[医药]病历书写的要求
病历书写规范
病历书写规范一、病历书写的基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。
3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。
5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。
月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。
急诊、抢救要写时间。
所有时间以24小时表示，如2006年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。
8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。
9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。
10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。
11、病历书写要求使用统一印制的纸张。
二、病历书写人员资格要求1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病例书写的规范和要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
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医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写的时限
中医病历书写通则一、病历书写的基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。
3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。
5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。
月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。
急诊、抢救要写时间。
所有时间以24小时表示，如2016年5月30日下午5时30分记录为“2016-05-30,17:30”。
8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。
9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。
10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。
11、病历书写要求使用统一印制的纸张。
二、病历书写人员资格要求1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
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重：急性发病、慢性病急性发作、急性
中毒和意外损伤
一般：除危、重以外的其他情况
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8
病历首页的书写
主要诊断，其他诊断
医院感染名称
损伤和中毒的外部原因
ICD-10：国际疾病分类第十版
—诊断的正确书写和编码与医疗质量、医保付费
药物过敏：须填写具体的药物名称
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15
病历首页的书写
输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目：指病人在本次住院期间
进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及 其他单价超过100圆的检查项目
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16
入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出 第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发
24小时内入院死亡记录）
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4
病历书写注意事项
病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录……
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5
病历书写注意事项
由实习生书写的各项记录，须经上级医师 审阅和作必要的修改和补充，并签名，注 明日期
若修改内容较多，应将该记录重抄
Ⅱ类 可能沾染的切口
手术中必须切开或离断与体表相联通并有 沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、
呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底 消毒皮肤的切口
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12
病历首页的书写
Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开等
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13
病历首页的书写
切口愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期
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22
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情 况。住院医师应详尽记录各级医师查房 时，对病情的分析意见、重要医嘱及更 改医嘱的理由，如用药及更改用药的理 由等
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23
主治医师查房记录书写要求（1）
首次查房记录时间要求 病 危 者——入院后当天 病 重 者——入院后次日 一般病人——入院后24小时以内
初步治疗措施
初步诊断
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18
住院病历中的几个“诊断”
病人入院，医师书写入院病历或住院病历时， 应用“初步诊断”字样
病人出院,诊断与入院时完全一致时,应在入 院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断
若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全 一致时，应书写修正诊断
若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期
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10
病历首页的书写
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
手术、操作编码：ICD-9-CM-3 手术、操作的正确书写和编码从一侧面
反映了医疗质量和医疗水平
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11
病历首页的书写
手术切口分类
Ⅰ类 无菌切口
充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌
的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部 手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等
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20
病程记录书写要求（2）
及时反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察
记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异 常的处理措施
记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、 诊治情况以及他们的意愿
有出院前一天上级医师同意出院的病程记录 和出院当天的病程记录
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21
对住院病人加强告知
入院须知（请假？） 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、死亡认定书 自动离院责任书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名
病历书写的要求
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1
病历书写的意义
真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据
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2
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
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3
病历书写注意事项
生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病
情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随
症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等
一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性
或阳性资料等
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17
入院记录书写要求（2）
既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目
HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab
诊断符合情况
抢救
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9
病历首页的书写
治愈的判定 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评
定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高 心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、 慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无 明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除
上级医师应用红笔审改实习生书写的病历
在病历中不得摹仿他人或代替他人签名
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6
病历首页的书写
住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师
“科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人
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7
病历首页的书写
实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1天
用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在 错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来 的字迹
用中文书写，使用规范用语。无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。内 容真实完整，重点突出
入院记录或住院病历应在病人入院24小时
内完成。病人入院不到24小时内出院（或
死亡），可书写24小时内入出院记录（或
愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、
积液、皮肤坏死、切口破裂等）， 但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
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14
病历首页的书写
阑尾切除术 胆囊切除术 清宫术 扁桃体摘除术 清创缝合术 肺叶切除术 剖宫产术
舌癌根治术 脑脓肿清除术 疝修补术 脑膜瘤切除术 闭合性骨折切开复位术 包皮环切术 腭裂修补术
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19Biblioteka 病程记录书写要求（1）首次病程记录应在患者入院8小时内由住院 医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分
日常病程记录可由住院医师或实习医师书 写。病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至 少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1 次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次