选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛型脑瘫
选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑性瘫痪
等 报 道 应 用 改 良式 Ｓ Ｒ治 疗 痉 挛 性 Ｃ ４例 ． 中 ｌ 合 并 有 Ｐ Ｐ３ 其 ５例
上 肢 痉 挛 ， 现 为 肩 外 展 困 难 、 肘 或 伸 肘 畸 形 、 臂 旋 前 或 旋 表 屈 前 后 困 难 、腕 指 屈 曲 内 收 或 鹅 指 畸 形 等 。 术 后 不 仅 下 肢 肌 张 力 有
的 、 肢 体 肌 张力 障 碍 为 主要 特 征 的 一 类 疾 病 目前 ， 病 因 机 制 以 其
的 缓 解 ， 的 灵 活 性 和 主 动 活 动 能 力 亦 有 所 增 加 ｌ 手 。由北 美 Ｓ Ｒ Ｐ 委 员 会 推 荐 的 手 术 适 应 证 标 准 为 ： １ 早 产 、 体 重 儿 ； ２ 单 纯 （） 低 （） 痉 挛 ；３ ￣ 干 正 常 并 有 一 定 肌 肉 力 量 和 控 制 能 力 ；４ 最 低 限 度 （ ）ｇ ｌ （） 的 固 定 挛 缩 ；５ 智 力 正 常 ；６ 有 运 动 治 疗 条 件 。但 是 该 标 准 由 （） （） 于 没 有 定 量 的 概 念 ，在 实 际 应 用 中 恰 当 地 把 握 各 项 指征 的 尺 度 尚存 在 一 定 的 困 难 Ｉ 。 国 内 在 应 用 Ｓ Ｒ 手 术 治 疗 痉 挛 性 Ｃ ７ １ Ｐ Ｐ方 面 也 有 长 足 的 进 展 ， 目前 多 家 单 位 已 经 开 展 此 类 手 术 ，并 围 绕 其 进 行 了较 为 深 入 的研 究 。 徐 林 等 Ｉ在 国 内 首 先 开 展 Ｓ Ｒ手 Ｐ 术， 其 １ 在 Ｏ年 中 总 共 ８ ５例 病 例 中 ， ¨２例 （ ３ ５ ％ ） 混 合 ２ 有 １．８ 为 型 Ｃ ， ５例 并 发 癫 痫 ， ３例 有 不 同 程 度 流 口水 ， ８ Ｐ ３ ７ ３ ６例 有 单 眼 或双跟 外斜 视 ， ５ ４ ６例 有 语 言 功 能 障 碍 。 术 后 ３ ５例 合 并 癫 痫 的 患 者 中 有 ３ 例 癫 痫 发 作 频 率 较 少 或 癫 痫 控 制 药 物 用 量 减 少 ；３ １ ７ 例 流 口水 的 病 例 中 ４ ９例 减 轻 、 １ 消 失 ； ８ ２ 例 ３ ６例 单 眼或 双 眼 外
选择性脊神经后根切断术治疗脑外伤痉挛性瘫痪
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选择性 脊神 经后 根切 断术治疗脑外伤痉 挛性瘫痪
术 前 准 备 ：拍 脊 柱 正 侧 位 片 ，了 解 脊 柱 有 无 骨 折 、畸 形 及 不 稳 定 因 素 。 详 细 检 查 各 关 节 伸 屈 肌 群 的 肌 力 及 肌 张 力 并 记 录 ， 根 据 肌 力 、肌 张 力 、病 理 反 射 、阵 挛 等 情 况 确 定 手 术 节 段 及 后 根 切 除 比 例 并 记 录 。 手 术 要 点 ：全 麻 气 管 插 管 ，俯 卧 位 ．避 免 腹 部 受 压 ，颈 部 ＳＰＲ 者 用 头 架 固 定 。 根 据 需 切 断 的 神 经 后 根 节 段 决 定 切 口 范 围 ；因 脑 外 伤 肌 痉 挛 较 广 泛 。所 以 除 节 段 较 多 。腰 骶 一 般 从 Ｔ－ ～Ｓ一，颈 部 Ｃｓ～Ｔ一切 开 软 组 织 ，根 据 切 除 节 段 情 况 作 半 椎 板 ，全 椎 板 ，或 开 窗 ，保 留 小 关 节 。显 露 硬 脊 膜 ，切 开 硬 膜 之 前 严 格 止 血 ，不 让 血 液 进 入 硬 膜 下 腔 。 