中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读随着医学科技的不断发展，成人重症监护病房（ICU）的镇痛与镇静治疗在临床实践中变得越来越重要。
为了确保患者得到安全而有效的治疗，中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南于2018年发布，成为临床医生的重要参考依据。
本文将对该指南进行解读，帮助读者更好地理解和应用指南的内容。
一、指南的背景与意义1.1 指南的发布背景中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南的发布是为了规范临床实践，提供合理的治疗方案，促进成人ICU患者在治疗过程中的舒适度与安全。
1.2 指南的意义指南的发布对于改进成人ICU患者的治疗质量和结果具有重要意义。
通过标准化的治疗策略，可以减轻患者疼痛和不适，提高生活质量，并减少与治疗相关的并发症风险。
二、指南内容解读2.1 镇痛治疗镇痛治疗是成人ICU患者重要的治疗手段之一。
指南对镇痛治疗的原则、评估方法、镇痛药物选择与使用等进行了详细解读，以保证治疗的科学性和合理性。
2.2 镇静治疗镇静治疗是为了提供患者安静的治疗环境，减少焦虑和痛苦。
指南介绍了镇静治疗的目标、评估方法、药物的选择与应用等内容，旨在帮助医生更好地管理患者的镇静需求。
2.3 治疗策略指南从治疗策略的角度，提出了针对成人ICU患者的镇痛和镇静治疗的具体方案和步骤。
这一部分内容的解读对于临床医生正确选择治疗策略具有指导作用。
三、指南的应用与展望3.1 指南的应用成人ICU镇痛和镇静治疗指南提供了权威的指导方针，临床医生可根据指南的建议进行治疗决策。
合理应用指南，可以提高治疗效果，减少不必要的并发症，并加强医患之间的沟通与信任。
3.2 指南的展望在指南的基础上，我们可以进一步开展相关临床研究，优化治疗方案，提高指南的可操作性和可靠性。
此外，加强对医务人员的培训和宣传，提高指南的推广力度，使更多的医生能够了解并正确运用指南。
结语2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南的发布标志着中国ICU镇痛和镇静治疗进入了一个科学化、规范化的新阶段。
2018中 国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读在重症监护病房（ICU）中，镇痛和镇静治疗是至关重要的环节。
2018 年发布的中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南为临床实践提供了重要的指导。
接下来，让我们一同深入解读这份指南。
首先，我们要明确镇痛和镇静治疗在 ICU 中的重要意义。
对于入住ICU 的患者，疾病本身带来的疼痛、焦虑以及各种侵入性操作所产生的不适，都会导致生理和心理上的巨大应激反应。
有效的镇痛和镇静治疗不仅能够减轻患者的痛苦，还可以降低机体的代谢和氧耗，有助于器官功能的保护和恢复。
指南强调了镇痛优先的原则。
疼痛是患者最常见和最难以忍受的症状之一，因此在进行镇静治疗之前，必须充分评估和处理疼痛。
这就要求医护人员能够准确地评估患者的疼痛程度，采用合适的镇痛药物和治疗方案。
常用的镇痛药物包括阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。
在使用这些药物时，需要根据患者的病情、年龄、体重等因素进行个体化的剂量调整，同时密切监测药物的不良反应，如呼吸抑制、低血压等。
镇静治疗的目标也在指南中得到了明确的阐述。
镇静的目的不是让患者处于深度的昏迷状态，而是在保证患者舒适和安全的前提下，维持适度的镇静水平。
过度镇静可能会导致患者呼吸抑制、低血压、谵妄等并发症的发生，延长机械通气时间和 ICU 住院时间；而镇静不足则无法达到减轻患者应激反应的效果。
因此，医护人员需要通过定期的评估工具，如 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等，来动态调整镇静药物的剂量和种类。
在选择镇静药物方面，指南提供了多种选择。
苯二氮䓬类药物如咪达唑仑曾是 ICU 中常用的镇静药物，但由于其可能导致谵妄的发生率增加以及停药后的反跳现象，近年来非苯二氮䓬类药物如右美托咪定的应用越来越广泛。
右美托咪定具有独特的药理作用，能够产生类似于自然睡眠的镇静效果，同时对呼吸的抑制作用相对较小，有利于患者的早期康复。
另外，指南还强调了多模式镇痛和镇静的理念。
这意味着结合不同作用机制的镇痛和镇静药物，以及采用非药物治疗措施，如音乐疗法、心理疏导等，来达到更好的治疗效果。
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
二零一八我国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读培训课件
GRADE 方法将证据质量分级为“高”“中”“低”“极低”4 个级别 每个级别的判断主要根据以下 8 个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致 性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素 和剂量-效应梯度。 一般初始认为 RCT 为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发 表偏倚情况进行降级处理； 设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但可根据效应值、混杂因素和 剂量-效应梯度情况进行升级处理。
方法学 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当02之 处，请联系网站或本人删除。
2. GRADE 方法将推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”两类。推荐强度与证据 质量、利弊间权衡、患者的意愿和价值观以及资源成本利用 4 个因素有关
“强推荐” 意味着利明显大于弊或弊明显大于利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患 者亦会从中明显获益（确定明显）；“弱推荐”意味着利可能大于弊或弊可能大于利，指南修定工作者对此推荐 意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估及患者意愿和价值观进行综合选择（可能倾向于）。
强推荐时，推荐意见表述为“推荐……”。弱推荐时，推荐意见表 述为“建议……”
3.最佳实践声明（BPS）：本声明清晰可行；本声明有临床需求；本声明的利益或害处 明确；证据很难收集和总结；理论依据明确。（对于不能进行GRADE分级的强推荐，采 用此种推荐方式）
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当02之
通过meta分析进行数据整合 采用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行评价
质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别(表1) 推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类（表2，表3）
ICU镇痛镇静指南2018
ICU患者中神经-肌肉阻滞剂 应用指征与时机是什么？
推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药 物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上 加以应用（BPS）。
13
推荐意见16：对于重度ARDS早期患 者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可 以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推 荐，中级证据质量）。
实施镇静后，需要对镇静深 度进行密切监测吗？
推荐意见13：应根据镇静状态的评 估结果随时调整镇静深度，对于深度 镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推 荐，中级证据质量）。
ICU镇静药物应如何选择？
推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚 仍应作为目前镇静治疗的基本药物 （BPS）。
12
右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶 酚胺的作用，兼具轻度镇痛和镇静效 果，与其他镇痛镇静药物具有协同作 用，可以减少机械通气时间和ICU住 院时间（弱推荐，低级证据质量）。
推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活 动等措施减少ICU患者谵妄的发生（强推 荐，中级证据质量）。
18
推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵 妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀 类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防 及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。
镇痛镇静治疗可能会带来哪 些并发症？
03
实施镇痛镇静治疗是否应该 常规评估患者的器官功能状 态和器官储备能力？
推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗 前后应该常规评估患者的器官功能状 态和器官储备能力（BPS）。
04
ICU患者是否应常规进行疼痛 评估？
推荐意见6：推荐ICU患者应常规进 行疼痛评估（强推荐，中级证据质 量）。
关于疼痛评估的方法应如何 选择？
