基层法律服务工作者执业申请登记表
基层法律服务工作者执业申请表
基层法律服务工作者执业申请表
编号:
申请人_______________________
登记机关_____________________
中华人民共和国司法部制
申请人姓名性别出生日期民族
拟应聘机构
申请执业方式专职/兼职
文化程度
昭
八
、
、身份证号
专业政治面貌
户籍所在地
申
请
人
情
况
居所地址
原工作单位
《执业资格证书》证号
何时何种方式取得资格
有无其他法律服务执业资格
起止时间
电话
职务
在何地何部门工作/学习
档案存放处
颁证日期
审批机关
资格证号
职务证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
1、曾受过何种刑事处罚
2、曾被开除公职
3、曾被基层法律服务所给予开除处分
4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
5、正在律师事务所或公证机构执业
6、患有精神病或其他严重疾病
7、其他需说明的情况
基层法律服务工作者执业申请
精选
申请人（签名）： 申请日期: 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人实习鉴定意见及同意聘用意见
主任（签名）：
（所公
章）
该所地址
电话 料申 请
人提交材
精选
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欢迎下载。
基层法律服务工作者执业证年度注册登记表
注册机关： 注册年度：
注册申请人姓名
执业证号
申
请
人
情
况
性 别
年龄
民 族
政治面貌
文化程度
专 业
健康状况
身份证号
居所地址
执业机构
电 话
邮编
何时执业
执业方式
专职／兼职
参加培训情况
在本所年度考核结果
上年度注册结果
申
请
人
年
度
执
业
情
况
担任常年法律顾问
家
见证
件
诉讼
代理
民事诉讼代理
2．人犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由）
3．采用弄虚作假手段企图骗取通过年度注册
4．因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由）
5．其他需说明的情况
中华人民共和国司法部制
注册申请人个人年度工作总结
注册申请人（签名）： 年 月 日
基层法律服务所对申请人年度鉴定意见
主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日
县
级
司
法
局
审
查
意
见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
地
级
司
法
局
审
查
意
见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
注
册
机
关
审
核
意
见
负责人： 注册机关（章） 年 月 日
年ห้องสมุดไป่ตู้
度
注
册
结
果
（注：如暂缓注册请注明原因和整改要求） 经办人：
基层法律服务工作者执业申请表(示范文本)
申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人的鉴定意见
主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日
该所地址
电 话
主任姓名
执业人数
专职 人／兼职 人
邮 编
县级司法局审查意见
单位（章）
年 月 日
市级司法局审核意见
年月日姓名性别出生日期民族照片申请执业类别专职兼职申请人情况文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地居所地址联系电话邮编工作单位兼职职务档案存放处基层法律服务工作者执业资格证书证号颁证日期何时何种方式取得资格审批机关有无法律职业资格有无资格证号申请人简历起止时间在何地何部门工作学习从高中填起职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分基层法律服务工作者执业申请本人承诺
***
联系电话
***
邮编
***
工作单位（兼职）
***
职务
***
档案存放处
***
《基层法律服务工作者执业资格证书》证号
***
颁证日期
***
何时何种方式取得资格
***
审批机关
***
有无法律职业资格
有/无
资格证号
***
申
请
人
简
历
起 止 时 间
在何地何部门工作／学习（从高中填起）
职 务
证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请
本人承诺：
1.本人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体健康，能够胜任基层法律服务工作。
2.截止目前，本人无受过刑事处罚记录（过失犯罪除外）。
基层法律服务工作者申请执业登记表
基层法律服务工作者申请执业登记表
基层法律服务工作者申请执业登记表
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
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本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为基层法律服务工作者申请执业登记表的全部内容。
基层法律服务工作者申请执业登记表
基层法律服务工作者申请执业登记表
单位: 年度：
注:本表仅登记新注人员。
基层法律服务工作者执业登记表
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
登记机关核准执业批件文号
签发日期
《法律服务工作者执业证》证号
经 办 人
备注
说明
1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。
2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。
3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记
资格证号
申
请人
简
历
起止时间
在何地何部门工作／学习
职务
证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
申
请
人
有
无
右
列
情
行
1、曾受过何种刑事处罚
2、被开除公职
3、曾被基层法律服务所给予开除处分
4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
5、正在律师事务所或公证机构执业
6、患有精神病或其他严重疾病
7、其他需说明的情况
基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请
申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见