降 低 床 头 ，保 持 头 低 位 ，中 线 切 开 硬 膜 。 根 据 解 剖 确 定 要 切 除 之 神 经 后 根 。按 自 然 分 束 与 人 工 分 束 相 结 合 ，将 每 一 后 根 分 成 ６～８ 束 。 用 电 刺 激 神 经 阀 值 测 定 仪 测 出 每 一束 阈 值 ， 根 据 术 前 预 定 比 例 ， 将 阈 值 较 低 易 引 起 肌 痉 挛 的 小 束 予 以 切 断 ，并 切 除 ０．５～１ ｃｍ 长 段 。生 理 盐 水 冲 洗 伤 口 ，清 除 进 入 脊 膜 腔 内 的 血 液 及 血 凝 块 ， 切 口 内 硬 膜 外 放 置 引 流 管 ，逐 层 缝 合 切 口 。术 后 保 持 头 低 足 高 位 ２４～４８ ｈ。伤 口 引 流 ２４～４８ ｈ术 后 补 液 每 ２４ ｈ成 人 ２ ５００～３ ０００ ｍ１． 儿 童 按 ６０ ～８Ｏ ｍｌ／ｋｇ计 算 。以 等 渗 糖 盐 水 为 主 。 ２ 结 果 ２．１ 评 估 标 准 （１）Ｓｔ张 力 ，满 分 ３０分 ，优 ：术 后 肌 张 力 降 至 正 常 （Ｉ级 ），得 ３０ 分 ；良 ：肌 张 力 降 至 Ⅱ级 以 内 得 ２０分 ，可 ：肌 张 力 降 至 Ⅱ～ Ⅲ 级 之 间 得 分 １０分 ；差 ：肌 张 力 在 Ⅲ 级 以 上 不 得 分 。 （２）肌 力 ：满 分 ３０ 分 ：优 ，术 后 肌 力 ４级 以 上 ，得 ３０分 ：良 ：术 后 肌 力 ３级 以 上 ，得 ２０ 分 ；可 ：术 后 肌 力 ２级 以 上 ，得 １０分 ，差 ：术 后 肌 力 未 达 ２级 者 ．不 得 分 。 （３）病 理 反 射 ：满 分 ２０分 ：优 ：该 项 病 理 反 射 及 阵 挛 阴 性 ；（０ ）得 分 ２０分 ；良 ：该 项 病 理 反 射 及 阵 挛 弱 阳 性 （４－）得 １０分 ；如 该 项 病 理 反 射 发 阵 李 阳 性 或 强 阳 性 ， 不 得 分 。（４）关 节 自主 活 动 与步 态 ：① 关 节 活 动 ：优 ，关 节 自主 运 动 达 正 常 范 围 ９０％ ，得 １０ 分 ；良 ：关 节 自 主三运 动 达 正 常 ８０％ ．得 ６分 ；町 ：荚 自 主运 动 正 常 ６０％ 得 ３ 分 ；差 ：关 节 自 主 运 动 未 达 正 常 ６０％ 得 分 。② 步 态 ：优 、下 肢 步 态 有 显 著 改 善 ，接 近 正 常 ， 得 ｌ０ 分 ；良 ：步 态 有 明 显 改 善 ，得 ６分 ；可 ：步 态 有 轻 微 改 善 ．得 ３分 ；差 ：步 态 无 改 善 不 得 分 。该 总 分 ｌ０分 此 项 术 后 得 分 取 所 有 得 分 之 和 的 平 均 值 。（５）肢 体 功 能 ：满 分 ｌ０分 。按 爬 、坐 、站 、走 、
椎板切开复位选择性脊神经后根切断治疗痉挛性脑瘫
２３７９
· 临 床 总 结 ·
椎 板 切 开 复 位 选 择 性 脊 神 经 后 根 切 断治 疗 痉 挛性 脑 瘫
江晓春 王贵怀 徐善水 李振球 潘先文 许安定 李真保 戴 易 王弘乐 朱明峰
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ Ｒｈｉｚｏｔ０ｍｙ
选 择 性 脊 髓 后 根 切 断 术 （ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｒｈｉｚｏｔｏｍｙ）治疗 痉挛性 脑瘫 已被 临床 广泛 应用 ，传统 的 选 择性脊 髓后 根切 断术 需行多 个椎 板切 除 ，术后 脊柱 畸形发 生率 高 。为 了预 防和 减少 术后 脊 柱 畸形 发 生 ， 我 们于 ２００３年 ３月 开 始开展 椎 板切 开复 位 选择性 脊 髓 后根 切 断治疗 痉 挛性 脑瘫 ２０例 ，取 得满 意效 果 ， 现 报告如 下 。 １ 资料 与方 法 １．１ 一 般 资料 男 １３例 ，女 ７例 ，年 龄 ４～ｌ６岁 ，平 均 ９岁 ，１６例 有 早产 史 。 双 下 肢 痉挛性 瘫痪 １５例 ， 四肢痉挛 性瘫 痪 ２例 ，单 侧下 肢痉挛 性瘫痪 ３例 ；１４ 例智力 发 育正 常或接 近 正常 ，６例 智力发 育滞后 。典型 表现 为 ：双下 肢 内收 ，屈膝 畸形 ，行走 时双 足内翻 ，足 跟 不能着 地 ，呈剪 刀 步态 ，腱反射 亢 进 ，踝 阵挛 强 阳 性 。双上 肢伸展 时伴 有肌 肉颤 抖 ，伸 手呈 翼爪形 手 。 １．２ 特殊 检 查 全部 行 头 颅 ＣＴ扫描 。排 除 颅 内病 变 ；全部行 胸 腰段 ＭＲＩ检查 。了解脊 柱 、椎 管 、马 尾有 无 畸形和其 他 病变 ，了解 圆锥水 平 ，帮助 手术定 位 。手
ｏｎ ｓｐａｓｔｉｃ ｃｅｒｅ［３ｒａｌ ｐａｌｓｙ． Ｍ ｅｔｈｏｄｓ Ｖｅｒｔｅｈｒａ ｌ Ｔ¨ 一 Ｌ１ Ｌａｍｉｎｏｔｏｍｙ ｗ８ｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ． Ｄｏｒｓａｌ ｎｅｒｖｅ ｒｏｏｔｓ Ｌｌ—Ｓ２ ｗｅｒｅ ｍ ｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙ ｓｅｐａｒａｔｅｄ ｉｎｔｏ ｒｏｏｔｌｅｔｓ ａｔ ｌｅｖｅｌ ｃｏｎｕｓ ｍｅｄｕｌｌａｒ ｉｓ ａｎｄ ｔｈｏｓｅ ａｂｎｏｒｍａｌ ｒｏｏｔｌｅｔｓ ｗｅｒｅ ｓ ｅ ｖｅｒｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅ ｓｐｏｎｓｅｓ ｏｆ ｍｕｓｃｌｅ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｌｅｃｔｒｏｍｙｏｇｒａｐｈｙ． Ｎｏ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ６０％ ｏｆ ｔｈｅ ｒ ｏｏｔ ｌｅｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｔ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｎ ｅｖｉｄｅｎｔ ｉｍ ｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ ｏｃｃｕ￣ｅｄ ｉｔ１ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｉｇｈｔ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｍｏｔｏｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｄｕｒ ｉｎｇ ｔｈｅ ｐｅｒ ｉｏｄ ｏｆ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ，ｎｏ ｌｏｒｄｏｓｉｓ，ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ ａｎｄ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｖｅｒｔｅｂｒａｅ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒ ｙ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＴＩｌ—Ｌｌ Ｌａｍｉｎｏｔｏｍｙ ａｎｄ ｌａｍｉｎｏｐｌａｓｔｙ ａｎ ｄ Ｌｌ—Ｓ２ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｒｈｉｚｏｔｏｍｙ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｈｅｌｐｆｕｌ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｃｅｒｅｂｒａ ｌ ｐａ ｌｓｙ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｍｏｔｏｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ， ａ ｎ ｄ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．
选择性脊神经后根部分切断术治疗痉挛性脑瘫的疗效分析
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｓｐａｓｔｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ；ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ；ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｒｈｉｚｏｔｏｍｙ
在脊髓 灰质 炎控 制 以后 ，脑瘫 成 为 引起 小 儿运 动 残疾 的主 要疾 病 ，严 重 的影 响患 者 身 心发 育 。脑 瘫 主要 表现 为 中枢 性 运 动 障 碍及 姿 势 异 常 ，其 中月至 ２０１１年 ７月 我们采 用选 择性 脊神 经 后 根部 分 切 断术 （ＳＰＲ） 治 疗痉 挛性 脑瘫 １０４例 ，疗 效满 意 ，报 告如 下 。
Ａｂｓｔｒｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆ ｉｃａｃｙ ｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｏｓｔｅｒ ｉｏｒ ｒｈｉｚｏｔｏｍｙ（ＳＰＲ）ｆｏｒ ｒｅｌｉｅｆ ｏｆ
ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍ ｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １０４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ ｗｉｔｈ ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ ｏｆ ｌｉｍｂｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ＳＰＲ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｂｅｆｏｒｅ Ｍ ａｒｃｈ ２００６，８３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｐａｓｔｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＳＰＲ ｏｆ ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ ｒｅｇｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ Ｌ２一Ｓ１ ｌａｍ ｉｎｅｃｔｏｍｙ．Ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｃｅｒｖｉｃａｌ ＳＰＲ．２１ ｗｉｔｈ ｓｐａｓｔｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐａｌｓｙ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ＳＰＲ ｏｆ