推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛， 建议首选阿片类药物作为镇痛药物 （弱推荐，低级证据质量）。
中国成人ICU镇痛和镇静指南.
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南标签：中国成人icu镇痛和镇2018•中华医学会重症医学分会•前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE （Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机 体内环境稳定。
一、概述
问题 2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见 推荐意见 推荐意见
需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。
的不良反应和最佳的疗效。
➢ 对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择 对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。
➢ 对于肝肾功能不全的患者， 需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂 量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。
躁动是一种伴有不停动作的 易激惹状态，或是一种伴随 挣扎动作的极度焦虑状态。 在 综 合 ICU 中 ， 70% 以 上 的 患者发生过躁动。
疼痛
焦虑
躁动
睡眠障碍
焦虑是一种强烈的忧虑、不 确 定 或 恐 惧 状 态 。 50% 以 上 的ICU患者可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。
级证据质量）或（BPS）；
➢ 推荐意见由32条 修订为23条
03
新版指南更新内容解读
前沿
ICU患者处于强烈的应激环境之中
自身严重疾病的影响 • 患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素
• 患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等
➢ 文献筛选、数据提取和质量评价
随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表； 诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
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• 推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措 施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据 质量）。 • 推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发 生（弱推荐，中级证据质量）。 • 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物 、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 2．循环功能抑制： • 对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患 者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。α2受体激动剂右美托 咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。 因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的 血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复 苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳 • 3．呼吸功能抑制： • 多种镇痛镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以 导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道 分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇痛镇静过 程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的 情况下尽可能及时调整为浅镇静。
• 问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因 素吗？ • 推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危 险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者 的谵妄（强推荐，中级证据质量）。
• 问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？ • 年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、 APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中 毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭， 而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。
• 问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用 指征与时机是什么？ • 推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须 在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（ BPS）。 • 推荐意见16：对于重度ARDS早期患者， 在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使 用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质 量）。
• 清醒肌松是一种等同于麻醉时"术中知晓"的极度危险状态 ，它可以使得患者出现严重交感风暴、应激状态和濒死恐 惧，显著加大循环呼吸等器官的代谢负担。因此神经-肌 肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用。目前主要应 用在某些特定的危重疾病状态，如：重度ARDS早期、哮 喘持续状态、癫痫持续状态、严重惊厥、以及破伤风等肌 肉强烈痉挛的病症。 • 鉴于神经-肌肉阻滞剂容易导致患者神经肌肉偶联损伤和 肌无力、痰液引流障碍及肺不张等不良反应，故临床上应 用神经-肌肉阻滞剂仍需慎重。
• 推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、 集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促 进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。 • 理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损 害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增 加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。 • 推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止 痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质 量）。
二、疼痛的评估、治疗与监测
• 问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？ • 推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛 评估（强推荐，中级证据质量）。 • 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ • 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应 用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运 动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或 BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
• 问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进 行密切监测吗？ • 推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深 度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用 可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据 质量）。
• 浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS -2 ~ ＋1分，SAS 3~4分； • 较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS 3~-4分，SAS 2分； • 当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度 的目标值应为RASS -5分，SAS 1分。