主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日
该所地址
电话
主任姓名
执业人数
专职
材
料
目
录
序号
材 料 名 称
原件／复印件
份数
县级司法局审查意见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
地级司法局审查意见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
基层法律服务工作者执业登记表
编号：
申 请 人
基层法律服务工作者执业申请登记表
基层法律服务工作者执业申请登记表申请人申请法律服务工作者证类别法律服务工作者执业机构名称福建省司法厅制填表日期年月日姓 名 性 别出生日期 民族 照 片 （蓝底）申请执业类别（专职或兼职） 文化程度党派身份证号 户 籍 所在地 居住地址 邮 政 编 码 联 系 电 话 工作单位 （兼职）职 务参加工 作时间资格证名称及证号法律服务所拟任职基层 名称电话邮编地址（从高中填写）申请人简历起止时间 在何地何部门工作/学习职 务 证明人受过何种奖励受过何种处分法律服务工作者执业申请。
本人承诺：本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
申请人（签名）：年月日申请人实习鉴定意见同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
单位（章）年月日拟聘任法律服务所意见经研究，我所决定待同志（身份证号：）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）年月日县级司法局意见单位（章）年月日设区市司法局意见单位（章）年月日执业证号签发日期经办人说明⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。
3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。
基层法律服务工作者执业登记表
何时受过何种处分
无
申请人有无右列情形
1．曾受过何种刑事处罚
无
2．被开除公职
无
3．曾被基层法律服务所给予开除处分
无
4．被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
无
5．正在律师事务所或公证机构执业
无
6．患有精神病或其他严重疾病
无
7．其他需说明的情况
无
基层法律服务工作者执业申请
资格证号
申
请人
简
历
起止时间
在何地何部门工作／学习
职务
证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
申
请
人
有
无
右
列
情
行
1、曾受过何种刑事处罚
2、被开除公职
3、曾被基层法律服务所给予开除处分
4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
5、正在律师事务所或公证机构执业
6、患有精神病或其他严重疾病
7、其他需说明的情况
基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请
登记机关核准意见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
登记机关核准执业批件文号
签发日期
《法律服务工作者执业证》证号
经 办 人
备注
说明
1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。
2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。
3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记
申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见
基层法律服务工作者执业登记表精编WORD版
有无其他法律服务执业资格
资格证号
申
请人
简
历
起止时间
在何地何部门工作／学习
职务
证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
申
请
人
有
无
右
列
情
行
1、曾受过何种刑事处罚
2、被开除公职
3、曾被基层法律服务所给予开除处分
4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
5、正在律师事务所或公证机构执业
6、患有精神病或其他严重疾病
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
地级司法局审查意见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
登记机关核准意见
负责人： 审查机关（章） 年 月 日
登记机关核准执业批件文号
签发日期
《法律服务工作者执业证》证号
经 办 人
备注
说明
1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。
2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。
基层法律服务工作者执业登记表精编WORD版
基层法律服务工作者执业登记表
编号：
申 请 人
登记机关
中华人民共和国司法部制
申请人姓名
性别
出生日期
民族
照片
拟应聘机构
申请执业方式
专职／兼职
申
请
人
情
况
文化程度
专业
政治面貌
身份证号
户籍所在地
居所地址
电话
邮编
原工作
单 位
职务
档案存放处
《执业资格证书》证号
颁证日期
基层法律服务工作者执业登记表—示例表格
执业人数
专职 人／兼职 人
邮 编
申
请
人
提
交
材
料
目
录
序号
材 料 名 称
原件／复印件
份数
1
ＸＸＸ
原件
1
2
ＸＸＸ
复印件
1
3
ＸＸＸ
复印件
1
4
ＸＸＸ
复印件
1
5
ＸＸＸ
复印件
1
6
ＸＸＸ
复印件
1
7
ＸＸＸ
复印件
1
8
ＸＸＸ
复印件
1
9
ＸＸＸ
复印件
1
县级司法局审查意见
同意。
负责人：ＸＸＸ审查机关（章）ＸＸ年Ｘ月Ｘ日
无
基层法律服务工作者执业申请
（注：须有“承诺提供申请材料均真实，无不得从事基层法律服务工作者执业情形”表述）
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ。
申请人（签名）：ＸＸＸ申请日期：ＸＸ年Ｘ月Ｘ日
拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ。
主任（签名）：ＸＸＸ鉴定机构（章）ＸＸ年Ｘ月Ｘ日
该所地址
电 话
基层法律服务工作者执业登记表
编号：
申请人XXX
登记机关XX市司法局
中华人民共和国司法部制
申请人姓名
ＸＸＸ
性别
Ｘ
出生日期
ＸＸ年Ｘ月Ｘ日
民族
汉
照
片
拟应聘机构
ＸＸ法律服务所
申请执业方式
专职
申
请
人
情
况
文化程度
大学
专业
法学
政治面貌