脑瘫患者SPR 术后护理要点
脑瘫患者SPR 术后护理要点SPR即高选择性脊神经后根切断术的英文缩写，是目前国内外普遍采用治疗痉挛性脑瘫的方法。
术后护理要点包括以下几点：1.常规护理：术后6－8h内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，专人看护，防止患儿躁动，扭伤腰部而影响手术效果，密切观察生命体征，给予心电监护，观察呼吸道分泌物，必要时吸痰。
2.引流管保持通畅，妥善固定，密切观察引流液的颜色及引流量，如短时间内引流液过多或颜色清亮，要警惕发生脑脊液漏。
正常情况下术后第一天引流量不超过300ml，发现异常及时与医生联系。
3.伤口观察：密切观察伤口出血情况，保持伤口敷料清洁、干燥，注意观察伤口渗出是血性还是淡黄色液体，如发现淡黄色液体则为脑脊液漏，应及时通知医生进行处理，抬高床尾30度，同时准备沙袋，换药后加压包扎，平卧三天。
4.体位护理：患儿回病房4－6h后第一次翻身，翻身时注意保持躯干平直，翻身时全身保持在一条直线上同时翻身，以防止扭伤伤口引起出血、疼痛，侧卧时置软枕于背部靠卧，术后一般平卧三天，防止体位性脑脊液减少引起颅压降低引起疼痛。
5.饮食指导：由于患者全麻，术后当天常有呕吐，患儿术后呕吐较多见，一般为麻醉反应，因此当天禁食或饮少量水，术后第一天喝粥等半流食，第三天开始病人多食红薯、青菜、粗粮等粗纤维食物，促进患儿排便。
6.二便观察：观察患者大小便情况，有无大便失禁，准确记录尿液颜色及尿量。
7.皮肤护理：患儿皮肤娇嫩，受压后易发生破溃，应每天按摩受压部位两次，术后前3天2小时翻身1次，第4天每4小时翻身1次。
8.肢体感觉观察：患儿清醒后观察双下肢感觉恢复情况，术后多数患儿双下肢无力发麻、灼痛感，一般4－6天自近端向远端症状逐渐消失。
9.疼痛护理：疼痛一般术后4h出现，24h内最剧烈。
可分散患儿注意力，采取舒适体位，必要时给与止痛药物。
颈动脉交感神经网剥离术结合选择性脊神经后根切断术治疗脑性瘫痪肌痉挛：11例报道
性分 析 ｌ ｌ 例痉挛性脑瘫 患儿在行 Ｃ Ｐ ＶＳ 和Ｓ Ｐ Ｒ术前 、术后 １ 个月临床资料 ，术 后 ４ 个 月时随访 。结果 度 明显下降 ，肢体运动功能 均有不同程度改善 。术后 ４ 个月 随访 时 ，疗效 稳定 。结论
Ｉ 中图分类号】 Ｒ ７ ４ ２ － ３ Ｉ 文献标识码】 Ａ Ｉ 文章编号】 １ ０ ０ ６ ． ９ ７ ７ １ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２ — ０ １ ６ ７ － ０ ４ Ｉ 本 文著录格 式ｌ 俞梦 瑾 ，黄平 兰 ，叶瑞雄 ，等 ． 颈 动脉交感 神经 网剥离术 结合选择 性脊神 经后根切 断术治疗 脑性瘫痪 肌痉 挛 ：１ １ 例报道［ Ｊ ］ ． 中国康复理论与实践， ２ ０ １ ４ ， ２ ０ （ ２ ） ： １ ６ ７ ． １ ７ ０ ．
・ 临床观察 ・
颈动脉 交感神经 网剥离术 合选 择性脊神经后根切断术
治疗脑性瘫痪肌痉挛 ：１ １ 例报 道
俞梦瑾 ，黄平兰。 ，叶瑞雄 ，曲嘉 ，廖薇娜。 ，张瑶
【 摘 要ｌ 目的
观察颈动 脉鞘交感神经 网剥离术（ ｃ Ｐ ｖ ｓ ） 与选 择性 脊神经后根切断术（ Ｓ Ｐ Ｒ ） 治疗 痉挛性脑瘫 的疗效 。方法 回顾
