异常子宫出血指南及病例分享22
异常子宫出血入院记录+首次病程记录
广州XX医院入院记录病区：综合住院病区姓名：冯小君性别：女年龄：44岁床号：22 住院号：001188姓名：冯小君出生地：广东省广州市性别：女职业：无业年龄：44岁入院日期：2019-01-21 16:09:46民族：汉族记录时间：2019-01-21 16:09:46婚姻状态：已婚联系方式：病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天。
现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。
2018年12月24日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019年1月2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾4-5块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。
为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
既往史：患者2001年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术。
6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。
既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。
否认“高血压、糖尿病”病史。
否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤及输血史。
未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。
月经史：平素月经规则，周期28-35天，经期5-7天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
围绝经期异常子宫出血病例分享
围绝经期异常子宫出血病例分享病例简介患者，女，48岁，初诊日期2019-06-27主诉月经不规则4月，阴道流血10天。
现病史患者既往月经规则，周期28-30天，经期5-6天，量中，色红，无痛经、血块。
近4月无明显诱因下出现月经不规则，周期25-45天，经期5-10余天，量时多时少，无腹痛腹胀，无同房出血，无潮热多汗，无失眠烦躁，无腰背酸痛，无消瘦乏力等。
近2月中药口服治疗，症状无明显好转。
BMP2019-06-02，量少，每天1-2片护垫量，5天净。
10天前再次出现阴道流血，起初量中、色红，同月经第1天量，后阴道点滴褐色分泌物淋漓不净至今，伴轻度疲乏无力，无头昏心悸，无腹痛腹胀等不适。
发病以来神志清，精神可，胃纳、睡眠一般，大小便无殊。
既往史、个人史：既往体健，否认系统疾病史，否认吸烟、酗酒、不良嗜好，否认长期用药史。
月经史：初潮14岁，既往月经规则，周期28-30天，经期5-6天，量中，色红，无痛经、血块，近4月月经不规则详见现病史。
婚育史：已婚，1-0-1-1，20年前与丈夫因计划外妊娠人工流产1次，14年前足月平产1女，体健，工具避孕。
家族史：否认两系三代肿瘤家族史，否认出血性疾病家族史。
一般体格检查：身高162cm，体重54kg，血压108/62mmHg，心率78次/分。
会阴消毒后妇科检查：外阴已婚已产式；阴道畅，粘膜皱襞无破溃，内见少量褐色分泌物；宫颈柱状上皮轻度外移，触之无活动性出血，无举痛；子宫前位，常大，形态规则，活动度可，无压痛；双侧附件区未及明显包块，无压痛。
辅助检查：(1) 实验室检查HCG 0.5IU/L；血常规：Hb 101g/L凝血功能、甲状腺功能未见异常；性激素：(1) 影像学检查经阴道妇科超声：子宫前位，正常大小，肌层回声均匀。
子宫内膜双层厚8mm，回声欠均，宫腔局部分离，内见液性暗区，较宽处约2mm。
双侧附件区未见异常。
初步诊断：围绝经期异常子宫出血（AUB-O），轻度贫血。
异常子宫出血临床指南
异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。
约三分之一的绝经前妇女和70%以上的围绝经期和绝经后妇女因AUB来院就诊。
AUB惯上包括各种各样的不规则出血。
出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。
而在我国，___教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行了规范。
此外，不同妇科原因导致的出血在各个国家定义不同。
因此，___（FIGO）于2011年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。
这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2大类9个主要类别。
目前这个系统受到___（ACOG）的认可，2013年进行一次修订。
这篇文章介绍了FIGO对AUB的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。
大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。
月经周期包括卵泡期和黄体期。
这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。
卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。
青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。
黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14天。
假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。
