要机制之一。BHR受遗传因素的影 响，有家族倾向； 4.神经机制 哮喘主要表现为迷走神经张力亢 进，β-肾上腺受体功能低下，或对 α-肾上腺能神经的反应
二 药物的稀释与保存 用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰 甲胆碱，冰箱4度保存，可用2周。 三 试验方法 潮气量 1 采用Wright或Devilbiss No646雾化器， 压缩空气为动力源，50 psi,5L/min. 2 组织胺（His)或乙酰甲胆碱（MSH） 浓度0.03-16mg/ml,倍倍递增。
支气管哮喘的病因和发病机制
病 因
尚未完全清楚。认为哮喘是多 基因遗传病，受遗传和环境因素的 双重影响。 哮喘病具有与气道反应性、IgE 调节和特异性反应相关的基因，这 些基因在哮喘发病中起着重要的作 用。
支气管哮喘的病因和发病机制
病 因 环境激发因素：尘螨、花粉、动物 毛屑等吸入物；细菌、病毒、寄生 虫等感染；鱼、虾、蟹、牛奶等食 物；药物（心得安、阿司匹林等）； 气候变化、运动、妊娠等
采用组胺或乙酰甲胆碱吸入作为刺激原， 以FEV1/PEF；的变化为指标，绘制其剂量 反应曲线。在曲线中可求得产生较对照 FEV1/PEF降低20％的最低药物浓度（PC20 ） 或剂量（PD20）
气道反应性测定方法（支气管激发试 验）
一 . 受试者应具备的条件 1. 疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无 呼吸困难和听不到哮鸣音。 2. 试验前FEV1 ≥70%预计值 3. 停用茶碱类，β2激动剂、抗胆碱药物及吸 入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48 小时, 停用抗组织胺药物48小时。 4 .进行激发试验前须经医生检查，心和（或） 肺功能不全，高血压，甲状腺功能亢进，妊娠 等不宜进行本项试验。
支气管舒张试验（气道阻塞可逆性测定）
一 适应症
受试者基础FEV1〈70%预计值，且无吸入B2激 动剂的禁忌症。
二 试验方法
受试者先测定基础FEV1（或PEF),然后用MDI用 吸入200-400ug β2激动剂(如舒喘灵），15分钟后 重复测定FEV1（或PEF)。为保证试验结果准确可靠， 在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确.对于 初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者，医生或 技术员应亲自示范，教会患者正确使用MDI。

气道高反应性的发生机制
2.气道炎症 气道炎症是导致气道高反应性最重 要的机制之一。当气道受到变应原 或其他刺激后，由于多种炎症细胞、 炎症介质和细胞因子的参与、气道 上皮和上皮内神经的损害等而导致 BHR。
气道高反应性的发生机制
参与BHR的炎性细胞包括肥大细 胞中性粒细胞、肺泡巨噬细胞和Ｔ淋 巴细胞等，这些细胞相互作用可以分 泌出50多种炎性介质和25种以上的细 胞因子，构成一个与炎症细胞相互作 用的复杂网络，使气道反应性增高。
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超声雾化蒸馏水激发试验
此试验评价BHR的特异性各家 报道比较一致。超声雾化蒸馏水激 发试验评价哮喘患者ＢＨＲ的阳性 率为30%～100%。故该试验有助 于某些非典型可疑哮喘病例的诊断、 病情和预后判断。
支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸 性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中 性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组 分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢 性炎症导致气道高反应性的增加，并引 起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳 嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、 加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流 受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓 解。
3 测定步骤：
（1）受试者休息15分钟，先测定FEV1 (PEF) 基础值，测两次，取其高值。 （2）雾化吸入生理盐水2分钟，测定 FEV1(PEF)，与基础值相比较降低不到10%， 继续下一步试验，降低10%以上者，休息5分 钟再吸入生理盐水重复测定FEV1 (PEF )。 （3）从最低浓度开始，顺次吸入更高浓度的 组织胺或乙酰甲胆碱，采用潮气法呼吸，每一 浓度呼吸2分钟，之后再测定FEV1 (PEF )，直 至FEV1较基础值降低量≥20%时终止试验，然 后吸入适量支气管扩张剂。
的诊断一般基于既往的喘息并结合特应性表 现和气道高反应性。特应性表现包括血清总 IgE升高和变应原皮试阳性两个方面。另有研 究表明，特应性表现与非特异性的气道高反 应性之间存在明显的相关性．
气道高反应性与支气管哮喘