中 国康 复理论 与实践 ２ ０ １ ４ 年２ 月第 ２ Ｏ 卷第 ２ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ Ｔ ｈ ｅ ｏ ｒ ｙ Ｐ ｒ ａ ｔ ｔ ， Ｆ ｅ ｂ ． ， ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ０ ， Ｎ ｏ ． ２
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１ ６ ７一
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６ ． ９ ７ ７ １ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ２ ． ０ １ ７
选择性脊神经后根切断治疗儿童痉挛性脑瘫26例
测 出每 一束 的 阈值 ，切断 阔值 较低 的分束 ，一般 切断 比 正 常 ，以利于手 术后康 复训 练 。手术 禁 忌 ：① 以强 直表
例 Ｌ２、Ｉ３ ３Ｏ％ ～４０％ ，Ｌ５、Ｓ１ ４０％ 一５０％ ，ＩＡ 一 般 不 现为主 ；②肌力差，运动功能不 良；③存在严重的肌腱
做 处理 。
棘 突和椎板 ，后正 中切 开硬膜 显 露马尾 神经 ，以椎 间孔 痉挛 较 为严重 ，影 响患者 日常 生活 和康 复训 练 ；②身体
位 置判断脊 神经 根的节 段 ，先 鉴 别前后 根 ，将后 根 以 自 随意运 动 尚好 ，无严 重肌无 力 、肌腱 挛 缩和不 可 逆性骨
然分界线分成 ２—４束 ，分别用神经 阈值测定仪刺激 ， 关节 畸形 ；③痉 挛状态 已趋 于稳 定 ；④智 力正 常 和接近
及姿 势异 常 ，其 中痉 挛 性 占 ６０％ 以 上 ，严 重 影 响 患 者 上 肢痉挛 、流涎 、斜 视 、癫痫 及 言 语 障碍 等 症 状有 所 改
的生 活质量 。２００５年 至今 ，我们 采 用选 择 性腰 段 脊 神 善 。
经后 根 切 断 术 （ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｐｏｓｔｅｉｏｒ ｒｈｉｚｏｔｏｍｙ，ＳＰＲ）治 疗 ３ 讨 论
例 ，女 １１例 。年 龄 ３．５—１２岁 ，平 均 ９岁 ，采 用 Ａｓｔｈ— 的 。ＳＰＲ手术 只是解 除 了痉 挛 ，降低 了异 常 增 高 的肌
ｗｏｒｔｈ肌张力 评 定 标 准 ，所 有 患 者 肌 张 力 均 在 三 级 以 张力 ，为 康 复 训 练 创 造 条 件 ，而 不 能 替 代 康 复 训 练 。
挛 缩 和 （或 ）骨 关 节 畸 形 ；④ 智 商 低 于 ５０或 学 习交 流
选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫的疗效观察
口 １ ， 直肌 切 口 ５ ， 腹联 合 切 口 ２ 。术 中见膈 肌 裂 口 肌损 伤典 型表 现 。⑤ 胸 ｘ 线及 胸 Ｃ Ｏ例 腹 例 胸 例 Ｔ是诊 断 此病 关键 ， 人胸 腔 疝 长约 １— ５ｒ， 均 ９ ｃ ０ １ｅ 平 ａ ． ｍ。病人 术后 均 痊愈 出 院 ， 复发 。 ４ 未见 脏器 ， ｘ线表 现可 见 膈肌 升 高 ， 片 出现囊 性 阴影 ， 胸 ｘ线钡 餐检 查 ３ 讨 论 可确 诊 ， 胸腹 部 外伤 不 允许 此 项检 查 。⑥ Ｂ 检查 膈 疝图 像 急性 超 创伤性膈疝疝因包括 ： 直接损伤、 间接损伤、 多发伤和复合伤 特点 ： 腹腔脏器上移 ， 膈肌影像显示不清或连续性中断。 居多。 给诊断和治疗带来了一定困难 ， 有报告 ： 创伤性膈疝误诊率 膈肌 破裂 无论 大小 ， 般 不能 自愈 ， 情 随时 可能加 重 ， 一 病 均应 高达 ３％ ３ Ｏ ％。本组 ｌ 例漏诊 ２ ， ７ 例 误诊率 １％， ５ 本组误诊病例 手术治疗 。 