气道高反应性患者的麻醉
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围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处 理
气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管 炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染 等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮 喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高 (因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所 以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应 性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得 发生。
1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管 炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著 加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道 反应性显著增高,这种反应在感染后可持续 3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑 在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。
2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰 者,气道反应性增高。其中大多数可能不够 支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能 有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒 烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟 十分困难者也应在术前2周,以减少气道分 泌物与改善通气。
二、产生气道高反应性得机制
其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制 相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、 支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因 肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经 在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作 用道于收气缩道作壁用得得副β2受交体感,神产经生发气出道得扩冲张动。保产持生气气 道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出 反应,使气道口径发生变化。
⑶氯胺酮:氯胺酮通过神经途径与促进释放儿茶酚胺得途径,使支气 管平滑肌舒张,研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者得诱导用药,快 速诱导时,预防性应用胆碱能拮抗剂如胃长宁可抑制氯胺酮得气道 粘膜分泌增加作用。不少学者认为氯胺酮就是治疗支气管痉挛得 可选药物,尤其急诊患者。
⑷麻醉性镇痛药:吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者得支气管 痉挛,一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射 得方式阻断气道反射。但就是大剂量吗啡与血浆组胺增高相关,因 此全身麻醉辅助应用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与 麻醉性镇痛药复合麻醉较浅,不适合用于气道高反应性得患者。
气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管 炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染 等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮 喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高 (因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所 以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应 性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得 发生。
1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管 炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著 加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道 反应性显著增高,这种反应在感染后可持续 3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑 在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。
2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰 者,气道反应性增高。其中大多数可能不够 支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能 有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒 烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟 十分困难者也应在术前2周,以减少气道分 泌物与改善通气。
二、产生气道高反应性得机制
其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制 相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、 支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因 肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经 在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作 用道于收气缩道作壁用得得副β2受交体感,神产经生发气出道得扩冲张动。保产持生气气 道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出 反应,使气道口径发生变化。
⑶氯胺酮:氯胺酮通过神经途径与促进释放儿茶酚胺得途径,使支气 管平滑肌舒张,研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者得诱导用药,快 速诱导时,预防性应用胆碱能拮抗剂如胃长宁可抑制氯胺酮得气道 粘膜分泌增加作用。不少学者认为氯胺酮就是治疗支气管痉挛得 可选药物,尤其急诊患者。