2.研究证明,90%以上的支气管哮喘和 99%以上症状性哮喘病人的气道反应性 均高于正常。 气道高反应性为支气管哮喘患者共同的 病理生理特征，然而出现气道高反应性 者并非都是支气管哮喘。 长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼 吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、过敏性 鼻炎、支气管扩张等患者也可出现ＢHR
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高渗盐水激发试验
高渗盐水激发试验可作为临床无症状 的哮喘气道反应性的特异性诊断。 该试验具有特异性强,能更好地反映病 情的进展及药物的效果的优点,且设备价格 低廉,完成时间短,患者容易配合。并未发 现有假阳性的报道,健康人即使吸入大量的 高渗盐水,FEV1下降仍然<15%。到目前为 止,高渗盐水气道反应性测定与哮喘的诊断 是一致的。
气道高反应性的发生机制

迄今发现的细胞因子中,以IL-3、IL-4、 IL-5与气道慢性炎症形成关系密切, IL-3与 肥大细胞存活有关, IL-4促进Ｂ淋巴细胞 产生IgＥ, IL-5为嗜酸粒细胞存活、激活 所必需的因子。在气道慢反应中,嗜酸粒 细胞释放各种蛋白质和氧自由基,引起气 道高反应。慢性炎症导致了气道高反应 性增加，并不是慢性炎症引起气道高反 应性发生，即慢性炎症≠气道高反应性。
钟南山等报道对11~17岁青少年进行 气道反应性调查,发现有气道高反应性的 其中半数无症状,肺功能正常。而后对有 气道高反应性的学生的随访研究中发现 有20%无症状气道高反应性学生在2年 内 会 发 展 为 哮 喘 。 当 his PD20≤ 3.2 μmol的无症状气道高反应性者,45%会 在2年内发展为哮喘。说明无症状气道高 反应性者 PD20值越低越容易发展为哮喘。
2、ⅱ白三烯受体拮抗剂
能够竞争地 与白三烯受体结合，从而抑制白三烯炎 性作用，有效性防止因抗原、冷空气吸 入及运动等诱发的气道痉挛，亦可使哮 喘患者接受抗原刺激后支气管肺泡灌洗 液中嗜酸性粒细胞及其他炎症细胞减少， 同时可减轻气道平滑肌收缩，降低气道 高反应性。药物有：安可来、顺尔宁等。
3、ⅲ色甘酸钠 （1）稳定肥大细胞膜剂
气道高反应性的发生机制
3 神经因素 支气管的植物神经支配很复杂,除胆碱能神经、 肾上腺素能神经外,还存在非肾上腺素能非胆碱能 （NANC）神经系统。BHR与β-肾上腺能受体功 能低下、胆碱能神经兴奋性增强和非肾上腺素能 非胆碱能神经的抑制功能缺陷有关。 气道的感
觉神经末梢受到物理性刺激或受到组胺、 缓激肽、嗜酸细胞的毒性蛋白等刺激时,引 起Ｐ物质、神经激肽Ａ、降钙素基因相关 肽从感觉神经末梢释放,这种感觉神经末梢 逆行释放神经肽的过程称轴反射。
气道高反应性(Bronchial
气道高反应性的发生机制
1.
基因调控
气道高反应性具有家族倾向,受遗 传因素影响,有研究证实,在气道高反应 性的形成因素中,遗传成分占60%左右, 提出气道高反应性不仅仅是常染色体单 位点调控,可能有多位点共同作用。
也有人提出气道高反应性的遗传 模式为不完全外显的常染色体遗传 与环境因素共同导致哮喘的发生。 许多研究将气道高反应性的调控基 因定位于染色体5ｑ及11ｑ上。 遗传因素还控制人体产生特异性 IgE的免疫反应基因和非特异性IgE合 成的调节基因,使人体气道的受体处 于不稳定或反应性增高状态。
气道高反应性与支气管哮喘
3 气道高反应性的严重程度与哮喘 发生密切相关。 邓念强等在随访无症状气道高反应 性组中出现哮喘的患者, PD20,均低 于未出现哮喘的无症状气道高反应 性者PD20值(P<0.05),提示了气道高 反应性的严重程度与哮喘密切相关。
气道高反应性与支气管哮喘
4 气道慢性炎症不仅是导致气道高反
应性最重要的机制之一，也被认为 是哮喘的本质。二者也共同参与了 哮喘的发生。应用治疗气道炎症的 药物，不仅降低了气道高反应性， 也是控制哮喘最有效的药物。
常用药物
降低气道高反应性的药物（同时也是治疗哮喘 的药物）有： 一、 抗炎药物 ⅰ1、糖皮质激素 不仅降低气道高反应性， 也是当前防治哮喘最有效的药物，几乎可以抑 制哮喘气道炎症的每一个环节。机制：①抑制 炎症细胞在气道黏膜的迁移聚集；②抑制炎症 细胞的活化和炎症介质的释放；③抑制转录因 子的活化和细胞因子的生成；④减少微血管渗 漏；⑤提高气道平滑肌β2受体的反应性。
三 计算方法
改善率=[吸药后FEV1（或PEF)-吸药前FEV1 （或PEF)]/吸药前FEV1（或PEF)X100%, 如改善率≥15%则认为试验阳性。
四 临床意义
支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但结 果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，尤其是晚 期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此 外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。
（4）由最后两次吸入药物浓度的对数标度求出
PC20-FEV1 (PEF)(使FEV1下降20%所需激发药物 的浓度）的对数，其反对数为PC20-FEV1 (PEF )， PC20-FEV1≤8mg/ml者为气道反应性增高.