下丘脑、垂体或卵巢功能紊乱可能干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，导致月经出血量较多，经期点滴出血或两者皆有。
FIGO将AUB定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。
正常月经周期为21天-35天，月经持续时间约为5天，每个生理周期平均出血量约为30-40ml。
仅有10%的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。
月经出血量大于80ml的妇女中约有65%的人出现贫血症状。
大约25%月经出血量小于60ml的妇女也会自认为出血过多。
异常子宫出血临床指南
异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。
约三分之一的绝经前妇女和70% 以上的围绝经期和绝经后妇女因异常子宫出血来院就诊。
异常子宫出血习惯上包括各种各样的阴道不规则出血。
阴道出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。
而在我国由田秦杰教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行规范，可由此处查看。
此外，不同妇科原因导致的阴道出血在各个国家定义不同。
鉴于以上原因，妇产科学国际联合会（FIGO）于2011 年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。
这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2 大类9 个主要类别。
目前这个系统受到美国妇产科医师学会（ACOG）的认可，2013 年进行一次修订。
这篇文章介绍了FIGO 对异常子宫出血的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。
正常子宫出血和异常子宫出血正常子宫出血大多数人的月经周期为21 天-35 天。
正常月经持续时间约为5 天，前三天失血较多。
每个生理周期平均出血量约为30-40ml。
仅仅10% 的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。
月经出血量大于80ml 的妇女中约有65% 的人出现贫血症状。
大约25% 月经出血量小于60ml 的妇女也会自认为出血过多。
因此，对于多数女性而言，很难精确评估月经失血量，也很难区分正常还是严重月经出血。
大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。
月经周期包括卵泡期和黄体期。
这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。
卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。
青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。
黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14 天。
假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。
异常子宫出血入院记录+首次病程记录
广州XX医院入院记录病区:综合住院病区姓名:冯小君性别: 女年龄：44岁床号：22 住院号:０01１８8姓名：冯小君出生地: 广东省广州市性别：女职业: 无业年龄：44岁入院日期: ２０１9-01—２1１6:0９:４6民族: 汉族记录时间：2019-01－２１1６：09：46婚姻状态：已婚联系方式：病史陈述者: 本人可靠程度: 可靠主诉：反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天.现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛,隐痛为主,伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄,宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断:盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作.201８年12月24日无明显诱因出现阴道流血,量中，色红,用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀,腰酸腰痛，未作任何治疗，２019年1月2日阴道流血较前减少，色红,用护垫即可,1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳,阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重,阴道流血较前增多，有血块,色红,需用卫生巾4－5块/日,腰骶坠胀，头晕,无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。
为进一步诊治,今来我院就诊,患者及家属要求住院治疗，门诊以“１、异常子宫出血２、盆腔炎性疾病”收入我科,患者精神一般，饮食、睡眠欠佳,体重无明显增减。
既往史:患者2０01年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术.６年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。
既往有“双膝关节推行骨关节病"(具体用药治疗不详)。
否认“高血压、糖尿病”病史.否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤及输血史。
