预防接种副反应和事故应急预案
新预防接种异常反应应急处置预案范本(四篇)
新预防接种异常反应应急处置预案范本____年新预防接种异常反应应急处置预案一、背景介绍预防接种是保护人类免受传染性疾病侵袭的最有效措施之一。
但是在接种过程中，有时会发生异常反应，包括局部反应和全身反应。
为了保障人们的健康和安全，我们需要建立一套完善的应急处置预案，有效处理和控制接种异常反应的发生。
二、目标通过制定预防接种异常反应应急处置预案，确保接种过程中出现的异常反应得到及时、科学、有效的处理，并避免造成不良后果。
三、预案内容1. 接种前的准备工作（1）培训工作人员：为所有从事接种工作的工作人员提供接种技术和应急处置的培训，确保其具备专业知识和处理能力；（2）建立健全的接种记录系统：对每一位接种者进行详细记录，包括基本信息、过敏史、接种疫苗种类和剂量等内容，以方便在异常反应发生时进行追踪和分析；（3）建立疫苗异常反应监测系统：及时收集和报告接种过程中出现的异常反应情况，以便及时采取措施。
2. 接种中的应急处理（1）设立应急处理点：在接种现场设置应急处理点，配备足够数量的急救设备和药品，以及专业的急救人员；（2）建立急救队伍：培养一支专业的急救队伍，包括医生、护士、急救志愿者等，以便在异常反应发生时能够迅速进行处置；（3）分级管理：根据不同类型的疫苗和接种者的年龄和健康状况，进行合理的分级管理，确保接种者得到最适合的疫苗剂量；（4）应急处理流程：对接种中出现的异常反应进行及时处理，包括紧急退出、急救措施、传染病预防等；（5）记录与报告：在接种过程中出现异常反应时，及时记录相关信息，并根据规定的程序上报相关部门。
3. 异常反应的后续处理（1）应急救助：对接种过程中出现的严重异常反应进行紧急救助，包括急救措施、抢救药品等；（2）随访与观察：对接种过程中出现异常反应的接种者进行随访和观察，确保其恢复情况和健康状况；（3）后续处理及赔偿：对于严重的异常反应，及时组织专业人员进行调查和评估，并根据相关法律法规进行赔偿和处理；（4）疫苗监管：及时对出现异常反应的疫苗进行抽样和检测，确保疫苗的质量和安全性。
预防接种异常反应应急处置预案范本
预防接种异常反应应急处置预案范本一、背景随着疫苗接种覆盖率的不断提高，接种异常反应的风险也随之增加。
为了有效应对接种异常反应，保护接种者的身体健康，特制定此预防接种异常反应应急处置预案。
二、目标1. 提高接种异常反应的认识和风险预警能力；2. 快速、准确判断接种异常反应情况；3. 采取及时、有效的处置措施，降低接种异常反应的严重程度。
三、预防措施1. 在接种前，接种者和接种人员应充分了解疫苗的性质、接种方法和可能出现的副作用。
2. 接种前，接种者应告知接种人员有无过敏史或其他疾病史，包括药物过敏史和疫苗过敏史。
3. 接种现场应配备充足的急救设备、急救药品和急救人员，确保应急响应的能力。
4. 接种人员应定期接受急救培训，掌握相关急救知识和技能。
四、异常反应判断与处理流程1. 判定异常反应类型：- 轻型异常反应：局部红肿、疼痛、发热、乏力等症状。
- 中度异常反应：过敏反应、呼吸困难、紫癜、呕吐等症状。
- 重型异常反应：神经系统症状、休克、意识丧失等症状。
2. 处理流程：(1) 发现异常反应，立即保持冷静，停止接种。
(2) 对轻型异常反应，可采取以下处理措施：- 鼓励接种者休息，缓解症状。
- 提供适当的液体和营养补充，维持水电解质平衡。
- 如有需要，可使用退热药物缓解发热症状。
(3) 对中度异常反应，应立即采取以下处理措施：- 确定接种者是否存在过敏反应，如存在过敏反应，立即注射抗组胺药物。
- 如出现呼吸困难或其他严重紧急症状，立即送往医院进行治疗。
(4) 对重型异常反应，应立即采取以下处理措施：- 保持接种者呼吸道通畅，保证呼吸正常。
- 如出现休克，立即进行心肺复苏或按需进行其他救治措施。
- 紧急送往医院，寻求专业救治。
五、记录与报告1. 记录：在接种异常反应发生后，应及时记录接种者的基本信息、接种时间、异常反应症状及处理措施。
2. 报告：在处理完接种异常反应后，应及时向上级主管部门报告，以便进行统计和分析，改进接种工作的质量和安全性。