基层法律服务工作者执业申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
拟应聘基层法律服务所对申请人实习鉴定意见及同意聘用意见
主任（签名）： （所公章）年月日
该所地址
电 话
主任姓名
执业人数
专职人/兼职 人
邮 编
申
请
人
提
交
材
料
目
录
序号
材 料 名 称
原件/复印件
份 数
1
2
3
4
5பைடு நூலகம்
6
7
8
9
10
11
2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见，并注明实习起止时间及鉴定结论（合格）和同意聘用意见。
3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。
4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、申请人所在地县级司法局及执业机构。
资格证号
申请人简历
起止时间
在何地何部门工作/学习
职务
证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
申请人有无右列情形
1、曾受过何种刑事处罚
2、曾被开除公职
3、曾被基层法律服务所给予开除处分
4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
5、正在律师事务所或公证机构执业
6、患有精神病或其他严重疾病
7、其他需说明的情况
县级
司法
局审
查意
见
负责人： 审查机关（章） 年 月日
地级
司法
局审
查意
见
负责人： 审查机关（章） 年月 日
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基层法律服务工作者执业申请登记表
申请人
申请法律服务工作者证类别
法律服务工作者执业机构名称
福建省司法厅制填表日期年月日
姓名申请执业类别（专职或兼职）
身份证号性别出生日期
文化程度
户籍
所在地
民族
党派
照
片
（蓝底）
居住地址工作单位（兼职）资格证名称及证号
拟法
任律
职服
基务
层所
邮政
编码
职务
名称
地址
联系
电话
参加工
作时间
电话
邮编
（
申从
请高
人中
简填
历
写
）
起止时间在何地何部门工作 / 学习职务证明人
受过何种奖励
受过何种处分
法律服务工作者执业申请。
本人承诺：
本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
申请人（签名）：
年月日
申请人实习鉴定意见
同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志
（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
单位（章）
年月日
拟聘任法律服务所意见
经研究，我所决定待同志（身份证号：）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）
年月日
县
级
司
法单位（章）
局
意
见
年月日
设
区
市
司
法
单位（章）
局
意
见年月日
执业证号
签发
日期
经办
人
⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面
说彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪
造学历和经历的，取消其申请资格。
明
3. 申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工
作者执业档案。
表 A.2 《基层法律服务工作者执业登记表》示范文本
基层法律服务工作者执业申请登记表
申
请 人 张三
申请法律服务工作者证类别基层法律服务执业资格证
法律服务工作者执业机构名称
XX 县 XX 基层法律服务所
福 建 省 司 法 厅 制
填表日期
2016 年5月
20 日
姓 名
张三
性
别
男
出生日期 XXXX.X 民族
汉
X.XX
申请执业类
中国共 别（专职或 专职
文化程度
大学
党派
产党
兼职）
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXXX
户 籍
XX 区XX 街道
所在地
居住地址
XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 邮 政 35XXXX
联 系
大厦 X 单元 编 码 电 话
工作单位
XXXX
职 务
XXXX
参加工 （兼职）
作时间
资格证名称
基层法律服务执业资格证，证号：
XXXXXXXX
及证号
拟法
电话 名称
XX 县 XX 基层法律服务所
任律
邮编
职服
基务
层所
地址
XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号
简人请申写
填中高起止时间
在何地何部门工作 / 学习
职 务
）
照
片
（蓝底）
XXXXXXX
XXXX.XX.XX
XXXXXXX
35XXXX
证明人
XXXX年XX月
-XXXX 年 XX 月
XXXX年XX月
-XXXX 年 XX 月
XXXX年XX月
-XXXX 年 XX 月
受过何种奖励
受过何种处分
XXXX XX XXX
XXXX XX XXX
XXXX XX XXX
XXXX
XXXX
法律服务工作者执业申请
（申请人填写）。
本人承诺：
本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事
处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人
愿意承担法律责任。
申请人（签名）：张三
XXXX年 XX月 XX日
申请人实习鉴定意见
同志，年月日至年月日在我所进行实习。
实习期间，该同志
（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。
经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。
XXXX 单位（章）
年XX月 XX日
拟聘任法律服务所意见
经研究，我所决定待同志（身份证号：）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。
单位（章）
XXXX年XX 月XX日
县
（县级司法行政机关填写）
级
司
法
局
单位（章）
意
见
XXXX年XX 月XX日
设区市司
法局意见执业证号
单位（章）
XXXX年XX 月XX日
签发经办
日期人
⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面
说彩照。
⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪
造学历和经历的，取消其申请资格。
明
3. 申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工
作者执业档案。