未发现药物及食物过敏史，预防接种不详.个人史：出生原籍,未到过其她疫区,无不良嗜好.月经史:平素月经规则，周期２8－3５天，经期5-7天干净,经量正常，偶有痛经史,患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
青春期异常子宫出血病例诊治分享
青春期异常子宫出血病例诊治分享病例介绍患者：刘某，女性，16岁，2019年2月6日就诊我院。
主诉：月经频发2+年，不规则阴道出血2+月。
现病史：13岁初潮，月经周期40-60天，经期7天，经量中，无痛经。
近2年月经频发，15-20+天行经一次，经期15-30天，经量时多时少。
LMP：2018-11-30，至今阴道出血淋漓不尽，一直中药调经止血，效果不佳。
近1周出血量大，伴有血块。
否认性生活史。
既往史：无特殊，身高：160cm，体重:55kg。
药物过敏史：无。
体格检查：精神尚可，贫血貌，口唇、眼睑、指甲苍白，肛查：外阴发育正常，可见较多血迹，子宫前位，常大，无压痛，双附件区未触及异常占位性病变。
辅助检查：1.血常规：HB：70g/L;2.性激素六项+甲功检查：FSH:7.2 IU/L; LH:8.3 IU/L; E2:68 pg/mL; PRL:21.3 ng/mL; T:0.70 ng/mL;P:0.56 ng/mL; TSH:2.35 mu/L;3.B超（经直肠）：子宫大小正常，EM：6mm，回声不均，宫腔分离2mm，双侧卵巢呈多囊样改变。
子宫双附件未见异常。
初步诊断：异常子宫出血-排卵障碍（AUB-O），贫血。
处理：1、止血、预防感染、纠正贫血2、调周期3-6个月（孕激素后半周期，BBT）3、月经周期短于21天或者超过2个月不来月经、经期淋漓不尽超过7天以上就诊妇科内分泌门诊。
治疗思路1、病因：青春期无排卵性异常子宫出血的发病机制是HPO轴尚未完全成熟到形成规律的排卵周期，月经初潮仅说明下丘脑-垂体-卵巢轴已成功建立了功能关系，但仍然需要一段时间建立牢固的排卵周期的相互关系。
有研究显示初潮后第一年内80%的周期是无排卵的，第3年内为50%，第6年内为10%。
因此初潮并不意味着发育成熟，HPO 轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。
在发育成熟的过程中，HPO轴是不稳定的，容易发生功能失调。
青春期少女易受各种内外环境的改变（如剧烈运动、精神紧张、疾病等）影响而出现月经异常。
异常子宫出血诊断及治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。
世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。
我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。
本指南的重点为：（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21d月经稀发＞35d周期规律性（近1年的周期规律月经＜7d之间的变化）不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长＞7d经期过短＜3d经期出血量月经过多＞80ml月经过少＜5ml2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。
废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。
异常子宫出血的临床病理诊断分析
异常子宫出血的临床病理诊断分析发表时间：2014-04-03T10:28:39.683Z 来源：《医药前沿》2014年第1期供稿作者：章芳芳章华元[导读] 在女性育龄阶段，异常子宫出血（AUB）主要是指女性子宫出血量、开始时间以及持续时间都出现不规则状态[1]。
章芳芳章华元(浙江省台州市立医院病理科 318000)【摘要】目的对女性异常子宫出血的原因进行分析，并对其子宫内膜组织病理检查的诊断价值进行探讨。
方法选取本院在2012年1月～2013年3月间收治的100例异常子宫出血的患者，对其不同病理类别的病例诊断以及病理结果与患者年龄分布的情况进行统计分析。
结果⑴经过统计，100例女性异常子宫出血的患者的病例类别主要包括功能性失血、器质性出血以及正常月经周期各期内膜；⑵子宫内膜病理中，人数比例所占最多的是在40～50岁阶段的患者。
结论在诊断异常子宫出血患者时应当在B超、宫腔镜检测的常规手段基础上对子宫内膜组织病理进行检查，才是诊断异常子宫出血原因的重要诊断方式。
【关键词】异常子宫出血病理诊断子宫内膜【中图分类号】R711.52 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0189-01在女性育龄阶段，异常子宫出血（AUB）主要是指女性子宫出血量、开始时间以及持续时间都出现不规则状态[1]。
由于现阶段有许多妇科疾病都表现除了异常子宫出血，因此在临床鉴别与诊断上非常容易出现误诊的情况。
因此，为了要提高对女性异常子宫出血的诊断率，从而制定有效的治疗方式，文章将选取本院在2012年1月～2013年3月间收治的100例异常子宫出血的患者，详细报告结果如下。
1 资料与方法1.1临床资料选取本院在2012年1月～2013年3月间收治的100例异常子宫出血的患者，年龄在20～60岁，平均年龄为45.3±5.1岁。
所有患者均已经结婚或是已有性生活史。
已经生育的患者有90例，占总人数的90%，还未生育的患者有10例，占总人数的10%。
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止血：孕激素内膜脱落法
黄体酮 20mg/d×3-5天，肌注 微粒化黄体酮 200mg/d×6-10天 安宫黄体酮8mg/d×7-10天 炔诺酮（妇康片） 5mg/d×7-10天 甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天 地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天
嘱：停药后有撤血!