乡卫生院预防接种不良反应处理应急方案范本(三篇)
乡卫生院预防接种不良反应处理应急方案范本一、引言随着疫苗的普及和接种范围的扩大，接种不良反应已经成为公共卫生领域非常重要的问题之一。
为了提高乡卫生院在处理接种不良反应时的应急能力和水平，制定本方案。
二、目标本方案的目标是确保乡卫生院在____年能够有效应对接种不良反应，减少患者伤害，提高乡卫生院的信誉和服务质量。
三、应急预案1.人员培训乡卫生院应组织相关医务人员进行专业的培训，包括疫苗接种的知识、接种不良反应的处理方法等。
培训内容应包括但不限于：- 接种疫苗的注意事项；- 不同疫苗的不良反应及其处理方法；- 紧急医疗处理的基本知识和技能；- 与患者和家长的沟通技巧。
培训应定期进行，以保持医务人员的专业水平。
2.储备药物和设备乡卫生院应根据实际情况储备必要的药物和设备，以应对接种不良反应的紧急情况。
储备的药物和设备应包括但不限于：- 抗过敏药物（如肾上腺素、抗组胺药物等）；- 对不同不良反应的处理药物（如退热药物、抗菌药物等）；- 呼吸支持设备（如氧气瓶、人工呼吸机等）；- 心脏复苏设备（如除颤器、心脏按压器等）。
储备药物和设备应定期检查，确保其完好可用。
3.建立应急响应机制乡卫生院应建立健全的应急响应机制，明确不同层级的责任和应急响应流程。
应急响应机制应包括但不限于：- 接种现场的管理责任人和接种医生的职责和权限；- 紧急呼救和转运患者的流程；- 不同疫苗不良反应的分类、处理方法和医疗处置流程；- 与患者和家长的沟通和协调机制。
应急响应机制应由乡卫生院的领导层牵头制定，并定期进行评估和修订。
4.及时上报和信息共享乡卫生院应定期向上级卫生部门报告接种不良反应的情况，并及时共享处理经验和教训。
上级卫生部门应提供必要的指导和支持，并在需要时派遣相关专家到乡卫生院指导处理工作。
5.加强宣传和教育乡卫生院应加强对患者和家长的宣传和教育工作，提高他们的接种意识和能力。
宣传和教育工作应包括但不限于：- 接种疫苗的重要性和必要性；- 接种不良反应的常见症状和处理方法；- 就医时的注意事项和预防措施；- 接种现场的安全和卫生措施。
新预防接种异常反应应急处置预案（三篇）
新预防接种异常反应应急处置预案____年新预防接种异常反应应急处置预案范本如下：为进一步提升全民健康水平，做好疫苗预防接种工作，特制定此预防接种异常反应应急处置预案，以指导各级卫生机构和医务人员在疫苗接种过程中的紧急情况处理，最大限度保障接种者生命健康。
一、应急响应机制1、启动应急响应机制时，应立即通知卫生主管部门，同时启动应急处置小组；2、应急处置小组要按照分工协作，密切配合，迅速反应，确保应急工作高效有序进行；3、协调医疗资源，及时组织救治工作，确保受害者得到及时救治。
二、处理流程1、接种异常反应发生时，第一时间应立即停止接种，确保接种者安全；2、评估接种者症状，确定异常反应病情严重程度；3、根据病情评估结果，采取相应急救措施，如输液、氧疗等；4、若病情较为严重，应立即转送到相应医疗机构接受专业治疗。
三、宣传教育1、积极开展疫苗接种宣传教育工作，提高接种者认知水平；2、定期开展应急处置演练，提升卫生机构和医务人员的应急处置能力；3、建立健全应急处置档案，及时总结经验教训，不断完善应急处置预案。
四、资金保障1、各级卫生主管部门应确保应急处置工作所需急救设备、药品等物资充足；2、建立专门的应急资金支持机制，保障应急处置工作的经费需求。
五、监督检查1、加强对各级卫生机构和医务人员的督导检查，确保应急处置预案的有效实施；2、建立健全信用考核制度，对于应急处置工作不力的单位和个人进行追责问责。
六、附则1、本预案自发布之日起开始执行，具体实施细则由各地卫生主管部门根据实际情况制定；2、全国各级卫生机构和医务人员要认真学习本预案内容，不断提升应急处置能力，确保疫苗接种工作的安全顺利进行。
新预防接种异常反应应急处置预案（二）1. 引言新预防接种异常反应应急处置预案是为了确保接种过程中发生异常反应时能够迅速、科学、有序地进行应急处置，最大限度地保护接种人的健康和生命安全。