手术时机 ： ①膈疝确诊后应急诊手术； ②合并伤严重， 不 均 系左多 发肋骨 骨折 ，将 疝人 胸 腔 胃及 结肠 误诊 为 左血 气胸 ， 置 能做胸腹部手术者 ， 可严密观察 ， 先处理合并伤 ， 待全身情况稳定 入 胸腔 闭式 引流管导 致 胃及 结肠 损伤 ， 急诊 手术 治愈 。 后 后及早 行膈 疝修 补术 ； 慢性 期 人院病 人应 做好术前 肠道准备 ， ③ 择 直接 损伤膈 肌破 裂 口一 般较 小 ， 伤 道走 形 较易 早期 诊 断 期手 术。手术切 口选择 特点 ： 经胸 切 口 ： 修补显露最佳 ， 用 根据 ① 膈肌 适 治 疗 ； 损 伤合 并伤 较 复杂 、 肌 裂 口大 ， 间接 膈 出现 胃肠 梗 阻 ， 症 于腹 腔脏器 损伤 不严重 者 ； 经腹 切 口：适用 于腹腔脏 器损伤严 致 ② 状 出现晚 ， 易延 误治 疗 。 重， 胸内无进行性出血者 ； ③胸腹联合切 口： 适用于胸、 腹部损伤较 创 伤性 膈疝 临 床表 现 与膈 肌 破 裂 大 小及 疝 入 胸 腔脏 器 性 状 重 ， 行性 出血者 。 合并胸 、 有进 或 腹部脏 器切 除者。本组 中除 １ 胸 例 及多少、 疝内容物是否引起梗阻及绞窄等有关 。 常规临床表现 ： ① 部刀刺伤致右肺及腹腔脏器损伤 ， 行胸 、 腹部分别切 口外 ， 其余均 膈肌 呼吸 与循 环紊 乱 。 因 ： 肌破 裂 ， 原 膈 功能 减退 、 失 ； 右胸 壁压 力 采用 上述切 口。一般认 为 ， 破裂早 期并怀 疑腹腔脏器损伤者 采 丧 左 胸、 失衡 ， 纵膈移 位影 响心肺 功能 ， 膨胀 不全 影 响通 气或换 气 。 完 用经胸切 口最佳 。目前随着微创外科技术的发展， 腹腔镜可应 肺 ② 其 创 如果 胸、 部损伤 腹 全或 部分性 胃肠梗 阻症状 往 往被 其 他部 位 创伤 掩 盖 ， 可 出现 用 于直接诊 治膈疝 ， 特点 是诊治 快捷 ， 伤小 。 此后 严 重可转 为经胸 、 腹或经 胸腹联合 切合 手术 。 经 急性创伤性 膈疝病 恶心 呕吐 、 窄肠梗 阻表 现 。 绞 结合本组 手术病 例 我们 以 为有 下 列情 况就 有 膈肌 损 伤可 能 ： 人无论采用何种手术径路 ， 均应采用全身静脉复合麻醉， 避免硬膜 ①胸部及上腹部开放式闭合性损伤。②创伤后 呼吸困难 ， 胸部叩 外 麻醉 造成呼 吸循 环紊乱 加 重 。急症 手 术 时应 先处 理胸 、 部脏 腹 诊鼓音或浊音 ， 呼吸音减弱或消失 ， 可闻及肠鸣音上腹部有空虚 器破 裂或 出血 ， 还 纳疝 人胸 内器 官 ， 补膈 肌裂 口。 再 修 对慢 性膈肌 感。③闭合性胸腹部损伤出现腹膜炎体征应考虑膈疝可能 ， 尤其 破 裂 ， 内腹腔 脏 器还 纳 后 即可缝 合 修补 膈肌 裂 口。膈肌 裂 口 将胸 下胸部肋骨骨折。 ④胸或上腹部闭合伤一侧胸痛向肩部放射是膈 应采 用粗 线间 断缝合 ， 穿膈 肌全 层 ， 胸膜 、 和腹膜 。 贯 包括 膈肌
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选择性脊神经后根切断术（SPR）治疗痉挛型脑瘫
痉挛型(spastic)脑瘫系锥体系受损害，特别是大脑皮层损害后引起肢体肌肉张力升高，牵张反射亢进，且呈速度依赖型。
被动屈伸关节的速度越快，肌张力增加越快，髌阵挛及踝阵挛阳性，病理反射阳性。
约占脑瘫的65%，适合手术治疗。
选择性脊神经后根切断术(selective posterior/dorsal rhizotomy)，简称SPR。
该技术通过消除肌肉的传入冲动减轻肌肉痉挛，SPR已成为解除脑瘫肌肉痉挛、改善运动功能障碍的有效方法。
其优点是解除痉挛彻底，降低肌张力效果好，同时保留感觉功能，可以明显改善步态，显著改善肌肉痉挛引起的关节畸形。
肌张力下降后便于患者进行康复训练，改善日常生活。