⑷麻醉性镇痛药:吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者得支气管 痉挛,一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射 得方式阻断气道反射。但就是大剂量吗啡与血浆组胺增高相关,因 此全身麻醉辅助应用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与 麻醉性镇痛药复合麻醉较浅,不适合用于气道高反应性得患者。
气道高反应性患者的麻醉 hlh
药物 β1 β2 +++ +++ ++++ ++++ ++
沙丁胺醇（舒喘灵） +
特布他林 沙美特罗(粉) 比托特罗(片) 肾上腺素 异丙肾上腺素
+ + + +++ ++
++
术中支气管痉挛的药物治疗（3）
糖皮质激素：
氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h 可达400-800mg /天 甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果 更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
术前准备和治疗
• 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
术中支气管痉挛的药物治疗（2）
– 异丙肾上腺素、肾上腺素： 年龄>40岁，注意增加 心血管疾病风险 气管内给药：不推荐 静脉注射：首量 5-10ug，根据病情追加
– 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛
常用β-受体激动剂及其效应
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于
沙丁胺醇（舒喘灵） +
特布他林 沙美特罗(粉) 比托特罗(片) 肾上腺素 异丙肾上腺素
+ + + +++ ++
++
术中支气管痉挛的药物治疗（3）
糖皮质激素：
氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h 可达400-800mg /天 甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果 更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
术前准备和治疗
• 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
术中支气管痉挛的药物治疗（2）
– 异丙肾上腺素、肾上腺素： 年龄>40岁，注意增加 心血管疾病风险 气管内给药：不推荐 静脉注射：首量 5-10ug，根据病情追加
– 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛
常用β-受体激动剂及其效应
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理ppt课件
胸痛
患者可能出现胸痛的症状，疼痛可能放射至肩 部或背部。
02
围麻醉期气道高反应性的评 估与诊断
评估方法
病史采集
了解患者是否有过敏史、哮喘史 或其他呼吸道疾病史。
体格检查
观察患者是否存在喉头水肿、支 气管痉挛等体征。
实验室检查
检测血液中嗜酸性粒细胞、IgE 等指标，评估气道高反应性。
肺功能检查
通过肺活量、呼气峰流速等指标 评估患者呼吸道通畅度和肺功能
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• 围麻醉期气道高反应性的概述 • 围麻醉期气道高反应性的评估与
诊断 • 围麻醉期气道高反应性的麻醉处
理
目录
• 围麻醉期气道高反应性的预防与 控制
• 围麻醉期气道高反应性的病例分 享与讨论
01
围麻醉期气道高反应性的概 述
炎症反应
2
气道高反应性可能与炎症反应有关，炎症细胞释放的炎症介
质可能导致气道平滑肌痉挛和气道炎症。
遗传因素
气道高反应性可能与遗传因素有关，某些基因的变异可能增 加个体对气道高反应性的易感性。
临床表现
呼吸困难
患者可能出现呼吸困难的症状，表现为呼吸急 促、气喘等。
咳嗽
患者可能出现咳嗽的症状，严重时可出现咳痰 或咳血。
病例二：小儿气道高反应性麻醉处理
总结词
小儿气道高反应性麻醉处理需特别关注呼吸系统和循环系统的稳定。
详细描述
小儿患者的呼吸道相对狭窄，呼吸道黏膜血管丰富，容易发生气道痉挛和水肿。在麻醉过程中，应选择对呼吸道 刺激小的麻醉药物，保持适当的麻醉深度，避免过浅的麻醉状态引起气道痉挛。同时，应密切监测患儿的呼吸和 循环状态，及时处理任何异常情况。
术中气道压力升高的常见原因——病例讨论总结小结
术中气道压力升高的常见原因一.术中气道压升高的常见原因1.患者因素气道高反应性：有哮喘、慢阻肺、近期有呼吸道感染等病史气胸、肺水肿反流误吸肥胖、严重过敏反应2.麻醉因素导管因素：导管过深、打折、分泌物等堵塞气道麻醉深度：麻醉过浅、肌松不够3.手术因素腔镜手术，人工气腹的建立体位影响：头低脚高位、俯卧位等单肺通气4.麻醉机因素钠石灰罐长时间不换，严重积水、结块麻醉机内积水呼吸活瓣黏附测压管进水麻醉机排气管堵塞流量传感器失准二.气道高反应的鉴别诊断三.反流误吸的高危因素1.妊娠、肥胖、饱胃急症、消化道梗阻2.食管裂孔疝、膈疝3.中枢神经系统抑制4.面罩加压给氧，气体进入胃内5.术前放置胃管6.手术操作牵拉胃肠道7.低血压四.反流误吸的麻醉处理1.术前进食且为择期手术的患者应推迟手术，严重创伤患者、消化道梗阻患者、肥胖患者、困难气道患者、颅脑损伤、颅内高压等中枢神经系统疾病患者应延长禁食时间2.诱导前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物并进行有效的减压，准备有效的吸引装置3.麻醉方式选择：局麻、区域麻醉、清醒气管插管、快速序贯诱导4.快速序贯诱导时，诱导前充分给氧去氮，不对患者施行辅助人工通气，选用丙泊酚或依托咪酯作为镇静药物，琥珀胆碱或罗库溴铵等起效快的肌松药，目前对是否进行环状软骨压迫有争议5.迅速头低脚高位侧卧位，便于反流物的引流6.如有可能，应彻底吸引口咽部和气管7.若发生低氧血症，则气管插管，正压通气8.特殊误吸发生时，可用支气管镜检查和肺泡灌洗9.根据培养结果和药敏试验使用抗生素，通常不推荐使用激素。
气道高反应性患者的麻醉
• 氯胺酮：临床相关剂量氯胺酮含有显著气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激原因诱发气 道平滑肌收缩。
快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依靠咪酯
气道高反应性患者的麻醉
第33页
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于气道平滑肌，降 低其对乙酰胆碱反应性 诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
第27页
主要内容
• 相关病理生理基础 • 麻醉前评定及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛诱因 • 麻醉方法和药品选择 • 围术期支气管痉挛防治
气道高反应性患者的麻醉
第28页
麻醉选择
• 局麻仍是这类病人首选麻醉方法 • 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可降低围术期呼吸道 并发症
高位：降低呼吸肌作功，通气贮备降低，阻滞 胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优 势，可能诱发支气管痉挛
• 病毒感染可经过降低中性内肽酶活性，抑制M2受 体功效，使气道反应性增加
• 近期（3-4周内）有气道病毒感染患者理论上应延 期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导 前给予足量抗胆碱药品.
