亚急性甲状腺炎

疾病名：亚急性甲状腺炎英文名：subacute thyroiditis缩写：别名：De Quervain甲状腺炎；病毒性甲状腺炎；巨细胞性甲状腺炎；肉芽肿性甲状腺炎；亚甲炎ICD号：E06.1分类：内分泌科概述：亚急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎，De Quervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等，系1904年由De Quervain首先报告。

本病近年来逐渐增多，临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得到痊愈。

本病可因季节或病毒流行而有人群发病的特点。

流行病学：有报道，本病有季节性的发病倾向，发病还有地区性的集聚表现。

临床上本病不太常见，有不少轻型病人可能误诊为咽炎，临床表现不典型、未能检出者估计不在少数。

本症在女性较男性多3～6倍。

好发年龄在30～50岁之间。

儿童少见。

病因：腮腺炎病毒与一些亚急性非化脓性甲状腺炎病例的发病有关，因为在一些病人的血液中，发现有较高浓度的流行性腮腺炎病毒抗体；在被侵及的甲状腺组织中，已直接培养出了流行性腮腺炎病毒。

此外，柯萨奇病毒、流感病毒、埃可(ECH0)病毒及腺病毒等均可以是本病的病原物。

有些病例，在病程的急性期常有甲状腺自身免疫的证据存在。

根据对HLA的研究，本病患者可能有病毒易感性基因组，故易患病。

本病发病过程是暂时的，仅有极少数病人最终发展为甲状腺功能低减。

发病机制：目前认为本病的病因多与病毒感染有关。

因为常在本病发病前有上呼吸道感染病史，或感冒病史或腮腺炎病史等，患者可常有发热、咽痛、周身不爽、乏力及肌肉酸痛等症状，且白细胞数不增多。

从患者甲状腺组织中可检出腮腺炎病毒等，并且可治患者血中检出多种病毒的抗体，如柯萨奇病毒、流感病毒、腺病病毒及腮腺炎病毒抗体等，少数无特殊感染史的患者可检出其他病毒及抗体等，且其滴C D D C D D C D D C DD度的高低变化多与病程有关。

本病属于自身免疫性疾病的看法也有存在，因为有报告35.1%～42.0%的患者可检出抗甲状腺抗原抗体和抗微粒体抗体，但其滴度都不高，很可能系亚急性甲状腺炎损伤所致，尚不能肯定是其病因，只能说明在亚急性甲状腺炎时存在有暂时性的免疫系统功能障碍，仍有待深入研究。

甲状腺可呈弥漫性或结节性肿大，可达正常大小一倍之多，但不会太大，切面可见透明胶质，散在有灰色病灶区。

早期镜下多有滤泡上皮细胞消失，局部上皮细胞及滤泡周围间隙有中性炎细胞浸润，甲状腺上皮细胞可有变性与坏死。

早期呈局灶性炎性反应，胶质减少。

亚急性甲状腺炎的典型病理变化为甲状腺组织细胞围绕胶原块形成巨细胞，多数滤泡形成巨细胞，此时胶质明显减少。

以后滤泡上皮再生，巨细胞逐渐减少和消失，结果滤泡结构变异，不易识别。

晚期炎症逐渐减轻，并有淋巴细胞浸润。

恢复期滤泡再生及纤维化。

病变可与结核结节相似，故可称为假结核性甲状腺炎，即pseudotuberculous thyroiditis。

由于其病理变化之故，临床上本病的病程中可发生甲状腺功能亢进、或功能减退与功能正常表现，皆为暂时性。

临床表现：本病多见于女性，起病可急、可缓，病程长短不一，可持续数周至数月，也可至1～2年，常有复发。

因为一般多数患者的病程为2～5个月，故称为亚急性甲状腺炎。

本病发作前常有上呼吸道感染病史或腮腺炎病史，病情开始时多有咽喉痛、头痛、发热(38～39℃)，畏寒、战栗、周身乏力、多汗、可伴有甲状腺功能亢进症状，如心悸、气短、易激动、食欲亢进、颤抖及便次增多等症状。

甲状腺肿可为单侧或双侧肿大，可呈弥漫性或结节性肿大，多无红肿，而有压痛，疼痛性质为钝痛，也可较重，并可放射至下颌、耳后、颈后或双臂等部位，触痛较明显，因而患者拒按，少数患者也可发生食欲减退，声音嘶哑及颈部压迫感觉症状等。

早期心率多增速，后期心率正常。

复发型患者可在停药后1～2个月，症状与体征重现，但较以前减轻。

并发症：目前无相关资料。

实验室检查：血常规检查白细胞总数一般正常或稍高。

血沉增速。

纸上蛋白电泳显示患者球蛋白水平升高，尤其是α2球蛋白升高。

甲状腺功能检查常有131Ⅰ吸碘率C D D C D D C D D C DD下降。

血浆蛋白结合碘升高。

总T 3、T 4水平升高或正常，TSH水平降低，有的患者中后期T 3、T 4水平偏低或正常。

TGA阳性，部分TMA也可阳性。

当亚急性甲状腺炎的症状消失，其甲状腺功能与生化检查正常以后，血清TGA仍可呈阳性，本病可以亚临床形式存在较长时期(表1)。

其他辅助检查：1.甲状腺B超。

2.甲状腺摄131Ⅰ率。

3.甲状腺扫描常呈冷结节表现或放射性分布稀疏表现。

诊断：1.近期病毒感染后出现甲状腺疼痛、肿大，可伴有甲亢或上感症状。

2.甲状腺弥漫或不对称性轻至中度肿大，触痛。

3.实验室检查(1)早期血清TT 3、TT 4、FT 3、FT 4均可升高，TSH可降低，TG-Ab、TPO-Ab部分患者可呈阳性。

后期少数患者因甲状腺组织破坏，血清甲状腺激素水平可降低，TSH升高。

(2)甲状腺摄131Ⅰ率明显降低，与早期血清甲状腺激素水平增高呈现“背离”现象。

(3)血沉明显增快，白细胞计数一般正常或轻中度增高。

鉴别诊断：亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病、寂静型或无痛性甲状腺炎及急性化脓性甲状腺炎相鉴别。