本预案旨在提供相关机构和工作人员的操作指南，以便有效地应对可能发生的接种异常反应。
预防接种异常反应应急处置预案
应急响应流程
总结与评估
在应急响应结束后，对应急处置工作进行 总结和评估，总结经验教训，完善应急预 案。
报告与核实
接到AEFI报告后，应立即核实情况，并向 上级卫生健康行政部门和疾病预防控制机 构报告。
启动应急响应
根据AEFI事件的性质、严重程度和影响范 围，确定应急响应级别，并启动相应的应 急响应程序。
社交媒体
利用微博、微信等社交媒体平台 发布信息，扩大信息传播范围，
提高公众知晓率。
舆论引导策略
及时回应关切
针对公众关注的热点问题，及时发布权威信息，回应社会关切， 消除恐慌情绪。
强化科普宣传
加强预防接种知识的科普宣传，提高公众对预防接种的认知水平和 风险意识。
引导理性看待
倡导公众理性看待预防接种异常反应，认识到异常反应是小概率事 件，不应因噎废食放弃接种疫苗。
03
信息报告与发布
信息报告流程
发现异常反应
接种单位或医疗机构在发现预 防接种异常反应后，应立即启
动应急处置预案。
初步核实与评估
对接种者的症状进行初步核实 和评估，确认异常反应与预防 接种的关联性。
报告上级部门
接种单位或医疗机构应在规定 时间内将异常反应情况报告给 上级卫生行政部门和疾病预防 控制机构。
培训对象
全体医务人员，特别是预防接种工作人员。
培训内容
包括预防接种异常反应的种类、识别、处置流程、急救技能等。
演练形式与频次
演练形式
采用模拟演练、桌面推演等多种形式进行。
演练频次
每年至少进行一次全员参与的预防接种异常反应应急处置演练。
评估与改进建议
评估方法
通过专家评估、参与人员自评等方式对演练效果进行评估。
预防接种异常反应应急处置预案
预防接种异常反应应急处置预案
《预防接种异常反应应急处置预案》
为了保障接种人群的健康和安全，预防接种异常反应的发生是至关重要的。
然而，即使尽最大努力进行预防，有时仍会出现异常反应。
因此，应急处置预案对于及时处理接种异常反应至关重要。
1.建立应急响应机制
在接种过程中，应当建立健全的应急响应机制。
所有接种点应配备有相应的急救设备和药品，并且需要确保有专业的医务人员在现场，随时进行处置。
此外，需要制定相应的应急预案，明确责任人和应急处置程序。
2.即时处置异常反应
一旦发生接种异常反应，医务人员应当立即介入，进行及时的处置。
比如，对于轻微的过敏反应，可以采取口服或静脉注射抗过敏药物；对于严重的过敏反应，如呼吸困难或休克，需要立即进行气管插管或进行心肺复苏等急救措施。
同时，及时将患者送往医院进行进一步救治。
3.报告和记录
发生接种异常反应后，需要立即进行报告和记录。
上报给相关部门，包括疾控中心和疫苗生产厂家，以便进行进一步的调查和处理。
同时，需要对患者的异常反应情况进行详细记录，包括症状、处理过程和结果等信息。
在预防接种异常反应的同时，合理制定应急处置预案显得尤为重要。
只有及时、有效地处理接种异常反应，才能最大程度地减少接种风险，维护接种人群的健康和安全。
预防接种事件应急处置预案范文(三篇)
预防接种事件应急处置预案范文预案名称：____年预防接种事件应急处置预案一、背景和目的：随着科技的不断发展，预防接种成为公众重要的健康事项之一。
然而，预防接种过程中存在着一定的风险，可能会发生各类意外事件。
为了保障公众健康和安全，制定并执行一套完善的预防接种事件应急处置预案至关重要。
本预案的目的是规范预防接种事件应急处置的程序、责任分工以及资源调配，全力应对可能发生的意外事件，最大程度减少人员伤亡和财产损失。
二、适用范围：本预案适用于____年预防接种活动中的紧急情况和突发事件的应急处置，适用于各级卫生健康部门、医疗机构、接种单位和相关人员。
三、术语和定义：1. 预防接种：指通过给予人体疫苗，以提高人体对某些疾病的免疫能力，达到预防疾病的目的。
2. 事件：指在预防接种活动中发生的紧急情况或突发事件，如疫苗过敏、注射器出错、疫苗存储异常等。
3. 应急处置：指对预防接种事件进行快速响应和适度干预，采取一系列措施以减少伤害和损失。