气道高反应性患者的麻醉
第8页
气道高反应性人群（4）---其它
• 长久吸烟者：尤其是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛相对危险度为非吸烟 人群 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物降低并能 促进纤毛转运功效恢复。不过，短期戒烟（48-72小时以 内）却实际上可增加气道反应性和分泌物，故而，术前患 者戒烟时间应最少在3天以上
第18页
控制类药品
• 色甘酸钠：预防支气管粘膜中肥大细胞脱颗粒作用，从而 阻断组胺和慢反应物质等释放
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者在麻醉管理方面需要特殊关注，以下是一些常见的管理策略：
1. 术前评估：在手术前对患者进行详细评估，包括哮喘的病史、症状和控制水平。
了解患者对哮喘药物的反应和过敏史。
2. 预防性治疗：对于哮喘控制良好的患者，在手术前进行预防性的哮喘治疗，以减少病情恶化的风险。
这包括使用吸入型短效β2 激动剂、吸入型皮质类固醇和口服类固醇等药物。
3. 麻醉药物：选择麻醉药物时，应避免使用可能导致支气管痉挛或呼吸抑制的药物。
传统的全身麻醉药物如地西泮、吗啡等可能引起气道反应，因此尽量避免使用。
选择较为安全的麻醉药物，如丙泊酚、吸入麻醉药物等。
4. 气道管理：哮喘患者的气道狭窄和气道高反应性增加了气道管理的难度。
在手术过程中，应确保气道通畅，避免刺激气道引起支气管痉挛。
可以考虑使用非刺激性的气管插管，如软式气管插管或纤维支气管镜等。
5. 镇痛管理：手术后的镇痛管理对于哮喘患者尤为重要。
选择合适的镇痛药物，避免使用可能引起呼吸抑制的药物，如吗啡。
可以选择吸入型镇痛药物，如丙氧酚。
总结起来，对哮喘患者的麻醉管理需要综合考虑患者的病情和哮喘的控制水平，选择合适的麻醉药物和气道管理方式，以减
少手术过程中的并发症和控制哮喘的恶化。
在整个麻醉过程中，需要密切监测患者的生命体征和呼吸功能，及时采取必要的措施。
同时，与呼吸科专家的合作也非常重要，以确保麻醉过程的安全性和有效性。
儿童气道高反应性的麻醉管理
２ ． １ Ｉ ３ 提供足够的麻醉深度 ， 避免气道高敏性 。 ２ ． １ ． ４麻醉苏醒期避免气道操作 ，儿童不宜苏醒过浅再行气管 拔除 ， 避免刺激气道 。 ２ ． １ ． ５在深麻醉状态或完全苏醒后拔除气管导管 ，拔管 同时进 行肺复张。 ２ ． １ ． ６手术开始时 ， 手术结束前常规使用激 素 ， 如地塞米松抗水 肿治疗。 ２ ． ２喉痉挛 的治疗 ２ ． ２ ． １ 避免缺氧 ， 提供 １ ０ ０ ％氧气 。 ２ ． ２ ． ２开放气道（ 提下颌 ） 。 ２ ． ２ ． ３使用连续气道正压通气 （ Ｃ Ｐ Ａ Ｐ ） 。 ２ ． ２ ． ４加深镇静， 麻醉如异丙酚 。 ２ ． ２ ． ５对持续喉痉挛可静脉给药 ， 使用神经肌 肉阻断剂 ， 用肌松 剂缓解异常 的气道收缩 ，解 除痉挛 ，必要 时可再插 管开放气 道， 保证 供氧 ， 其支气管 痉挛 的发生率 是七 氟醚维持时 的 ６倍 多， 因而 不 主 张 七 氟 醚 使 用 于 儿 童全 麻 的气 道 维 持 。 ２ ． ２ ． ６气管插管困难时予以面罩有效供氧 。 ２ ． ３ 支气管痉挛治疗 ２ ． ３ ． １ 提供 】 ０ ０ ％氧 气 。 ２ ． ３ ． ２停止刺激 ： 停止手术 ， 减少血性分泌物刺激 。 ２ ． ３ － ３ 加深麻醉 ： 丙泊酚和吸人 『 生 麻醉药物（ 除地氟烷外 ） 作用于 气道平滑肌时都有直接的支气管扩张作用 ， 保证呼吸道供氧。 ２ ． ３ ． ４肾上腺素或沙丁胺 醇 ： 必要时小剂量反复使用 。 综上所 述 ， Ｕ Ｒ Ｉ的儿 童围术期 最严重 的并发症 是喉 痉挛 及支气管痉挛。围手术期管理十分 重要 ， 对于有 症状 的感 冒儿 童如流脓痰 、 发烧 、 哮喘等 ， 应至少推迟 ２周再进行手术。麻醉 管理时力求气管插管顺利 ，可能条件下尽量选 择喉罩或面罩 通气 ， 避免 地氟醚麻 醉 ， 保 证适宜 的麻 醉深度 ， 注意并 发症 的 预防， 一旦 发生立 即请求 帮助 ， 正 确判 断 ， 处理及 时 ， 用 药得 当， 及时缓解 症状 ， 同时积 极纠正肺 扩张 、 肺 水肿等 可能 的并 发症 ， 保持患儿生命体征平稳。尽管如此对于高风险人群 的麻 醉 处 理 目前 的全 麻 方 案 仍 有 待 进 一 步 严 格 仔 细 地 研 究 和 调 整， 气管是 否 比喉罩更 易诱发气 道痉挛 、 气道刺激 ； 静 脉和吸 入全麻药物如何影 响气道 中的神经 ，是否直接 改变平滑肌功 能和细胞膜 的定位 ， 目前的研究仍相当不足 ， 我们 的探索希望 为气道高反应 性患者提供更科学 的指导。 参 考 文 献 『 １ １ 邹志清． 氯胺 酮雾化吸入在气道高反 应性 疾病 患者麻醉 中的
哮喘患者麻醉管理
呼吸管理
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，避免呼吸道阻塞。
监测呼吸功能
密切监测患者的呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指 标，及时发现和处理呼吸异常情况。
机械通气
对于严重哮喘患者，可能需要使用机械通气辅助呼吸，以维持正常 的呼吸功能。
循环管理
监测循环功能
01
密切监测患者的血压、心率、心电图等指标，及时发现和处理
哮喘患者麻醉管理
目录
CONTENTS
• 哮喘患者麻醉概述 • 哮喘患者的术前评估 • 哮喘患者的麻醉选择 • 哮喘患者的术中管理 • 哮喘患者的术后管理 • 哮喘患者麻醉管理的未来展望
01 哮喘患者麻醉概述
哮喘患者的生理特点
气道高反应性
哮喘患者的气道对各种刺激因素 异常敏感，易发生气道痉挛和气
06 哮喘患者麻醉管理的未来 展望
新技术的应用
新型吸入麻醉药
随着药物研发的进展，未来可能会有更多具有更高选择性 和更少副作用的新型吸入麻醉药用于哮喘患者的麻醉管理。
精准医疗技术
