科室非计划再次手术登记本
非计划再次手术制度
❖ 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。 常规手术在手术前一天手术通知单送达后， 通过检索确定是否为一次住院期间施行多于 一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上 报医务科；急症手术在手术结束后24小时内 完成检索、上报工作。
❖ （二）病案室负责全院病历的质控工作，每 月月底检索并总结当月出院患者中一次住院 施行多于一次手术的病例，排检出其中属于 非计划再次手术的病例进行重点检查。将质 检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发 到主管医师，督导其进行改正。同时将结果 上报医务科。质控科通过运行病历管理系统 实时监控非计划再次手术的发生，配合每月 月底病案总结工作，完善主动上报监控措施， 防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发 生。
❖ （三）医务科负责监管整个实施过程，保证 制度的落实；设置专人收集整理临床科室和 手术室上报的再次手术病例；必要时组织有 关专家进行调查评估，将存在的问题以意见 书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原 因，持续改进。每月月底根据病案室的总结 报告查对各手术科室及手术室的上报情况。 发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及 责任人，对未按规定上报的科室进行记录。 发现手术室未按规定上报，也需进行记录。 根据相关规定、质控指标及监管内容进行全 面汇总评定。
非计划再次手术是指在同一次住院期 间因各种原因导致患者需进行计划外再次 手术；
原因分为：（1）医源性因素：即手术 或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行 再次手术；（2）非医源性因素：即由于 患者病情发展或出现严重术后并发症而需 要进行再次手术。
二、实施非计划再次手术前，科室 必须及时填写《非计划再次手术报告表》 并主动上报医务科，择期手术需在术前1 天上报；急诊手术需在术前口头上报并
在术后24小时内书面上报。
非计划再次手术上报制度
非计划再次手术上报制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
二、医务处负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。
由主管医师在再次手术之后按照要求填写《非计划再次手术登记表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务处，一份科室存档。
对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务处。
申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后情况等，要求项目填写齐全。
再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记记录。
手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务处；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。
将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。
同时将结果上报医务处。
在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
（三）医务处负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
非计划再次住院医院非计划再次手术管理制度及流程(1)
非计划再次住院医院非计划再次手术管理制度及流程(1)非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。
八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。
并在院内通报。
九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。
由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。
降级处理时限6个月至1年。
非计划再次手术监测流程1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术12 小时内上报。
医院非计划再次手术上报及监管制度
XXXX医院非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
二、医务科负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。
由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。
对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。
申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。
再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。
手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。
将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。
同时将结果上报医务科。
在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
（三）医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
非计划再次手术管理规定
非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进保障医疗安全做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率制定本制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术由医务科、手术管理委员会协作管理医务科负责再次手术病例的监控手术管理委员会负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。
三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科择期手术需在术前1天上报急诊手术需在术前口头上报并在术后2间、麻醉方式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能出现的问题及处臵预案等报告表原则上由首次手术的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。
非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要时报告代班院领导。
手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。
医务科在接到报告表后即刻通告手术管理委员会由手术管理委员责成有关科室在5表》并反馈医务科。
手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次手术的管理制定有针对性的干预措施。
五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处臵预案及医患沟通方案。
六、各手术科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目、患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
非计划再次手术监测制度
市人民医院非计划再次手术监测制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本监测制度。
一、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。
二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
以杜绝非计划再次手术风险的发生。
三、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
四、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）五、加强围手术期各环节管理：①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。
制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。
②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。
落实术后医疗护理计划并记录。
手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。
六、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。
非计划再次手术记录本
非计划再次手术记录本科室：年份：xxxxxxxxxxxx医院非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院时间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
二、医务部负责，手术科室、手术室、质管科、病案管理科共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。
由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部质管科，一份科室存档。
对急症再次手术可先电话上报，术后在填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。
申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。
再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本（非计划二次手术报告表及案例讨论）。
手术室负责配合监督各临床科室，开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单送达后，审核确定是否为一次住院期间施行，如多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部质管科；急症手术在手术结束后24小时内完成审核、上报工作。
（二）病案管理科负责全院病例的检索工作，每月月底将检索当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例上报医务部质管科。
并通过运行病例管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
（三）医务部质管科负责对病案管理科上报的病例进行重点质量检查，将质检结果以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。
必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
非计划再次手术管理制度及流程
非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。
上报内容详见《非计划再次手术上报表》。
非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。
手术科室须将《非计划再次手术上报表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。
手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。
五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。
六、科室必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：患者XX、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。
非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。
2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规X、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
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科室非计划再手术登记本
科室:
20 年度
使用说明
1、本登记本内容作为对科室非计划再次手术管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、科室主任指定专门人员负责本登记本，检查督导填写情况，人员变更时及时移交。
3、登记本按年度编制，每年一册，注意保管，已填写的登记本由科室妥善保存备查，保存期限2年。
4、如遇病人非计划再手术的特殊情况需记录，可另加附页。
5、原有记录本上面的患者讨论内容，作为疑难危重病例讨论放在原始病历存档，同时单独另外打印一份疑难危重病例讨论作为存档，仅在科室疑难危重病例讨论登记本中登记。
目录
1、非计划再次手术上报及监管制度 (1)
2、非计划再次手术上报及监管工作流程 (4)
3、非计划再次手术报告表 (5)
4、非计划再次手术登记表 (6)
5、非计划再次入院及非计划再次手术年度总结 (9)
非计划再次手术上报及监管制度
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
二、各手术科室必须严格执行《围术期管理制度》和《急诊手术管理制度》、《手术分级管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。
三、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务部召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论情况记录在病历中，同时将患者信息登记在《非计划再次手术记录本》上。
如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医师应上报医疗不良事件，并在手术申请中申明非计划再次手术。
四、科室讨论后，认为有必要行再次手术，经科主任同意，主管医生应尽早安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，必要时报医务部审批。
五、建立由医务部监管并负责，手术科室、手术室及病案室共同参与的我院上报、监管、反馈、改进的质量控制体系。
（一）各临床手术科室负责监控各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。
由主管医师按照要求填写《非计划再次手术报告表》（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。
对急症再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后48小时内上报医务部。
医务部每季度汇总形成分析。
“报告表”内容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手术情况、再次手术原因、目的及手术方式、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施、科室讨论意见等，
要求项目填写齐全。
（二）手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
（三）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。
将质检结果以书面形式反馈到相关科室，同时将结果上报医务部。
在医院电子病历全面实施后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案质控总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
（四）医务部设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
医务部每月月底根据病案室的非计划再次手术病历汇总报告，查对各手术科室及手术室的上报情况。
发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。
发现手术室未按规定上报，也需进行记录。
医务部根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定并记录。
（五）医务部负责监管各医疗区对非计划再次手术整个实施过程的管理情况，保证制度的落实；医务部汇总各手术科室的“非计划再次手术”上报情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据。
六、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重，强调相关的质量持续改进。
如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚当事人及科室主任各100元，并院内通报；对因科室医务人员过
错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责落实与监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。
非计划再次手术上报及监管工作流程
附件
鲁南眼科医院
非计划再次手术报告表
非计划再次手术病人登记表
8
非计划再次手术登记表
8
非计划再次手术登记表
8
科室年度工作总结年度情况汇总：
病情及原因分析：
整改措施：
效果及持续改进：
8。