SPR手术的“选择”包括三种选择的含义：其一是病例的选择，要选择痉挛型脑瘫病例；其二是手术节段的选择，要根据脑瘫患儿肌肉痉挛的情况，选择相应的支配神经节段；第三是术中神经后根的选择，要根据神经根刺激仪的刺激结果，选择刺激阈值低的神经小束予以切断。
三者的准确选择至关重要，是决定手术成败和效果的关键因素。
【SPR手术适应症】
1、痉挛性脑瘫患者，肌张力明显增强， Ashworth III级以上适合该手术。
要求患者有一定的随意控制能力和肌力，有良好的躯干控制能力，能够行走。
智力正常或近于正常，术后能配合康复训练。
2、肢体痉挛严重和强直的患者，日常生活不能自理，会阴部护理困难，康复训练难以开展者也可以行SPR手术。
这些患者肌肉力量差，术后必须经过长期康复训练才有可能恢复站立和行走。
3、以痉挛为主的混合型脑瘫患者，进行SPR手术可以改善运动功能，为康复训练提供良好的基础。
接受过矫形手术的患者肌力往往下降，SPR术后也有肌力弱的问题，术前需要反复向家长解释取得家长的理解。
4、手和上肢的痉挛的治疗。
对于手和上肢痉挛的病例，可以采用颈部SPR手术，在缓解手和上肢痉挛方面也有较好的疗效。
对于上下肢均有痉挛的病例，应当先解除下肢的痉挛，后酌情行颈部SPR手术。
【SPR手术禁忌症】
1、手足徐动型脑瘫、共济失调型脑瘫及震颤型脑瘫患者不适合SPR手术。
2、肌张力低下的婴儿，将来有可能转变为手足徐动型脑瘫患者，也不适合SPR手术。
3、相对禁忌症包括智力低下和关节挛缩严重的肢体畸形患者。
前者术后不能配合功能训练。
后者术后因肌肉力量差，表现为“软瘫”。
需要长期康复训练。
好处是便于生活护理，能够逐渐开展康复训练。
事先必须与家长沟通好。
【SPR手术方法】
手术在全身麻醉下进行，在腰骶部做正中切口，保留两侧小关节，切开硬膜，分别找到两侧L3—S1各神经根的出口处，将前、后根仔细分离后，用显微器械将L3—S1各神经后根分成若干小束，一般分成5小束，
用肌电图仪或电刺激仪的刺激电极钩住各后根小束，依次测定每个后根小束的刺激阈值。
采用“肢动法”观察神经刺激阈值，即电刺激时相应肌肉出现痉挛收缩时的神经阈值。
选择阈值低的小束用显微剪刀剪除5ｍｍ长一段。
手术在脊髓诱发电位或神经电刺激监测仪辅助下进行。
用刺激电极测定每个小束的痉挛阈值，切断阈值低的小束，避免切断过多的小束，避免影响感觉功能。
阈值低的小束累及痉挛的范围广又可产生连续痉挛，应该切断。
SPR解除痉挛的有效率为95%以上，术后较术前肌张力明显缓解减轻，肢体功能明显改善。
因为脑瘫患者下肢手术的比例远远多于上肢，腰段选择性脊神经后根切断术占大多数。
以上肢痉挛为主的患者需要行颈段选择性脊神经后根切断术。
术后视患者瘫痪程度和肌力情况开始康复训练。
在护腰保护下进行下肢康复训练和腹肌、腰背肌的训练。
一般卧床3周。
康复训练是手术成功的关键措施之一。
如果术后不进行系统康复训练，会影响手术效果。
【SPR手术并发症】
1、肌张力过低、痉挛解除不理想、脑脊液漏和感觉缺失。
2、部分大龄患者还可能出现腰椎滑脱和脊柱侧弯等问题。
3、远期还可能出现手术区域神经根粘连等问题。
SPR为神经毁损手术，应该严格掌握指征，由经过专门训练、有丰富脑瘫手术治疗经验的医师进行。
【SPR手术与传统手术的关系】
SPR与传统矫形手术和神经切断术机制不同，效果也不一样。
二者相辅相成，不能相互取代。
目前传统的神经切断术有逐渐减少的趋势。
SPR能够降低肌肉的痉挛程度，效果明确，为康复训练创造了有利条件。
对于已经形成的关节孪缩和骨骼畸形仍需要传统矫形手术处理。
据统计，SPR手术后70%的患者仍需要接受传统矫形手术来纠正关节畸形。
在临床工作中我们主张先行SPR 手术缓解肌肉痉挛，然后经过3—6个月的观察和康复训练，视具体情况配合矫形手术治疗，可以收到良好的效果。