在多发性C D D C D D C D D C DD结节性甲状腺肿的出血出到结节时，不难鉴别，因为此时可以触及甲状腺上有无触痛的结节；而出血至单个甲状腺结节时，则鉴别较困难。

上述两种类型的出血中，病变以外的甲状腺组织的功能仍然存在，其血沉少有明显升高。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎急性发病可伴有甲状腺疼痛及触痛，但腺体多是广泛受侵犯，血中抗甲状腺抗体大多升高。

病人伴有甲亢表现时，需要与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别，然而后者甲状腺摄取131Ⅰ率多是升高的。

伴有甲亢的无痛性甲状腺炎，及有低减的放射性摄碘率，病理示慢性甲状腺炎，而无巨细胞存在时，常称为高功能甲状腺炎(hyperthyroiditis)，与无痛性甲状腺炎的鉴别较困难，化验时血沉不增快，抗甲状腺抗体明显升高，提示为前者。

急性化脓性甲状腺炎时，可见到身体其他部位有脓毒病灶，甲状腺的邻近组织存在明显的感染反应，白细胞明显升高，并有发热反应。

急性化脓性甲状腺炎的放射性碘摄取功能仍然存在。

亚急性甲状腺炎很少需要与甲状腺广泛受侵犯的甲状腺癌相鉴别，因为二者的临床及实验室检查所见很不相同。

治疗：亚急性甲状腺炎有多种治疗措施，包括硫脲类药、促甲状腺激素及抑制剂量的甲状腺激素。

采用这些药物影响疾病过程的证据，尚不能令人认同。

对本病无特殊治疗。

治疗包括两方面：减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响。

一般来说，大多数病人仅对症处理即可。

对轻型病例，采用阿司匹林或其他止痛药，如用对乙酰胺基酚0.5g，3～4次/d，或用水杨酸盐0.65g，每4小时1次，可控制症状；如48h无效，在病情严重病例，如疼痛、发热明显者，可短期用其他非类固醇抗炎药或应用糖皮质类固醇激素，如泼尼松，通常为每次10mg，3次/d，最多可用至40mg/d，可迅速缓解临床表现，约有5%的患者需用皮质激素来减轻症状，持续用药1～2周，甚或4～8周，以后减少药量，共用6～8周。

如病人在用泼尼松24～48h无反应，亚急性甲状腺炎的诊断应再评定。

在治疗中随查血沉改变，可指导用药。

如病情需要，再次开始用泼尼松仍然有效。

然而，皮质激素并不会影响本病的自然过程，如果皮质激素用后撤减药量过多、过快，反而会使病情加重。

也有人提出，如果糖皮质激素连续使用，所用剂量以使病人不出现症状，直至其放射性碘摄取率恢复正常，可能避免病情复发。

病人伴有甲状腺功能亢进时，一般不采用抗甲状腺药治疗，通常采用非特异的药物如口服阻滞剂普萘洛尔，每天最多30mg，常可奏效。

C D D C D D C D D C DD因本病伴甲亢是暂时的，且甲状腺摄碘率低，不是放射碘治疗的指征。

这些药破坏甲状腺激素的合成，但亚急性甲状腺炎血中过多的甲状腺激素是来源于被破坏了的滤泡漏出的T 4和T 3，而不是由于合成和分泌增多所致，无需使用硫脲类抗甲状腺药。

本病的甲减期也常是暂时的，通常甲减症状不多，所以不需甲状腺激素替代治疗。

此时TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复是重要的。

除非病人甲减症状明显，甲状腺激素治疗应当禁忌。

伴甲减病情轻者无需处理。

但也有人主张有甲状腺功能低减时，可用甲状腺制剂，如L-型甲状腺素钠0.1～0.15mg/d，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。

病情较重者，可用甲状腺激素替代一段时间。

约有10%的患者可发生永久性甲状腺功能低减，需要长期甲状腺替代治疗。

有称中药对本病急性期有较好的治疗效果。

预后：本病的预后良好，可以自然缓解。

一些病人在病情缓解后，数月内还可能再次或多次复发，反复发作虽不常见，而在临床上可能遇到，但最终甲状腺功能回至正常。

然而，甲状腺局部不适可持续存在几个月。

通常，在病后数周或数月以后，大多数病人甲状腺功能指标均恢复正常，而滤泡贮碘功能的恢复却很慢，可以长至临床完全缓解以后的1年以上。

永久性甲状腺功能低减的发生率不到10%，在以前曾有甲状腺手术或同时有自身免疫性甲状腺炎的病人容易有这种结果。

极少数病例可发展为慢性淋巴性细胞性甲状腺炎或毒性弥漫性甲状腺肿。

预防：增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染和咽炎，对预防本病发生有重要意义。

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