通过基因检测、生物标志物等精准医疗技术，实现对哮喘 患者的个性化麻醉方案，提高麻醉效果和安全性。
智能监测设备
利用物联网和传感器技术，开发智能化的监测设备，实时 监测患者的呼吸功能和气道反应，为及时调整麻醉方案提 供依据。
02
提高医护人员对哮喘的认识和技 能，加强哮喘患者的教育和宣传 ，促进患者自我管理和预防意识 的提高。
感谢您的观看
THANKS
支气管舒张试验
通过吸入支气管舒张剂后再次进行肺功能检查， 了解患者支气管痉挛的程度和舒张反应。
呼气峰流速仪测定
通过测量呼气峰流速，评估患者的气道通气功能 和呼吸肌力量。
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• 小支气管平滑肌收缩状态 • 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 • 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率 明显升高，且时间越近，风险越高
气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者
• 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平
滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄
静脉麻醉药
异丙酚：
• 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌。临 床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 • 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 • 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛
• 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜臵 入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功 能不稳定患者
－ 仅用于缓解症状 • 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
哮喘的药物治疗
快速缓解用药
长期控制用药
速效吸入型2受体激动剂
吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂
短效口服2受体激动剂
抗胆碱能药物
口服长效2激动剂
白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法
联合治疗药物(ICS+LABA)
舒利迭®
（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）
信必可®
（布地奈德 +福莫特罗 ）
控制类药物
茶碱类药物（黄嘌呤）
舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱（5-15mg/L)具有 抗炎和免疫调节作用
作用原理
抑制磷酸二酯酶（PDE) 拮抗腺苷 刺激内源性儿茶酚胺 抑制细胞内钙的释放
缓释茶碱：优喘平、舒弗美、茶喘平
控制类药物
• 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放
• 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 • 酮替芬（Ketotifen）：为抗变态反应类药物。其特点是既 有较强的组胺H1受体拮抗作用又有抑制过敏反应递质释放 的作用。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此 它们不能缓解急性发作的哮喘症状
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
• 预防性吸入色甘酸钠至手术前
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药
入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量
应用糖皮质激素 • 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
支气管痉挛的诱因
• 气道刺激：特别是导管位臵偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 • 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作
麻醉维持用药（３）
• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
– 肌强直作用，使呼吸阻力增加
– 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
– 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转
• 瑞芬：无组胺释放
• 舒芬：无组胺释放
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
势，可能诱发支气管痉挛
麻醉选择
• 全麻：
全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%， 而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发 生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛
术前用药
• 阿托品：有争议
降低气道阻力、降低气道反应性
解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 • 术前加强肺功能锻炼