4. 应急响应级别：根据事件对公众健康和社会影响的程度，将事件分为一般级、较重级、重大级和特别重大级。
5. 应急指挥部：负责协调应急资源、指导应急处置工作的核心指挥机构。
四、应急组织和指挥体系：1. 设置应急指挥部：由卫生健康部门负责成立应急指挥部，并确定应急指挥部领导成员和成员单位。
2. 设立预防接种事件应急响应指挥组、后勤保障组、信息通报组，分别负责应急响应、资源调配和信息共享工作。
3. 明确预防接种事件应急响应级别和相应的处置措施，指导专业人员进行应急处置。
五、应急工作程序：1. 事件报告：当发生预防接种事件时，接种单位应立即向上级卫生健康部门报告，并同时向本地卫生健康部门进行通报。
2. 应急响应：根据事件性质和应急响应级别决定是否启动应急响应，并通知相关责任单位及时组织应急处置工作。
3. 伤害评估：专业人员对事件造成的伤害情况进行评估，及时采取措施减少伤害，并对伤员进行紧急救治。
乡卫生院预防接种不良反应处理应急方案范本
乡卫生院预防接种不良反应处理应急方案范本预防接种不良反应是乡卫生院预防接种工作中的重要环节，一旦出现不良反应，应当采取及时、科学的处理措施，保障接种对象的健康和安全。
下面是一份乡卫生院预防接种不良反应处理应急方案范本，供参考。
一、概述乡卫生院是乡镇居民及周边地区的主要接种场所，预防接种的安全和有效性是乡卫生院的重要职责之一。
预防接种不良反应处理应急方案旨在规范乡卫生院在处理预防接种不良反应时的操作流程和措施，确保及时、有效的处理，保障接种对象的健康和安全。
二、预防接种不良反应的分类1. 副反应：预防接种后出现的一般不适症状，如局部红肿、发热、疼痛等。
2. 轻度不良反应：预防接种后出现不适症状较严重，需要加强观察和处理，如过敏反应、持续发热等。
3. 中度不良反应：预防接种后出现较重的不适症状，需要及时处理并进行进一步观察，如高热、呼吸困难等。
4. 严重不良反应：预防接种后出现严重的不适症状，威胁到生命安全，需要立即处理并采取紧急救治措施。
三、预防接种不良反应处理流程1. 预防接种前：在接种前，应向接种对象及家长提供充分的知情同意和告知，告知接种的重要性、安全性和可能的不良反应，了解接种对象的健康状况及过敏史等，判断是否适合接种。
2. 预防接种过程：（1）接种前准备：查看接种对象的疫苗接种证明、健康档案等信息，确认接种对象身份和接种适龄。
（2）接种注射：严格按照接种程序和操作规范进行接种注射，确保接种器具的清洁消毒和针头的正确使用。
3. 预防接种后：（1）观察期：接种后应让接种对象及家长等待一定时间，在场地内进行观察，观察是否发生不良反应。
（2）不良反应处理：根据不同程度的不良反应，采取相应的处理措施，如局部红肿可轻度观察，过敏反应及严重不良反应需立即采取紧急处理措施，并与上级医疗机构联系，做好转诊准备。
四、预防接种不良反应处理措施1. 副反应处理：（1）局部红肿：通常为正常的接种反应，可给予局部冷敷或口服退烧药物缓解症状。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
预防接种副反应和事故应急预案第一部分总则一、目的为更好的开展预防接种工作，减少预防接种副反应和事故造成的影响，维护接种对象的合法权益，保证人民的身体健康，依据《卫生部预防接种副反应和事故管理办法》、《疾病预防控制机构工作规范》特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于牡丹江市行政区域内的预防接种副反应和事故的处理。
三、工作原则（一）分级处理（二）及时调查（三）密切协作（四）责任明确四、以下情况不属于预防接种异常反应：1、因生物制品本身特性所引起的一般反应或加重反应；2、接种对象在接种时正处于某种疾病的潜伏期或前驱期，接种后偶合发病；3、接种对象患有生物制品说明书规定的接种禁忌疾病，但临床症状不明显，在接种前，接种对象或监护人又未主动提供病史，接种后发生原有疾病的急性复发或病情加重；4、因社会、心理、文化和精神因素发生的个体或群体性症病发作。