异常子宫出血指南及病例分享22
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止血：“内膜萎缩法”
p 大剂量的合成孕激素 p 口服避孕药 p 其他（棉酚、米非司酮）
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止血：口服避孕药止血
2-3片/d×7天
酌情减量
视出血和贫血情况 视贫血情况
1片/d×n天
停药撤血
直至贫血纠正 血多配止血药
妈富隆、达英-35、优思明、……
治疗：黄体期用孕激素
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落
治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d×10天）
AUB病因诊断流程
AUB
规范询问月经史 排除妊娠相关出血
确定出血模式
月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经
经间期出血
月经稀发
Hale Waihona Puke 月经过少闭经异常子宫出血指南及病例分享22
参见闭经指南
流行病学调查
流行病学
l 发生率：生育年龄1/5~1/4
l 普通人群中11-13% l 随年龄而增加，36-40岁达24%
异常子宫出血指南解读及病例分享
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AUB分类
—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）
器质性改变AUB
子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）
子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
AUB
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）
—血常规 —HCG —性激素
4.盆腔B超 5.宫腔镜
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治疗原则
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血 止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB 复发，有生育要求者促排卵治疗
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无排卵功血的处理：止血
药物止血：
—孕激素内膜脱落法
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正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标
术语
范围
周期频率
周期规律性（近1年的周期 之间的变化）
经期长度 月经量
月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
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<21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 >7d <3d >80ml <5ml
无排卵功血的处理：止血
药物止血
—雌激素“内膜修复”法
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止血：雌激素“内膜修复”法
雌激素
血止
补佳乐4-6mg/q6-8h
雌激素剂量递减，每次减 1/3，维持3天
补佳乐2-4mg/d
雌激素维持量 贫血纠正
20mg/d ×10天
地 屈孕 孕激 酮素
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调整周期：孕激素周期治疗
28天
地孕屈激孕素酮
10-20mg/1d0×-1140天天
—规律性出血，保护子宫内膜 —停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因 —过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌不良
现有影像学技术 或组织病理学尚
无法确诊AUB
排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I）
未分类AUB（AUB-N） Munro MG, et al. Fertil Steril.异2常01子1宫出血指南及病例分享22
AUB定义
• 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素 之一出现异常即为AUB
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特别提示：OC治疗功血注意事项
血栓高危患者不用！
—高龄 —高血压、高血脂 —吸烟 —个人血栓史及家族史 —任何血栓倾向
高效孕激素
—炔诺酮
—左炔诺孕酮
• 刮宫
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以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检 ：
l 病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者 l 40岁以上异常出血者 l 患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵） l 长期无排卵、子宫内膜增厚者 l 长期三苯氧胺治疗 l 子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者
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“AUB-O”的诊断（排除法）
排除以下疾病： 1.妊娠相关问题 2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等 3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症
、肌瘤、内膜恶变或不典型增生 4.全身性疾病（血液病、其他） 5.医源性问题：IUD、药物
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如何排除：
1.病史 2.体检 3.实验室检查
无排卵功血的处理：止血
药物止血： 内膜“萎缩”法
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止血：“内膜萎缩法”
p 大剂量的合成孕激素 p 口服避孕药 p 其他（米非司酮)
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止血：“高效孕激素”
炔诺酮： —10-15mg/d(妇康片16-24片/d)(国外30mg/d) —血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 —停药撤血 左炔诺酮： —1.5-2.25mg/d(毓婷2~3片/d) —血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 —停药撤血
l 妇科门诊患者的20% l 给个人和社会带来巨大的负担
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AUB-O病因
主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起， 常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有
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AUB-O临床表现
排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵 与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经 量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起 大出血和重度贫血
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无排卵功血的处理：止血
药物止血： —孕激素内膜脱落法 —雌激素“内膜修复”法 —内膜“萎缩”法（OC）
手术“止血”：
—刮宫
不是首选
主要目的是排除器质性病因
其他：
—辅助止血及纠正贫血
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止血后治疗
调整周期
—周期性孕激素撤退 —口服避孕药 —促排卵 —（有生育要求）