术前准备和治疗---药物治疗
• 药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药
• 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性
体。肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应
β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩 • Η1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气 管痉挛和粘膜水肿
气道高反应性人群（1）---哮喘患者
• 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润
• 粘膜腺体的分泌功能亢进
术前评估
• 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次
发作时间
• 用药：品种、时间、是否用激素
• 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气
管痉挛的主要危险因素）
• 既往有无麻醉史、药物过敏史 • 查体：双肺听诊 • 检查：胸片、肺功能、血气
术前评估
• 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 • 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
麻醉选择
• 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法
• 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道
并发症
高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞
胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优
全球哮喘防治创议(GINA 2003年)
甲基黄嘌呤
全身性皮质激素
快速缓解类药物
2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品,戊乙奎醚 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒
性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位
糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正 常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表
现出过强或/和过早出现的反应
何为气道高反应性疾病
• • • •
哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎
质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停
药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 • 患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前准备（1）
• 戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 抗生素预防感染
• 物理治疗：充分排痰
支气管痉挛的诱因
• 分泌物等对气道的刺激 • 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位
• 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋
• 吗啡、杜冷丁--组胺释放
• 琥珀胆碱--组胺释放
• 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 • β-受体阻滞剂
口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维 持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制 口服400mg每日1次 ，或200mg每日2次
提倡监测血清茶碱浓度！
控制类药物
白三烯调节剂
– 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂 – 轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，一定 程度的抗炎作用 – 减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化 – 不能取代皮质激素，可减少激素的剂量，并提高 其疗效，尤其适用于阿司匹林哮喘 – 孟鲁司特 10mg 1/日
• 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪 酯
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛
机制：直接作用于气道平滑肌，降
低其对乙酰胆碱的反应性
诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
• 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受 体的功能，使气道反应性增加 • 近期（ 3-4 周内）有气道病毒感染的患者理论上应 延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱 导前给予足量抗胆碱药物.