五、以下情况不属于预防接种事故1、不属于预防接种异常反应所列各款；2、由于接种对象个体体质原因，如免疫缺陷、过敏体质等，接种后发生的难以预料和防范的不良反应；3、接种对象及监护人在接种前不提供病史，或在接种后不配合为主要原因而造成的不良后果。
第二部分组织机构一、组织机构总指挥：韩震霖副总指挥：赵秀红、赵春兰、翟晓光、张捷敏、王彦玲下设应急办，成立免疫事故调查组（由免疫规划科成员组成）。
二、职责分工（一）各级卫生行政部门是辖区内预防接种副反应和事故处理工作的业务主管部门。
（二）市疾控机构负责对辖区内及免疫预防管理人员培训，每年对辖区内免疫接种副反应报告和调查资料进行分析，指导和协助下级机构对疑难、特殊副反应的调查处理。
（三）县（市）、区级疾控机构负责对社区、乡级接种人员进行培训，处理一般的免疫接种副反应，定期上报。
对疑难、特殊副反应病例及时上报。
（四）本工作实行条块结合，以块为主，属地管理。
第三部分监测与预警一、监测1、一般副反应监测每次接种前，应对接种实施单位提出副反应监测的要求，注意接种收集和记录接种后24-48小时内受种者的副反应资料。
2、特殊副反应的监测对个别出现较重的副反应（如异常反应、疫苗合并症），应及时调查，填写有关报表并报上一级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门，妥善处理。
对难以确诊者应邀请有关专家会诊，并由预防接种副反应和事故诊断鉴定小组讨论确定。
对接种猝死病例，应争取做病理解剖，以确证死亡原因。
如确系疫苗质量所致，由省疾病预防控制机构通知生产厂家，共同调查处理。
二、预警预防接种副反应和事故可分为三级，即一般事故、重大事故、特大事故。
一般事故指发生预防接种副反应或事故30人以下；重大事故指发生预防接种副反应或事故30-50人或死亡1人；特大事故指发生预防接种副反应或事故50人以上或死亡2人以上。
接种单位在每次接种后要组织人员对接种对象进行访视，发现可能为异常反应和事故时，应进行登记，并向同级卫生防疫机构报告。
卫生行政及疾控机构视事件涉及范围进行预警。
第四部分应急反应一、报告与反馈1．报告单位和报告人（1）接种对象在接种后发生原因不明、需诊治的疾患时，本人及其监护人应主动向接种单位反映情况。
接种单位要及时进行鉴别和诊断，凡属于异常反应和事故的，应进行登记，并在规定时限内报告。
（2）接种单位在每次接种后要组织人员对接种对象进行访视，发现可能为异常反应和事故时，应进行登记，并向同级卫生防疫机构报告。
（3）各级医疗单位在诊治过程中，凡遇到与预防接种有关的病例，如认为可能是异常反应和事故的，应进行登记，并向本单位业务主管部门或主管人报告，同时向所在地的疾病控制机构报告。
（4）各级疾病控制机构在发现或接到异常反应和事故报告，并经初步核实后，应向同级卫生行政部门和上一级业务主管部门报告。
2．报告时限（1）发现异常反应和事故后，城镇应在6小时内、农村应在12小时内报告。
与此同时，不得延误调查和抢救治疗。
（2）接种单位因异常反应和事故与接种对象或其监护人发生纠纷时，应在24小时内向所在地的县级卫生行政部门报告。
（3）建立预防接种、反应和事故常规报告制度。
二、应急措施（一）现场调查1．接种单位在发现异常反应和事故后，应进行初步调查，并将调查结果报告给县级卫生行政部门和业务主管部门。
2．卫生行政和业务主管部门在接到下一级的调查报告后，根据情况可组织调查组对调查结果进行核实。
县级疾控机构必须对每例（起）预防接种引起的反应和事故做个案调查，填写调查表和年度报表，调查和处理的结果要形成书面材料，逐级上报。
3．各级卫生行政部门及业务主管部门应根据具体情况采取相应措施。
4．调查内容（1）基本情况；（2）预防接种情况：疫苗情况、接种情况、接种工作人员专业技术素质情况等；（3）预防接种史、既往史；（4）本次发病与就诊情况；（5）发病的症状、体征、实验室诊断依据、诊治情况；（6）流行病学调查；（7）调查小结及处理意见；（8）调查单位、调查人、调查日期。
调查之后认真填写《预防接种后反应调查表》。
与此同时要了解同时、同地、同条件、同环境及同批制品接种人数，尤其是同支制品接种人数及接种后反应情况。