指南推荐
一．概述 二．疼痛的评估、治疗与监测 三．焦虑和躁动的评估、治疗和监测 四．谵妄及其防治 五．镇痛镇静的并发症
一、概述
• 问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的 重要组成部分？ • 推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗 的重要组成部分（BPS）。 • 问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因吗？ • 推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因（BPS）。
• 对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾 体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有 效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴 喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。
• 问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进 行密切评估吗？ • 推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇 痛效果进行密切评估，并根据评估结果进 一步调整治疗方案（BPS）。
4.对未来命与担心等。
• 因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规 治疗。 • 中华医学会重症医学分会在2006年指导意 见的基础上，依据国内外最新的研究进展， 归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实 践中常见的重要问题，更新修订了本《中 国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
• 整合这8项RCT的结果，进行荟萃分析后发现应用氟哌啶 醇并不能减少谵妄发生率，同时对谵妄持续时间也无影响 。
五、镇痛镇静的并发症
• 问题19：镇痛镇静治疗可能会带来哪些并 发症？ • 1．ICU获得性肌无力： • 炎症反应、长期深镇静、神经-肌肉阻滞剂 、制动、糖皮质激素等多种因素可以导致 ICU获得性肌无力，神经-肌肉阻滞剂和深 镇静是其中重要的诱导因素。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗 指南（2018）
临安区中医院 王珂 2018.06.20
01
前言
02
方法学
03
指南推荐
前言
ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见的 原因包括： 1.自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自 理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛； 2.环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等； 3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时 间卧床；
• 问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理 特性、使用方法、不良反应如何？ • 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议 首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐， 低级证据质量）。
• 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片 类镇痛药物？ • 推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛 药物以减少阿片类药物的用量及相关不良 反应（弱推荐，高级证据质量）。
三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测
• 问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？ • 推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个 体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静， 以减少机械通气时间和住ICU时间。但对处于应激急性期 ，器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功 能，这些情况主要包括：（1）机械通气人机严重不协调 者；（2）严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗 程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为 基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状 态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为 基础。
• 问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？ • 推荐意见14：苯二氮类和丙泊酚仍然应作 为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。 • 右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺 的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其 他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少 机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低 级证据质量）。
• 实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功 能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足 或过量。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则 可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延 长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。一般 而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达 的患者应用NRS评分，其目标值为<4分；对于不能表达、 运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS<5分和CPOT<3分。
• 4．消化功能影响： • 阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动导致便秘和腹胀。配合应 用促胃肠动力药物，联合应用非阿片类镇痛药物和新型阿 片类制剂等措施能减少上述不良反应。 • 5．其他： • 镇痛镇静后患者自主活动减少，加之疼痛感觉变弱，会引 起患者较长时间维持于某一体位，继而容易造成压疮、深 静脉血栓等并发症，因此对于接受镇痛镇静治疗的重症患 者应采取加强体疗、变换体位、早期活动等方式以减少上 述并发症的发生。
• 问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？ 如何选择评估工具？ • 推荐意见20：建议对于RASS评分≥-2分， 且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规 进行谵妄评估。建议使用CAM-ICU或 ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具（弱推 荐，低级证据质量）。
• 问题18：如何预防ICU谵妄？
• 问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评 估患者的器官功能状态和器官储备能力？ • 推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应 该常规评估患者的器官功能状态和器官储 备能力（BPS）。
• 理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降 低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些 器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某 些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官 功能损伤或失衡。
• 虽然导致谵妄的诱因很多，其具体机制仍尚未完全清楚， 但谵妄所表现的意识与认知功能损伤，一定有脑组织损伤 作为物质基础。因此，预防和及时纠正各种可能导致脑组 织灌注氧合损害的因素非常重要。如前所述，谵妄的危险 因素，包括脓毒症、疾病严重程度、低灌注、机械通气等 ，因此积极治疗原发病、尽量减少引起谵妄的诱发因素、 改善组织和脑灌注，将有利于谵妄的预防。