气道高反应性人群（4）---其他
• 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究
显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 • 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻
术中支气管痉挛的临床表现
麻醉维持药物（1）
吸入麻醉药
• 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用
气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者
• 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平
滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄
静脉麻醉药
异丙酚：
• 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌。临 床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 • 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 • 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛
• 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜臵 入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功 能不稳定患者
－ 仅用于缓解症状 • 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
哮喘的药物治疗
快速缓解用药
长期控制用药
速效吸入型2受体激动剂
吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂
短效口服2受体激动剂
抗胆碱能药物
口服长效2激动剂
白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法
联合治疗药物(ICS+LABA)
舒利迭®
（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）
信必可®
（布地奈德 +福莫特罗 ）
控制类药物
茶碱类药物（黄嘌呤）
舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱（5-15mg/L)具有 抗炎和免疫调节作用
作用原理
抑制磷酸二酯酶（PDE) 拮抗腺苷 刺激内源性儿茶酚胺 抑制细胞内钙的释放
缓释茶碱：优喘平、舒弗美、茶喘平
控制类药物
• 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放
• 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 • 酮替芬（Ketotifen）：为抗变态反应类药物。其特点是既 有较强的组胺H1受体拮抗作用又有抑制过敏反应递质释放 的作用。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此 它们不能缓解急性发作的哮喘症状
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位
术前准备（2）
• 预防性吸入色甘酸钠至手术前
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药
入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量
应用糖皮质激素 • 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
支气管痉挛的诱因
• 气道刺激：特别是导管位臵偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 • 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作
麻醉维持用药（３）
• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
– 肌强直作用，使呼吸阻力增加
– 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性
– 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转
• 瑞芬：无组胺释放
• 舒芬：无组胺释放
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
势，可能诱发支气管痉挛
麻醉选择
• 全麻：
全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%， 而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发 生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛
术前用药
• 阿托品：有争议
降低气道阻力、降低气道反应性
解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 • 术前加强肺功能锻炼
术前准备和治疗---药物治疗
• 药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药
• 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性
体。肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应
β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩 • Η1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气 管痉挛和粘膜水肿
气道高反应性人群（1）---哮喘患者
• 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润
• 粘膜腺体的分泌功能亢进
术前评估
• 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次
发作时间
• 用药：品种、时间、是否用激素
• 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气
管痉挛的主要危险因素）
• 既往有无麻醉史、药物过敏史 • 查体：双肺听诊 • 检查：胸片、肺功能、血气
术前评估
• 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 • 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮
主要内容
• 相关病理生理基础
• 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
麻醉选择
• 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法
• 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道
并发症
高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞
胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优
全球哮喘防治创议(GINA 2003年)
甲基黄嘌呤
全身性皮质激素
快速缓解类药物
2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品,戊乙奎醚 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒
性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位
糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程
气道高反应性患者的麻醉
气道高反应性
（airway hyperresponsiveness， AHR)
气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正 常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表
现出过强或/和过早出现的反应
何为气道高反应性疾病
• • • •
哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎
质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停
药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 • 患者有哮喘症状：择期手术应延期
术前准备（1）
• 戒烟
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 抗生素预防感染
• 物理治疗：充分排痰
支气管痉挛的诱因
• 分泌物等对气道的刺激 • 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位
• 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋
• 吗啡、杜冷丁--组胺释放
• 琥珀胆碱--组胺释放
• 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 • β-受体阻滞剂
口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维 持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制 口服400mg每日1次 ，或200mg每日2次
提倡监测血清茶碱浓度！
控制类药物
白三烯调节剂
– 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂 – 轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，一定 程度的抗炎作用 – 减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化 – 不能取代皮质激素，可减少激素的剂量，并提高 其疗效，尤其适用于阿司匹林哮喘 – 孟鲁司特 10mg 1/日
• 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪 酯
静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛
机制：直接作用于气道平滑肌，降
低其对乙酰胆碱的反应性
诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
• 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受 体的功能，使气道反应性增加 • 近期（ 3-4 周内）有气道病毒感染的患者理论上应 延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱 导前给予足量抗胆碱药物.
气道高反应性人群（4）---其他
• 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究
显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 • 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻
术中支气管痉挛的临床表现
麻醉维持药物（1）
吸入麻醉药
• 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用