5．调查过程中，各有关医疗单位和人员，以及当事人应积极配合，提供有关情况。
调查组认为必要时，可提取有关的物证以备鉴定。
物证提取的种类由调查组根据事件具体情况及当事双方的要求决定。
当事双方中任何一方阻碍或拒绝调查、鉴定的，其后果由拒绝一方负责。
6．调查组在调查结束后要写调查报告并报上一级卫生行政部门备案。
（二）医疗救治对副反应和事故的患者要根据临床症状采取紧急措施，保证第一时间得到紧急救治。
（三）卫生宣传要向患者和家属宣传有关的卫生知识，必要时请专家与患者和家属对话、答疑，解除其思想顾虑。
（四）政府支持在处理的全过程中，要紧紧依靠当地政府开展工作，政府要做好安抚工作。
第五部分事件的解除调查处理结束后当事双方无异议，并无新病例出现，卫生行政部门可宣布事件的解除。
疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份□□□□3 编号□□□□4 姓名5 性别1男 2女□6 出生日期年月日□□/□□/□□7 年龄周岁月龄□□/□□8 职业□□9 现住址10 联系电话11 监护人姓名二、就诊与报告情况1 发生时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位4 报告时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位6 报告人三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2 初步临床诊断3 病例转归1治愈 2好转 3后遗症 4死亡 5 不详□4如果死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无□如有，疾病名称2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张5恐惧 6其它□3 接种前过敏史1有 2无□如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无□如有，疾病名称五. 既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称2 既往发生异常反应1有 2无□3 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗41 疫苗名称2 规格(人份/支.粒)3 生产企业4 批号5 有效日期6 来源7 接种剂量（ml/粒）8 接种剂次9 接种时间10 接种部位11 接种途径12 疫苗外观13保存容器14 保存温度（℃）15 有无批签发合格证书16 疫苗是否送检17 送检日期18 检定单位19 检定结果(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗41 稀释液名称2 规格(人份/支)3 生产企业4 批号5 有效日期6来源7 稀释液外观8 保存容器9 保存温度（℃）(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1注射器名称2 注射器类型3 规格4 生产企业5 批号6 有效日期7 来源8 一支注射器接种人数9 消毒方式(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗41 接种人员姓名2 性别3 年龄4 工作单位5 何时从事预防接种工作6 是否接受过专业技能培训7有无预防接种培训合格证8 最近接受培训时间9 接种地点10接种操作程序是否正确七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况2 当地类似症状疾病的发病情况八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 病例发生原因1异常反应 2一般反应 3事故 4 偶合症□5心因反应 6原因不明调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□。